Procure diferenças sutis ao avaliar a diarreia aguda

Ao contrário de muitas das doenças que um médico trata, a maioria dos médicos já teve experiência pessoal com diarreia. Na verdade, o americano médio tem um episódio de diarreia aguda a cada um ou dois anos, de acordo com Lawrence Schiller, FACP, gastroenterologista da Digestive Health Associates of Texas, em Dallas.

Embora a maioria dos episódios de diarreia seja breve e a maioria das pessoas não procure atendimento médico, alguns acabam se tornando mais graves e exigindo cuidados médicos. Como tal, os internistas precisam saber como reconhecer o diferenças sutis na apresentação para avaliar e controlar adequadamente a condição, Dr. Schiller disse a uma audiência lotada na Medicina Interna de 2009.

Avaliação inicial

Ao avaliar um paciente com diarreia, a primeira etapa é determinar se é aguda ou crônica. A diarreia aguda dura menos de quatro semanas e geralmente é infecciosa, enquanto a diarreia crônica dura mais. A causa mais provável de diarreia com duração inferior a uma semana é um vírus ou bactéria; diarreia com duração de uma a quatro semanas é provavelmente causado por protozoários, disse o Dr. Schiller.

“Às vezes, a diarreia aguda pode ser o início de um distúrbio crônico , mas isso é provavelmente menos de 5% do tempo ”, disse o Dr. Schiller. “Então, se alguém vem até você e diz Estou com diarreia há mais de uma semana, é provável que seja um processo agudo e autolimitado.”

As quatro categorias principais para o diagnóstico diferencial da diarreia são diarreias infecciosas e tóxicas; alergia e / ou intolerância alimentar; reações medicamentosas; e uma apresentação inicial de diarreia crônica, disse o Dr. Schiller.

“Nós, como internistas, temos uma responsabilidade especial na área de reações a medicamentos, porque parecemos tratar todos com medicamentos”, disse o Dr. Schiller. “Se você olhar através do, cerca de 40% dos medicamentos listados tem diarreia como um efeito colateral comum. ” (Veja a barra lateral para categorias de medicamentos que podem causar diarreia.)

A chave para avaliar as pessoas com diarreia aguda é obter uma história completa. Isso inclui determinar a acuidade e a gravidade da condição, para ver se “algum meio extraordinário de reidratação é necessário para manter o paciente em movimento”, disse o Dr. Schiller. As características das fezes também são importantes, como se há sangue ou gordura no fezes.

A maioria das pessoas com diarreia tende a ter um surto após as refeições, por isso é importante perguntar se isso acontece. Do contrário, e se a pessoa tende a acordar à noite com diarreia, é mais provável que a condição seja um processo de secreção não relacionado à alimentação, disse Schiller. Os internistas também devem perguntar sobre o uso de qualquer medicamento, dor ou cólicas e urgência / incontinência.

“Muitas pessoas têm problemas (de incontinência), mas não dão as informações voluntariamente, então você deve perguntar sobre isso”, disse o Dr. Schiller.

Finalmente, um clínico precisa fazer várias perguntas relacionadas à epidemiologia durante sua avaliação, disse o Dr. Schiller. Isso inclui perguntar sobre o que a pessoa comia antes do início da diarreia; exposição a ambientes institucionais como lares de idosos, onde a diarreia é generalizada; viagem recente; atividade sexual; uso de drogas ilícitas; e ocupação.

“Certa vez, apareceu um homem com diarreia que era mecânico e encanador de hospital e, no dia anterior, ele foi atingido no rosto por esgoto hospitalar, que é provavelmente o material mais infeccioso que você pode encontrar na face da terra ”, disse o Dr. Schiller.“ É por isso que você deve perguntar sobre a ocupação: para ajudá-lo a identificar a causa ”.

Exames e testes de laboratório

A avaliação deve continuar com um exame físico, disse ele. Esteja atento a alterações ortostáticas no pulso ou na pressão arterial, febre e sinais de toxicidade e achados incomuns no exame abdominal, incluindo ruídos intestinais hiperativos, distensão e sensibilidade, disse o Dr. Schiller.

Os testes de laboratório para diarreia aguda devem ser limitados e considerados apenas em pacientes com diarreia persistente com duração de mais de uma semana, sinais de toxicidade ou diarreia desidratante que requer reposição de fluidos. Nesses casos, um hemograma completo é uma boa ideia. Nesse caso, um médico deve procurar hemoconcentração para evidências de desidratação e leucocitose / leucopenia. Eletrólitos séricos / BUN / creatinina também são úteis medir os níveis de desidratação e depleção de eletrólitos, disse o Dr. Schiller.

Com as amostras de fezes, os internistas devem pensar antes de pular, disse o Dr. Schiller, já que custam cerca de US $ 250 por cultura.

“Não é um teste barato, então você deve ser certifique-se de que as informações serão úteis para você antes de fazer o pedido. Foi sugerido que você faça culturas apenas se houver leucócitos fecais nas fezes ”, disse o Dr. Schiller.

A menos que indicado por um achado incomum no exame físico, sigmoidoscopia, colonoscopia e raios-X abdominais devem ser reservados para pacientes agudos com toxicidade substancial, sangue nas fezes e problemas persistentes, disse ele. É importante fazer uma biópsia do cólon durante a colonoscopia, acrescentou ele, para procurar colite autolimitada, colite crônica ou síndrome da colite microscópica, que pode fornecer informações prognósticas.

Tratamento

A maioria das pessoas com diarréia aguda só precisa ter líquidos e eletrólitos substituídos, disse o Dr. Schiller, e a reidratação oral geralmente é adequada. “Este fluido não é Gatorade ou Powerade ou coisas que são feitas para pessoas que suam muito por causa do exercício. Você precisa de algo com um pouco mais de sal e soluções semelhantes à solução de reidratação da Organização Mundial da Saúde agora estão disponíveis comercialmente nos EUA ”, disse o Dr. Schiller, incluindo Rehydralyte e Ricalyte.

A menos que o paciente está respondendo a uma alergia alimentar, não há restrições alimentares específicas para diarreia aguda, disse Schiller. Os pacientes podem ter intolerância temporária à lactose, mas o máximo que isso fará é prolongar a diarreia. Na maioria dos casos, os antibióticos também não são indicados, embora existem exc epções, como no caso da diarreia do viajante.

“Você pode reduzir a duração da diarreia do viajante em cerca de um dia se der antibióticos ao paciente. Para algumas pessoas, aquele dia pode fazer uma diferença real ”, disse o Dr. Schiller.

Também devem ser administrados antibióticos se houver um surto definido de enterite bacteriana em uma área à qual o paciente foi exposto. Embora haja uma tendência de dar antibióticos a pessoas com toxicidade extrema, não há provas claras de que isso seja útil, e os médicos devem ser cautelosos, disse o Dr. Schiller. Pacientes cuja diarreia é uma resposta a alimentos ou medicamentos específicos devem trabalhar com seu médico sobre alternativas, ele acrescentou.

Agentes antidiarreicos inespecíficos, como loperamida, bismuto, caulim e psyllium, não fazem muito, porque o corpo do paciente provavelmente está eliminando uma infecção no momento em que ele procura atendimento médico. Mas o uso cuidadoso desses não é ruim, contanto que o paciente não seja tóxico ou sensível / distendido no abdômen.

“Eu não faria “Não espero que muito aconteça com eles, mas algumas pessoas gostam de tomar remédios”, disse Schiller. “Não acho que esses medicamentos sejam piores do que o placebo”