Ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar: uma avaliação da anatomia, lesões e aplicação de estudos de velocidade de condução no diagnóstico

RAMO CUTÂNEO DORSAL DO NERVO ULNAR

UMA AVALIAÇÃO SOBRE A ANATOMIA, LESÕES E APLICAÇÃO DOS ESTUDOS DE VELOCIDADE DE CONDUÇÃO NO DIAGNÓSTICO

SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **

RESUMO – Livros clássicos e publicações recentes sobre a anatomia do ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar são revisitados e correlacionados com métodos de mensuração de sua velocidade de condução, a fim de avaliar as indicações e limitações do procedimento. A etiologia e a patogênese das lesões isoladas desse ramo nervoso são discutidas.

PALAVRAS-CHAVE: nervo cutâneo dorsal ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia com algema, paralisia de pricer.

Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame de velocidade de condução para diagnóstico

RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importante indicação na indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos e recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida da sua velocidade de condução e discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.

PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.

Para interpretar corretamente os resultados dos estudos da velocidade de condução de um determinado nervo, é obrigatório conhecer sua anatomia, o território de inervação mais frequente, as variações anatômicas e sua frequência. Neste artigo, revisamos os itens acima relacionados ao ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar (DCU).

DCU fornece todas as modalidades sensoriais da porção medial da face dorsal da mão e as superfícies dorsais das falanges proximal e medial do quinto e quarto dedos1. O restante do dorso da mão é inervado pelo nervo radial superficial1. A variabilidade nesta distribuição foi documentada2-5. A DCU e as velocidades de condução do nervo radial superficial têm sido empregadas na investigação do padrão detalhado de inervação dos dedos, e um mapa sensorial foi proposto5. O acúmulo de dados sobre a anatomia do DCU e sobre a inervação do dorso da mão é útil para planejar uma estratégia de amostragem apropriada dos nervos de interesse. Isso deve ser programado antes e durante o teste, para que os resultados possam ajudar a decidir entre normalidade, variações anatômicas e doença.

Vários autores6-11 estudaram a eletrofisiologia DCU. Entre eles, Jabre6 e Kim et al.7 propuseram técnicas semelhantes para medir a velocidade de condução da UCD. Duas publicações estão disponíveis em nosso país12,13. Ambos estudaram valores de referência, mas as técnicas empregadas foram diferentes.

Aqui, revisamos a anatomia da DCU, discutindo seu território de inervação e marcos anatômicos, fornecendo, assim, base teórica para estudos de velocidade de condução. Causas e mecanismos de lesões DCU são revisados e a aplicação de sua velocidade de condução no diagnóstico é enfatizada.

ANATOMIA E ELETROFISIOLOGIA

O nervo cutâneo dorsal da mão14 ou DCU é um dos ramos terminais do nervo ulnar14,15. As fibras do nervo ulnar derivam da oitava raiz cervical e da primeira raiz torácica, na maioria dos casos, mas podem ser formadas apenas pela oitava cervical ou pela sétima e oitava raízes cervicais14. As fibras nervosas passam para o cordão medial do plexo braquial e são individualizadas como nervo ulnar na axila. No braço, o nervo ulnar está relacionado aos grandes vasos e dá ramos apenas no antebraço proximalm2,14,16.

A topografia intraneural de fibras para vários ramos do nervo ulnar foi estudada pela primeira vez por Sunderland14, que conseguiu rastrear fibras DCU de alguns centímetros acima da linha epicondilar umeral até dois centímetros abaixo do processo estilóide ulnar. Ele observou uma localização relativamente precisa das fibras de DCU no tronco ulnar, enfatizando seu longo curso intraneural independente apenas para a decolagem como um ramo terminal. Jabaley et al.16 tiveram a mesma experiência baseada em dissecções próprias. Eles concluíram que “o DCU e o nervo ulnar são dois nervos separados que viajam dentro de um conduto epineural comum, embora mantendo sua autonomia”.

A DCU deixa o nervo ulnar principal próximo à junção dos terços medial e distal do antebraço, de acordo com os livros clássicos1,15,17. Raramente, a DCU pode deixar o tronco ulnar logo abaixo do epicôndilo umeral medial (Poirier e Charpy, apud Sunderland14), tendo um curso subcutâneo18.Como o nervo ulnar principal, o DCU está posicionado entre o osso ulnar e o músculo flexor ulnar do carpo, coberto por sua porção muscular. Ao nível do tendão, o DCU está situado póstero-medialmente. A DCU deixa o nervo ulnar, perfurando a fáscia antebraquial, 4,8 a 10,0 cm acima do processo estilóide ulnar14,16,19 ou a uma distância média de 8,3 cm (DP = 2,4) da borda proximal do pisiforme bone20, tomando uma direção posterior. Essas medidas são referências importantes para a colocação de eletrodos estimulantes.

A DCU então percorre o processo estilóide ulnar medialmente e dorsalmente e, na quinta articulação metacarpal (2 cm21 ou 3 cm3 distalmente ao processo estilóide ulnar), emite dois17,19,22 ou três1, 15,23 ramos principais. Alexandre e Martinon3 dissecaram trinta mãos e encontraram os dois tipos de ramificação na proporção de 2: 1 respectivamente para dois e três ramos. Em mãos com dois ramos principais, lateral e medial, há uma divisão secundária no ramo lateral3. Esses dados são a justificativa para a localização dos eletrodos de registro. O eletrodo ativo pode ser posicionado ao longo do quinto osso metacarpo7 ou entre o quarto e quinto metacarpais6,9,13 e o eletrodo de referência é posicionado a 3 cm distalmente6,7,9,13.

O dorso da mão pode ser inervado inteiramente pelo nervo radial superficial18, como em um caso de agenesia DCU24. A DCU também foi encontrada ausente em um dos 24 membros superiores dissecados20. Alternativamente, os nervos cutâneos posteriores ou laterais do antebraço podem se estender mais distalmente do que o normal2, modificando o padrão padrão de inervação. A variabilidade na inervação dorsal da mão pode ser causada também por ramos comunicantes que podem ser ulnar-radiais ou ulnar-ulnares. Um DCU para ramo radial no dorso da mão é menos frequente (3/30) do que radial para DCU (23/30) 3. Anastomose entre o nervo radial superficial e DCU foi encontrada em 1/2620 e 3/20 mãos25. A ausência completa de anastomose também é possível, como mostrado por 4/30 peças anatômicas3. As variações anatômicas citadas acima podem ser responsáveis pela baixa amplitude ou ausência de resposta no teste de velocidade de condução, predispondo ao diagnóstico fisiológico equivocado10. Um exame de velocidade de condução pareada entre a DCU e o nervo radial superficial deve ajudar a evitar interpretações erradas8.

Kaplan19 descreveu um padrão peculiar de ramificação da DCU proximal à sua divisão no dorso da mão e se juntando distalmente ao ramo sensorial volar do nervo ulnar. Como o osso pisiforme e a inserção do tendão do flexor ulnar do carpo estão muito próximos dessa anastomose, uma lesão neural pode ocorrer em fraturas do pisiforme ou em procedimentos cirúrgicos na área. Poirier e Charpy notaram uma anastomose anatômica semelhante. Em 1/50 das mãos estudadas anatomicamente por Bonnel e Vila26 havia comunicação entre a DCU e o nervo digital palmar próprio ulnar do quinto dedo. Este ramo anômalo da DCU foi designado como anastomose de Kaplan e pode se juntar aos ramos superficiais27 ou profundos28 do nervo ulnar. Em 1/25 mãos a anastomose de Kaplan deixou a DCU medialmente e cerca de 2,5 centímetros proximal da ulnar processo estilóide, fornecendo inervação para a articulação radiocarpal, o músculo abdutor do dedo mínimo e a quinta articulação carpometacarpal28.

DCU NEUROPATIA

A lesão do nervo DCU é incomum em comparação com as lesões do nervo ulnar mais frequentes no cotovelo, próximo ao punho ventral ou na palma da mão2,29. O DCU é vulnerável a lacerações, traumas contusos ou lesões iatrogênicas devido à sua situação superficial. No entanto, a comparação entre a frequência de neuropatia isolada de DCU e do nervo radial superficial mostrou que a DCU é relativamente mais protegida29.

A neuropatia da DCU foi relatada pela primeira vez por Stopford30 (1922) em dois pacientes como resultado da compressão por relógios de pulso apertados. De Wulf e Razemon31 chamaram a atenção para possível lesão da DCU após ressecção da extremidade distal da ulna; eles encontraram 16 neuropatias DCU entre 95 casos obtidos em duas séries na literatura francesa.

Spinner2 mostrou que neuromas dolorosos de DCU podem ocorrer após laceração da face dorsal da mão. Ele também observou que o nervo pode ser cronicamente danificado em pessoas canhotas, pois elas escrevem com o punho em flexão e o dorso ulnar da mão contra uma superfície dura.

McCarthy e Nalebuff32 encontraram em um procedimento cirúrgico um ramo anômalo de DCU, exemplo de anastomose de Kaplan. Passava medialmente pelo osso pisiforme e era comprimido pelo tendão flexor ulnar do carpo. Havia dor crônica e restrição funcional da mão. A descompressão desse ramo teve excelente resultado clínico.

Lucas33 descreveu três casos de lesão do nervo DCU relacionada a sinovite proliferativa cística no lado ulnar do punho ou na articulação distal rádio-ulnar.A inflamação e o alongamento da DCU foram os mecanismos patogenéticos suspeitos e a melhora clínica ocorreu após a excisão das massas agressoras.

Wertsch34 descreveu uma neuropatia ocupacional, “paralisia do pricer”, devido a uma combinação de posição flexora do punho e pronação repetitiva rápida do antebraço realizada em frente a uma máquina de leitura de códigos. Nessa circunstância, o DCU foi ferido contra o osso ulnar distal.

Henderson et al.35 relataram a primeira neuropatia DCU isolada causada por algemas. Lesões causadas da mesma forma são mais frequentes no nervo radial superficial, podendo também afetar os nervos mediano ou ulnar36. A distribuição das lesões pode diferir nos lados direito e esquerdo de um mesmo paciente36,37. Lesão isolada de DCU na mão direita de um paciente foi associada a uma lesão do nervo radial superficial em sua mão esquerda38. Em outro caso, as lesões do nervo radial superficial e do DCU ocorreram na mesma mão8. A lesão DCU foi pensada para ser devido à pressão contra o osso ulnar ou a porção tendinosa do músculo flexor ulnar do carpo38.

Chiu39 escreveu sobre outra neuropatia DCU interessante em um jovem praticante de caratê. Neste caso, o nervo digital ulnar dorsal do quinto dedo foi danificado, provavelmente pelos golpes da face medial da mão contra as superfícies duras características deste esporte.

ÚTILIDADE DOS ESTUDOS DE VELOCIDADE DE CONDUÇÃO DCU

A eletroneuromiografia ulnar de rotina na maioria dos laboratórios ainda não inclui estudos da velocidade de condução nervosa DCU. No entanto, esse tipo de estudo pode ser particularmente útil em pacientes nos quais há suspeita clínica de lesão exclusiva de DCU. Como o DCU está relativamente distante de outros ramos ulnares, ele pode ser danificado separadamente do nervo ulnar, desde sua descida até seus ramos terminais. Nesses casos, a eletroneuromiografia ulnar convencional deve ser normal.

Nos pacientes de Henderson et al.35 e de Sheean e Morris38, o exame da velocidade de condução revelou inexcitabilidade de DCU, ou seja, nenhum potencial de ação sensitiva (PAS) pôde ser registrado na mão afetada. Em contraste, SAP dentro dos valores normais foi registrado no lado saudável. O caso 2 de Hoffmann et al.8 apresentou baixa amplitude de DCU SAP e nenhuma resposta do nervo radial superficial. A interpretação de que ambos os nervos foram afetados foi possível porque o estudo foi pareado.

No paciente com paralisia de pricer34, uma latência prolongada e redução de 40% na amplitude do DCU SAP foi observada na mão sintomática quando comparada com o lado assintomático. Essas anormalidades desapareceram em um novo exame, após neurólise da DCU.

Em casos de lesão do nervo ulnar ou encarceramento no braço distal, no cotovelo ou no antebraço, as fibras DCU podem ser lesadas total ou parcialmente2. Assim, o exame da velocidade de condução da DCU pode fornecer boas informações complementares na análise eletroneuromiográfica das paralisias do nervo ulnar. A redução na amplitude ou ausência de DCU SAP pode dar indicações sobre a gravidade e topografia intraneural da perda axonal ulnar, desde que a inervação anômala da mão tenha sido considerada e considerada improvável pela estimulação dos nervos radial superficial7,9 e musculocutâneo7. Por outro lado, os parâmetros SAP e a velocidade de condução dentro dos valores de referência normais são altamente sugestivos de integridade das fibras DCU13. Por outro lado, uma PAS normal associada a quaisquer características neurofisiológicas de desnervação no território ulnar deve ser diagnosticada como paralisia ulnar parcial11.

Além disso, os pacientes podem expressar sintomas e sinais no território DCU, associados a neuropatia periférica mais disseminada, como ocorre na mononeuropatia múltipla ou polineuropatias. Nesses pacientes, a velocidade de condução do DCU juntamente com outras amostras de velocidade de condução do nervo podem ajudar no diagnóstico. A biópsia DCU foi proposta e também pode ser útil em casos de hanseníase40,41.

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