Qual é a melhor terapia de prevenção da enxaqueca?
STOWE, VERMONT — Muitas opções de tratamento estão disponíveis para a prevenção da enxaqueca. O desenvolvimento de estratégias de tratamento personalizadas para os pacientes é essencial. No 26º Simpósio Anual de Cefaléia Stowe da Cooperativa de Cefaléia da Nova Inglaterra, Peter McAllister, MD, discutiu as terapias de prevenção da enxaqueca mais eficazes. Ele também orientou sobre quem precisa de terapia preventiva e como escolher o tratamento preventivo certo para cada paciente.
Quem precisa de terapia de prevenção da enxaqueca?
A terapia de prevenção da enxaqueca é subutilizada. Trinta e oito por cento dos pacientes poderiam se beneficiar da terapia de prevenção da enxaqueca, mas apenas 3% a 13% a estão realmente recebendo, de acordo com as diretrizes de 2012 da AAN e da American Headache Society. A frequência das dores de cabeça e da incapacidade funcional são os principais critérios para decidir quais pacientes precisam de tratamento preventivo. De acordo com as Diretrizes do Consórcio de Cefaleia dos EUA de 2012, deve-se oferecer medicação preventiva para enxaqueca a quem sofre de enxaqueca com seis ou mais dias de dor de cabeça por mês, quatro ou mais dias de dor de cabeça com deficiência funcional ou três ou mais dias de dor de cabeça por mês, resultando em deficiência e necessidade de repouso no leito. O Canadian Prophylactic Guidelines Development Group 2012 recomendou que a terapia profilática seja considerada para pacientes cujas crises de enxaqueca têm um impacto significativo em suas vidas, apesar do uso apropriado de medicamentos agudos, manejo de gatilhos e estratégias de modificação de estilo de vida.
A deficiência pode ser o mais importante dos dois critérios. “Se desativados, realmente temos que pressionar e ser agressivos com medicamentos preventivos”, disse o Dr. McAllister, Diretor Médico do Instituto de Neurologia e Cefaléia de New England em Stamford, Connecticut. Um princípio orientador a considerar ao decidir quem deve receber terapia preventiva é que um diagnóstico preciso segue as diretrizes da International Headache Society, terceira edição (ICHD-3). O Dr. McAllister também aconselhou os médicos a garantir que os pacientes mantivessem diários de dor de cabeça e a definir metas realistas de tratamento. Ele também enfatizou a importância de compreender os pacientes condições médicas e psiquiátricas. Em geral, o tratamento medicamentoso deve começar com uma dose baixa e, lentamente, ser titulado até uma dose terapêutica. Além disso, o tratamento preventivo deve ser incluído como parte de um plano geral que inclui mudanças no estilo de vida, redução do gatilho e uma estratégia para retirada da medicação.
Opções farmacológicas
O FDA aprovou vários medicamentos para a prevenção da enxaqueca, incl determinação de divalproato de sódio, topiramato, propranolol, timolol e metisergida. De todas as classes de terapia preventiva da enxaqueca, os medicamentos anticonvulsivantes são os que têm maior suporte nos dados. O topiramato é “a melhor escolha” para a prevenção da enxaqueca porque as evidências da Classe I apóiam sua eficácia e é bastante bem tolerado, disse o Dr. McAllister. O topiramato também foi aprovado para crianças com base em um estudo duplo-cego de participantes entre 12 e 17 anos. Divalproex, outro medicamento anticonvulsivante, tem alta eficácia, mas os efeitos colaterais como ganho de peso, queda de cabelo, tremor, teratogenicidade, aumento dos testes de função hepática e aumento do risco de pancreatite tornam o medicamento pouco atraente para muitos.
Anti-hipertensivo medicamentos também podem ser usados para a prevenção da enxaqueca. Muitas pesquisas apóiam a eficácia dos betabloqueadores na prevenção da enxaqueca, e os médicos podem ajudar os pacientes a controlar os efeitos colaterais associados. Metoprolol, um betabloqueador, pode ser mais tolerável para pessoas com asma ou problemas de glicose porque é seletivo para β1. Embora os médicos tenham usado verapamil, um bloqueador dos canais de cálcio, para a prevenção da enxaqueca, as diretrizes mais recentes fornecem uma recomendação de nível U n para seu uso devido a evidências conflitantes ou insuficientes. Lisinopril, um inibidor da enzima de conversão da angiotensina, e candesartan, um agente bloqueador do receptor da angiotensina, têm bons perfis de efeitos colaterais. Esses medicamentos são recomendados para pacientes com hipertensão leve. As diretrizes americanas fornecem uma recomendação de nível C de clonidina, mas as diretrizes canadenses não recomendam o uso da droga devido à evidência insuficiente e à preocupação com os efeitos colaterais.
Opções não farmacológicas
Neurologistas que procuram evitar os tratamentos farmacológicos podem escolher opções como produtos biológicos ou neuroestimuladores. As injeções de onabotulinumtoxinA são aprovadas para pacientes com enxaqueca crônica. Administrado corretamente, o tratamento não tem efeitos colaterais sistêmicos e tem poucos efeitos colaterais locais.
Em 2014, o FDA permitiu que o dispositivo Cefaly, que estimula o nervo trigêmeo, fosse comercializado para a prevenção da enxaqueca. Em 2013, 67 pacientes com enxaqueca foram randomizados para estimulação supraorbital com Cefaly ou estimulação simulada. O número de dias de dor de cabeça por mês diminuiu de sete para cinco entre os participantes randomizados para Cefaly.Os pacientes que receberam estimulação simulada não tiveram alteração neste ponto final.
Alguns pacientes podem estar interessados em opções de tratamento complementar ou alternativo, como biofeedback. O biofeedback permite que os pacientes monitorem e alterem certos parâmetros fisiológicos (por exemplo, contração muscular e temperatura da pele) e é usado para tratar a insônia e a ansiedade. Esta terapia pode ser combinada com um medicamento preventivo da enxaqueca para obter melhores resultados. Estudos controlados indicam que o biofeedback pode resultar em uma redução de 45% a 60% da dor de cabeça. Quando combinado com medicamentos, o biofeedback reduz a dor de cabeça em mais de 70%. Crianças e adolescentes também podem se beneficiar com este tratamento.