Pressão arterial baixa durante a gravidez e resultados perinatais insatisfatórios: um paradoxo obstétrico

Resumo

A pressão arterial baixa durante a gravidez tem sido associada a resultados perinatais ruins. No entanto, se essa associação é causal ou devida a confusão, nunca foi cuidadosamente avaliado. Os autores usaram dados do Collaborative Perinatal Project, um grande estudo de coorte prospectivo em 12 hospitais nos Estados Unidos de 1959 a 1966. Um total de 28.095 indivíduos foram incluídos. À primeira vista, parecia que quanto mais baixa a pressão arterial basal durante a gravidez, maior a incidência de parto muito prematuro (< 34 semanas) e grave pequeno para a idade gestacional (< 5º percentil) em um padrão consistente de dose-resposta. No entanto, as mulheres com pressão arterial baixa eram geralmente mais jovens, mais baixas, mais leves, mais magras, mais pobres e, mais frequentemente, uma minoria, e ganharam menos peso. Depois que os autores controlaram esses fatores, a pressão arterial baixa não foi associada ao nascimento prematuro (riscos relativos ajustados variando de 0,86 a 0,93, p > 0,05) ou pequena para a idade gestacional (riscos relativos variando de 0,45 a 2,0). Portanto, a associação entre pressão arterial baixa durante a gravidez e resultados perinatais insatisfatórios é em grande parte devido à confusão por outros fatores de risco. A pressão arterial baixa por si só não aumenta o risco de resultados perinatais insatisfatórios em nível populacional. No entanto, esta conclusão pode não se aplicar a pacientes individuais que também têm uma expansão do volume plasmático comprometida ou homeostase patológica.

Embora a hipertensão na gravidez tenha sido amplamente estudada, pouca atenção foi dada para a outra extremidade do espectro, ou seja, pressão arterial baixa durante a gravidez. Friedman e Neff (1) demonstraram que aproximadamente 10 por cento das mulheres grávidas tinham pressão arterial diastólica (PAD) máxima de 60 mmHg ou menos. Mais importante ainda, baixa pressão arterial sistólica e baixa PAD foram associadas a um maior risco de baixo peso ao nascer, morte fetal e escores de quociente de inteligência defeituosos aos 4 anos de idade em um padrão consistente de dose-resposta. No entanto, nenhuma análise adicional foi realizada. Esses achados foram citados repetidamente na literatura e eram consistentes com dados mais recentes (2). Como a pressão arterial diminui no início da gravidez e aumenta mais tarde, a pressão arterial máxima pode ser influenciada pelo nível da pressão arterial basal, pelo grau de aumento no final da gestação e pela idade gestacional no parto, além de outros fatores. Além disso, do ponto de vista da prevenção, a linha de base e o aumento da pressão arterial parecem ser mais úteis do que a pressão arterial máxima. O objetivo deste estudo é examinar esta questão em profundidade e responder às seguintes questões específicas: 1) A PAD de base baixa no início da gravidez está associada a resultados perinatais insatisfatórios? 2) A pressão arterial baixa causa resultados perinatais ruins ou apenas reflete outros fatores de risco? 3) Como um aumento na PAD no final da gravidez pode modificar o efeito da PAD da linha de base no crescimento fetal?

MATERIAIS E MÉTODOS

Usamos dados do Projeto Perinatal Colaborativo. Os detalhes do estudo foram descritos em outro lugar (3). Resumidamente, mulheres que fizeram pré-natal em 12 hospitais de 1959 a 1966 foram convidadas a participar deste estudo observacional prospectivo. Na entrada, informações demográficas, socioeconômicas e comportamentais detalhadas foram coletadas por meio de entrevista pessoal. Uma história médica foi obtida e também foi feito um exame físico. As mulheres foram entrevistadas e os achados físicos foram registrados em todas as visitas pré-natais seguintes. Resultados detalhados no trabalho de parto / parto e pós-parto também foram coletados.

A pressão arterial foi registrada na entrada, durante cada visita pré-natal, durante o trabalho de parto e parto, e pós-parto. Tanto a fase 4 de Korotkoff (abafamento) quanto a fase 5 (desaparecimento) foram usadas para PAD (1). Um estudo de validação em que as informações sobre a pressão arterial foram comparadas com as do prontuário original mostrou notável acurácia (1). Nesse estudo, os autores selecionaram 772 registros com suspeita de erro devido a grandes desvios da sequência de pressão arterial registrada naquela paciente durante o curso da gravidez. O erro percentual para essas leituras de pressão arterial foi de 1,8%. Além disso, uma vez que a avaliação da pressão arterial não mudou substancialmente nos últimos 40 anos, os dados atuais são adequados e confiáveis para o propósito de nosso estudo.

Um total de 58.760 gestações foi incluído no Projeto. Restringimos nossas análises a gestações únicas com uma primeira visita pré-natal antes de 25 semanas, pelo menos três consultas pré-natais e nascimento entre 25 e 45 semanas, inclusive.Uma vez que está bem estabelecido que a hipertensão durante a gravidez causa resultados perinatais ruins, limitamos nossa análise a mulheres com PAD inicial inferior a 80 mmHg. Um total de 28.095 indivíduos eram elegíveis. A PAD inicial é definida como a média de todas as medidas da PAD de 15 a 24 semanas de gestação (83 por cento dos indivíduos tiveram pelo menos duas medidas). O aumento na PAD foi calculado subtraindo a PAD da linha de base da PAD mais alta, definida como a última PAD anteparto dentro de 3 semanas do parto (85 por cento foram menos de 2 semanas). Como a pressão arterial aumenta progressivamente na segunda metade da gravidez e a pressão arterial intraparto é afetada por outros fatores, consideramos que a PAD do último pré-parto era mais provável de refletir a PAD verdadeira e, portanto, preferível ao registro mais alto real. A pressão arterial pós-parto foi definida como pressão arterial pelo menos 5 semanas após o parto. A pressão arterial média (PAM) foi calculada como: PAD + (pressão arterial sistólica – PAD) / 3. Os principais desfechos incluem nascimentos prematuros com menos de 34 semanas (com base no último período menstrual) e graves pequenos para a idade gestacional (PIG) abaixo do 5º percentil (4). Para reduzir o potencial erro de classificação devido à idade gestacional errônea, bebês com peso de nascimento de 3.100 g ou mais foram considerados com idade gestacional de 34 semanas ou mais (4).

A análise univariada foi conduzida primeiro. Análise de covariância e teste χ2 foram usados para variáveis contínuas e categóricas, respectivamente. Usamos regressão logística múltipla para nascimento prematuro e PIG para ajustar possíveis fatores de confusão. A transformação apropriada das variáveis foi feita antes de serem incorporadas aos modelos estatísticos.

RESULTADOS

A Figura 1 ilustra que em um valor de PAD de linha de base inferior a 80 mmHg, quanto menor a linha de base PAD, quanto maior a incidência de parto muito prematuro entre mulheres com um aumento da PAD de menos de 15 mmHg (teste χ2, p < 0,001). Da mesma forma, a incidência de PIG grave aumentou com a diminuição da PAD inicial. No entanto, essa tendência foi revertida entre aqueles com aumento excessivo da PAD. O padrão marcante e consistente nos levou a perguntar quem eram esses indivíduos com PAD de base baixa. A Tabela 1 indica que essas mulheres eram geralmente mais jovens, mais baixas, mais leves, mais magras, mais pobres e, com maior frequência, eram uma minoria e que ganharam menos peso. Esses são fatores de risco bem conhecidos para resultados perinatais insatisfatórios. Depois de controlarmos a raça, o nível socioeconômico, o índice de massa corporal na pré-gravidez e o tabagismo durante a gravidez, a pressão arterial baixa não estava mais associada ao nascimento muito prematuro. Os riscos relativos ajustados foram 1,0 (referência), 0,93 (intervalo de confiança de 95 por cento: 0,83, 1,05), 0,86 (intervalo de confiança de 95 por cento: 0,71, 1,03) e 0,88 (intervalo de confiança de 95 por cento: 0,55, 1,42) para DBPs de linha de base de 70–79, 60–69, 50–59 e menos de 50 mmHg, respectivamente. Da mesma forma, a pressão arterial baixa não se associou a PIG grave (figura 2). Repetimos a regressão logística para PIG grave sem ganho de peso líquido. Os resultados foram semelhantes. A Figura 2 sugere ainda que o aumento da PAD no final da gravidez não parece influenciar o risco de PIG na maioria das mulheres. No entanto, mulheres com linha de base relativamente alta e aumento excessivo na PAD tiveram o dobro do risco de ter um bebê com PIG grave.

DISCUSSÃO

Nosso estudo indica que a associação entre pressão arterial baixa durante a gravidez e desfechos perinatais insatisfatórios se deve a confusão com outros fatores de risco.Depois que vários fatores são ajustados, a baixa PAD no início da gravidez não está mais associada a resultados perinatais ruins. A literatura sobre esta associação não é apenas escassa, mas também inconsistente. Steer (2) descobriu em seu banco de dados de mais de 22.000 nascimentos a termo que a incidência de ter um bebê pequeno para a idade gestacional (< 10º percentil) foi 3,7, 2,6, 3,2, e 6,9 por cento para uma PAD máxima materna de 60 ou menos, 61-70, 71-89 e 90 ou mais mmHg, respectivamente. Ng e Walters (5) compararam 134 pacientes com pressão arterial de 110/70 mmHg ou menos em todas as consultas pré-natais com 134 pacientes com pressão arterial superior a 110/70 mmHg em pelo menos três consultas pré-natais. A incidência de parto prematuro, baixo peso ao nascer, coloração significativa de mecônio do líquido amniótico e complicações maternas pós-parto foi cerca de duas vezes maior no primeiro grupo do que no último. No entanto, o grupo hipotenso era significativamente mais jovem (26 vs. 28 anos) e pesava muito menos na primeira consulta pré-natal (56,5 vs. 64,7 kg). Nenhum fator de confusão foi controlado em sua análise.

A medição precisa da pressão arterial é difícil de conseguir. No estudo mais bem conduzido até agora, Churchill et al. (6) usaram monitores ambulatoriais de pressão arterial em 209 mulheres nulíparas de baixo risco. Registros de 24 horas da pressão arterial foram obtidos por volta de 18, 28 e 36 semanas “de gestação. Após ajuste para idade materna, altura, peso, tabagismo, consumo de álcool, origem étnica, idade gestacional e síndromes de hipertensão na gravidez, A média materna da PAD de 24 horas com 28 semanas de gestação foi inversamente associada ao peso ao nascer. Uma diminuição de 1 mmHg na PAD foi associada a um aumento de 13,5 g no peso ao nascer (intervalo de confiança de 95 por cento: 0,6, 26,4). Esta associação persistiu com 36 semanas de “gestação.

Apesar dos achados inconsistentes sobre se a pressão arterial baixa no meio da gravidez é realmente benéfica para o crescimento fetal, análises cuidadosas sugerem que a pressão arterial baixa pelo menos não impõe um risco adicional para crescimento fetal. Paradoxalmente, tal observação epidemiológica parece contraditória com evidências limitadas de estudos clínicos. Por exemplo, Grünberger et al. (7) acompanharam 70 mulheres grávidas com pressão arterial de 110/65 mmHg ou menos, 36 por cento das quais tinham uma história de aborto espontâneo. A perfusão placentária com 28 semanas de gestação em diante foi medida por radioisótopos. Mais de 80 por cento das pacientes foram consideradas como tendo subperfusão uteroplacentária. Trinta pacientes relataram apenas um leve desconforto (ou seja, fadiga e tontura ocasional), enquanto as outras 40 mulheres tiveram tonturas graves, náuseas, dor de cabeça e propensão a desmaiar. Estes últimos receberam mineralocorticóides por via intramuscular. A pressão arterial conseguiu aumentar para acima de 110/65 mmHg em 27 pacientes. No geral, a taxa de perfusão placentária melhorou significativamente após o tratamento. Em comparação com as mulheres não tratadas, as que foram tratadas tiveram uma menor incidência de parto prematuro (5 vs. 20 por cento, p = 0,06), distrofia neonatal moderada a grave (5 vs. 60 por cento, p < 0,001), e peso médio ao nascer substancialmente mais alto (3.308 g vs. 2.800 g; nenhum teste foi realizado). Esses achados foram confirmados em estudo prospectivo dos mesmos autores (8), que envolveu 60 mulheres com hipotensão na gravidez. Metade das mulheres foi tratada e comparada com a outra metade não tratada. O fluxo sanguíneo da placenta foi significativamente maior no grupo tratado, assim como o peso ao nascer (600 g). No entanto, os autores não mencionaram em nenhum dos estudos se essas pacientes apresentavam distúrbios homeostáticos, renais ou endocrinológicos preexistentes ou se a pressão arterial baixa se desenvolveu durante a gravidez. Essa distinção pode determinar o (s) possível (s) mecanismo (s) de como a pressão arterial pode afetar o crescimento fetal.

Um estudo mais recente examinou as alterações na PAM induzidas por uma transição da posição deitada para a posição ereta em 53 e 41 mulheres solteiras normais no início (12-18 semanas) e no final da gravidez (34-40 semanas), respectivamente (9). Uma relação linear foi observada entre a mudança na PAM e o peso ao nascer no final da gravidez; ou seja, quanto maior a queda na PAM, menor é o peso ao nascer (r = 0,57, p < 0,001). No entanto, essa relação não foi encontrada no início da gravidez. Além disso, não houve relação entre a pressão arterial em repouso e o peso ao nascer entre todas as mulheres. Esses achados indicam que é a hipotensão ortostática, e não a baixa pressão sanguínea per se, que está associada ao baixo crescimento fetal.

Em uma gravidez normal, a resistência vascular sistêmica cai substancialmente (10). Apesar de um aumento acentuado no débito cardíaco, a PAM geral diminui significativamente no início da gestação. A PAM basal mais baixa pode ser causada por maior perda de tônus e reatividade vascular, por preenchimento vascular devido à expansão insuficiente do volume plasmático ou por ambos.A Tabela 1 mostra que, apesar das grandes diferenças na PAM basal, a diferença na PAM pós-parto, que reflete a PAM não grávida, foi muito menor entre essas mulheres. (Algumas das diferenças pós-parto podem ser explicadas pela diferença no peso e massa corporal.) Entre as mulheres que tinham uma PAD inicial de menos de 50 mmHg, a PAM caiu aproximadamente 20 mmHg em comparação com uma queda de 6 mmHg em mulheres cuja PAD inicial foi 70–79 mmHg. Além disso, aquelas que tinham uma PAM basal mais baixa tenderam a ter um aumento substancialmente maior na PAM no final da gravidez (14, 10, 6 e 2 mmHg para mulheres com uma PAD basal menor que 50, 50-59, 60-69, e 70-79 mmHg, respectivamente). Esses achados sugerem que a pressão arterial de linha de base mais baixa no meio da gravidez é mais provável devido ao maior relaxamento vascular do que por causa do enchimento insuficiente. Por outro lado, a falha na redução do tônus vascular no início da gravidez, juntamente com maior aumento da pressão arterial no final da gravidez, mais provavelmente devido ao vasoespasmo do que à maior expansão de volume, restringe o crescimento fetal. Com conhecimento limitado sobre a pressão arterial baixa na gravidez, é difícil conciliar a discrepância entre as observações clínicas e epidemiológicas. Podemos apenas especular que, uma vez que uma proporção substancial de mulheres grávidas tem uma PAD basal relativamente baixa (19 por cento tinham uma PAD basal de 60 mmHg ou menos em nossa população de estudo), poderíamos supor que a maioria dos casos são provavelmente fisiológicos, o que pode não afetar crescimento fetal. Por outro lado, nosso estudo mostrou que vários fatores de risco parecem se agregar em mulheres que já apresentavam alto risco de baixo crescimento fetal. Se uma intervenção clínica melhorar os resultados perinatais neste grupo, isso pode se tornar outra opção para reduzir o nascimento prematuro e PIG. Dada a escassez e inconsistência da literatura, mais investigações são necessárias.

Para resumir, a pressão arterial baixa durante a gravidez é um fenômeno comum. No entanto, pouca atenção tem sido dada ao grupo de mulheres com essa condição. Embora vários estudos relatem uma associação significativa entre a pressão arterial baixa durante a gravidez e resultados perinatais insatisfatórios, nossa análise indica que essa associação foi em grande parte devido a confusão. A pressão arterial baixa por si só não aumenta o risco de resultados perinatais ruins em nível populacional. No entanto, esta conclusão pode não se aplicar a pacientes individuais que também têm uma expansão do volume plasmático ou homeostase patológica comprometida.

Os autores são agradecemos à Dra. Cassandra Henderson pela consulta sobre as perspectivas clínicas.