PMC (Português)

Relato de caso

O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente descrito para ter seus detalhes de caso publicados.

Relatamos um caso de intoxicação por vancomicina em um homem de 46 anos sem alergia a medicamentos conhecida, com peso de 85 kg (índice de massa corporal: 25,66 kg / m2) e função renal normal antes da admissão (taxa de filtração glomerular -modificação da dieta na doença renal > 60 mL / min)

Em julho de 2017, o paciente foi admitido no pronto-socorro devido a dor de cabeça, diminuição da consciência, afasia e crise hipertensiva. Ele foi submetido a uma tomografia computadorizada (TC) craniana, que diagnosticou um hematoma parenquimatoso cerebelar maciço e um edema vasogênico, com cisternas de base colapsando e comprimindo o tronco encefálico. Foi realizada neurocirurgia de emergência com instalação de 2 drenos ventriculares externos. Como a crise hipertensiva não pôde ser controlada, o paciente foi internado em unidade de terapia intensiva (UTI). O paciente desenvolveu uma lesão renal aguda multifatorial (LRA) (creatinina sérica: 1,96 mg / dL, LRA AKIN 2). Dez dias após a intervenção, o paciente apresentou febre suspeita de provável infecção do sistema nervoso central, sendo realizada cultura de amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR). Além disso, foram realizadas culturas de sangue, secreção broncoalveolar e urina. Primeiramente, o paciente foi tratado com amoxicilina / clavulanato e, após persistência de febre por 2 dias, o tratamento foi alterado para piperacilina / tazobactam e novas culturas foram realizadas. No dia 18, a função renal voltou aos valores basais (SCr 1,4 mg / dL), mas o nível de consciência do paciente estava reduzido e a febre ainda estava presente. As culturas do LCR foram todas negativas, mas compatíveis com ventriculite bacteriana; 4487 células / mm3 (intervalo normal: 0–5 células / mm3) com disposição polimorfonuclear de 90% (NR: 1% –8%), 2.200 glóbulos vermelhos / mm3 (NR: 0–1 células / mm3), 72 mg / dL glicose (NR: 50–80 mg / dL), 7,3 mmol / L de lactato (NR: 1-3 mmol / L) e 930 mg / dL de proteínas (NR: 15–45 mg / dL); em seguida, o tratamento antimicrobiano foi alterado para meropenem e linezolida. Após 3 semanas de tratamento, sem febre, todas as culturas apresentando resultados negativos e normalização da bioquímica do LCR, o paciente recebeu alta para um centro de neurorreabilitação.

Seis dias depois, o paciente foi readmitido no pronto-socorro por febre, diminuição da consciência e secreções brônquicas. No pronto-socorro, a paciente apresentou convulsões secundárias e foi admitida na UTI, onde foi observada coleção subdural. O paciente foi submetido a intervenção cirúrgica de neurocirurgiões para evacuação do hematoma subdural. Após 7 dias de internação na UTI, o paciente encontrava-se estável e internado na unidade de neurocirurgia. O paciente manteve-se hemodinamicamente estável, com função renal normal (SCr 1,2 mg / dL) e volume urinário 1,3–2,1 L / dia, até o décimo dia da readmissão, quando passou a apresentar tremores e pequenas convulsões. Os médicos suspeitaram de meningite pós-cirúrgica; portanto, uma nova amostra de LCR foi estudada e apresentava características patológicas: 118 células / mm3 (NR: 0–5 células / mm3) com 35% de disposição polimorfonuclear (NR: 1% –8%), 700 hemácias / mm3 (NR: 0-1 células / mm3), 23 mg / dL de glicose (NR: 50-80 mg / dL), 8,1 mmol / L de lactato (NR: 1-3 mmol / L) e 106,9 mg / dL de proteínas ( NR: 15–45 mg / dL); O LCR também foi cultivado. No entanto, nenhum microrganismo foi isolado. Seguindo as recomendações mais recentes das diretrizes da Infectious Diseases Society of America para tratar a meningite, o paciente foi tratado com ceftazidima 2 g / 8 horas e vancomicina 1 g / 8 horas.6 Após a terapia de 5 dias, o paciente apresentou uma AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dL); assim, os níveis plasmáticos de vancomicina (VPLs) foram analisados. O imunoensaio quantitativo do sistema de microesferas foi usado para determinar VPL, do qual o nível mais baixo detectável é 3 μg / mL e o mais alto é 100 μg / mL. Níveis de pico e vale de 77,11 e 63,60 μg / mL, respectivamente, foram obtidos. Após esses resultados, a terapia com vancomicina foi interrompida e o paciente realizado um estreito TDM. Vinte e seis horas após a última dose de vancomicina, os VPLs ainda eram 61,53 μg / mL. Foram realizadas 9 determinações de VPL até que o paciente apresentasse valores indetectáveis. Em cada determinação, foram calculados os parâmetros farmacocinéticos, apresentando um valor máximo de meia-vida de 94,7 horas e volume de distribuição de 121 L. Também foi calculada a área sob a curva (AUC) 0-24h com a última dose de vancomicina, apresentando um exposição de 2.096 μg / mL * h.

Durante os dias seguintes, o paciente desenvolveu insuficiência renal grave (SCr 10 mg / dL) que iniciou terapia de substituição renal no dia 12 devido à sobrecarga de fluidos. O paciente recebeu hemodiálise intermitente com membrana de alta permeabilidade (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesse, Alemanha).Esta membrana remove até 50% das substâncias com peso molecular > 550 Da (a vancomicina é 1.500 Da). Devido ao comprometimento renal progressivo, apesar da suspensão da vancomicina 12 dias antes, uma biópsia renal foi realizada e um ATIN com lesão tubular grave foi observado; foi feito o diagnóstico de nefrotoxicidade da vancomicina (evolução de SCr e VPL mostrada na Figura 1). O paciente não recebeu tratamento com corticóide devido ao atraso do diagnóstico patológico; a suspeita clínica foi ATN. Após 1 mês sem terapia com vancomicina, o paciente apresentou VPL indetectável no dia 34. O paciente foi submetido a hemodiálise intermitente durante 17 dias com recuperação completa da função renal.