PMC (Português)
Os bezoares gastrointestinais (GI) são agregados de material não comestível ou não digerido encontrados no trato GI. Por muitos séculos, os bezoares foram encontrados no trato digestivo de humanos e animais e, embora os bezoares sejam mais comumente encontrados no estômago, eles podem ser encontrados em qualquer parte do trato gastrointestinal.1 O termo “bezoar” é considerado derivado da palavra árabe “badzehr” ou da palavra persa “panzehr”, ambas significando “contra-veneno” ou “antídoto”. Na antiguidade, acreditava-se que os bezoares de animais tinham propriedades medicinais e mágicas e eram considerados antídotos para uma variedade de venenos e doenças. Os bezoares foram introduzidos na Europa a partir do Oriente Médio durante o século 11 e eram populares como remédios medicinais ; no entanto, seu uso começou a cair em desuso no século 18.2 Em 1500, o famoso cirurgião Ambroise Paré testou as propriedades curativas de uma pedra bezoar. Um cozinheiro da corte do rei foi pego roubando prata de qualidade e foi condenado Como alternativa, o cozinheiro teve a oportunidade de receber um veneno seguido de um bezoar como um antídoto potencial sob a supervisão de Paré. Foi acordado que se o cozinheiro sobrevivesse ao veneno, sua vida seria poupada. O cozinheiro viveu apenas 7 horas; assim, Paré concluiu que a pedra bezoar não poderia curar todos os venenos.3 Atualmente, o termo “bezoar” não é usado para se referir a um antídoto malsucedido, mas sim a um potencial. y problema médico sério que requer diagnóstico oportuno e terapia apropriada.
A formação de bezoares pode ocorrer em indivíduos com fisiologia e anatomia GI normais. No entanto, os pacientes com anatomia e / ou motilidade GI alterada têm um risco aumentado para o desenvolvimento de bezoares. Os fatores de risco para a formação de bezoar incluem gastrectomia parcial com ou sem vagotomia, diabetes mellitus complicada por gastroparesia ou outras doenças sistêmicas que podem afetar a motilidade gastrointestinal.4,5 Outros fatores predisponentes incluem má mastigação, ingestão excessiva de fibras, fibrose cística ou doença psiquiátrica.1,6,7
Para o manejo bem-sucedido dos bezoares, é importante distinguir entre seus vários tipos. Bezoares são normalmente agrupados em 1 dos 4 tipos de acordo com sua composição: fitobezoares (que são compostos de partículas de alimentos indigestíveis que são encontrados em fibras vegetais ou de frutas), tricobezoares (que são compostos por um conglomerado de partículas de cabelo e alimentos), lactobezoares ( que são compostos de proteína do leite) ou farmacobezoares (que são concreções de vários medicamentos) .6 Os fitobezoares são o tipo mais comum de bezoares, representando aproximadamente 40% de todos os bezoares relatados. Os diospirobezoares, um subconjunto dos fitobezoares, são compostos por caquis e podem ter uma consistência particularmente dura, pois são formados pela aglutinação de taninos nas cascas das frutas.1
A apresentação inicial de um bezoar muitas vezes depende de sua composição. Os lactobezoares podem se apresentar em bebês prematuros ou recém-nascidos com sintomas de intolerância alimentar, distensão abdominal, irritabilidade e / ou vômitos. Um exame físico pode revelar uma massa abdominal palpável nesses pacientes.8 Os farmacobezoares podem apresentar sintomas de obstrução da saída gástrica, mas esses bezoares também podem produzir sintomas devido às suas propriedades farmacológicas. Como resultado, há um potencial aumentado de intoxicação por drogas nesses pacientes.9 Os tricobezoares podem levar algum tempo para se formar – às vezes até vários anos – e esses bezoares podem apresentar sintomas sutis como náusea ou saciedade precoce. No entanto, à medida que os tricobezoares aumentam de tamanho, eles podem apresentar dor epigástrica, obstrução da saída gástrica, ulceração, sangramento gastrointestinal e / ou, potencialmente, perfuração.6,10 Os fitobezoares geralmente se formam mais rapidamente do que os tricobezoares. Os fitobezoares podem se manifestar com náuseas, vômitos e / ou sintomas de obstrução da saída gástrica. Esses sintomas são semelhantes aos relatados nos 3 pacientes descritos por Kramer e Pochapin.11 As complicações dos fitobezoares podem incluir ulceração, sangramento, obstrução intestinal e / ou perfuração. Portanto, o diagnóstico rápido e apropriado é importante no cuidado de pacientes com bezoares a fim de prevenir o desenvolvimento de complicações potencialmente graves.
O diagnóstico de um bezoar envolve a obtenção de um histórico completo do paciente, que inclui a triagem de pacientes para fatores de risco e questionar os pacientes sobre sua dieta e medicamentos Um exame físico pode ocasionalmente revelar uma massa abdominal palpável. A halitose pode significar a presença de material putrefato no estômago, e os médicos podem observar manchas de alopecia em pacientes com tricobezoares semelhantes aos observados em indivíduos com tricotilomania (um distúrbio de controle de impulso envolvendo uma necessidade compulsiva de arrancar os cabelos).
Em termos de imagem, as radiografias simples de abdome costumam ser a modalidade inicial para o diagnóstico de bezoares. Em um estudo, uma radiografia abdominal levantou suspeita de bezoar em 56% dos casos.12 Os estudos com bário também são úteis para identificar bezoares e estimar seu tamanho. No entanto, os estudos com bário podem interferir nos procedimentos endoscópicos diagnósticos e terapêuticos, impedindo a visualização; esta consequência deve ser cuidadosamente considerada antes da administração de contraste oral. Tanto a ultrassonografia quanto a tomografia computadorizada (TC) são métodos confiáveis para diagnosticar bezoares GI, embora as tomografias sejam mais precisas e possam identificar mais prontamente a presença de qualquer bezoar GI adicional que possa estar presente.13 No entanto, a endoscopia continua a ser o método de diagnóstico de escolha para bezoares gástricos porque permite a visualização e amostragem de tecido do bezoar; além disso, a endoscopia pode ocasionalmente ter aplicações terapêuticas.14 Kramer e Pochapin usaram a endoscopia para diagnosticar um fitobezoar em cada um de seus pacientes.11
Os objetivos do tratamento com bezoar são a remoção do bezoar e a prevenção do bezoar recorrência. Saber o tipo e a localização do bezoar são importantes para determinar o manejo apropriado. As estratégias de manejo para fitobezoares gástricos podem ser divididas em 3 categorias: lavagem ou dissolução, fragmentação e / ou recuperação. Existem vários métodos para dissolver e / ou recuperar bezoares, e esses métodos podem ser usados em conjunto, dependendo do tipo e localização do bezoar.1 Como discutido por Kramer e Pochapin, os fitobezoares eram frequentemente tratados cirurgicamente antes da década de 1960.11 Desde então, uma gama mais ampla de opções terapêuticas tem sido usada, incluindo acetilcisteína, papaína, metoclopramida, celulase e instilação de Coca-Cola (The Coca-Cola Company), a última das quais foi relatada pela primeira vez em 2002.15-19. No entanto, alguns desses agentes estão associados a reações adversas; por exemplo, relatos de casos encontraram ulceração gástrica, perfuração esofágica e hipernatremia com o uso de papaína, que é uma enzima proteolítica.20 Tanto a celulase quanto a Coca-Cola foram mais bem toleradas, sem quaisquer efeitos adversos relatados até o momento.19-24 Um artigo recente revisando o manejo médico de bezoares relatou a administração de 3–5 g de enzima celulase que foi dissolvida em 300–500 mL de água e administrada por via oral a cada dia por 2–5 dias.6 A administração de Coca-Cola foi realizada por lavagem nasogástrica (NG) de 3 L de Coca-Cola durante 12 horas, ingestão oral, bem como injeção endoscópica e irrigação.19,23-25
Kramer e Pochapin relataram o uso concomitante de Diet Coke (The Coca-Cola Company) e ingestão de celulase para a dissolução de fitobezoares gástricos em 3 pacientes.11 Os pacientes foram instruídos a beber uma lata de 12 onças de Diet Coke duas vezes ao dia e a tomar 1 comprimido de celulase duas vezes ao dia até a resolução do bezoar poderia ser endoscópico Isso foi confirmado, um processo que levou de 6 a 8 semanas.11 Esta série de casos é a primeira a relatar o uso combinado de celulase e ingestão de Diet Coke para dissolução de fitobezoares. Estudos anteriores examinaram o uso de celulase ou Coca-Cola por um período de tempo mais curto. Em particular, a Coca-Cola costuma ser administrada por lavagem NG por mais de 12 horas, um processo que requer hospitalização. A abordagem de tratamento relatada por Kramer e Pochapin é interessante, pois tem o potencial de eliminar a necessidade de internação hospitalar e colocação de sonda NG, aumentando assim o conforto do paciente.11 Não está claro quantas sessões endoscópicas são necessárias com esta abordagem de tratamento; se o número de sessões for mínimo, essa abordagem também pode ser uma opção menos onerosa para o tratamento de fitobezoares gástricos, pois evita o custo da internação. Outro aspecto novo desta série de casos é que é um dos primeiros estudos a mostrar o uso de celulase em longo prazo sem quaisquer efeitos adversos; a maioria dos estudos relatou o uso desse agente por apenas 2–5 dias.
Além da terapia de dissolução descrita acima, há uma variedade de métodos que podem ser usados para a fragmentação e recuperação de bezoares. A terapia endoscópica tem se concentrado na interrupção mecânica por meio de uma variedade de instrumentos, incluindo armadilhas de polipectomia, pinças de tripé, piques de água, lasers de neodímio ítrio alumínio granada e bezotritores (litotritores modificados que quebram os bezoares com ondas de choque) .26,27 Uma nova técnica endoscópica envolve a remoção de fitobezoares gástricos por meio de sucção por meio de um endoscópio de grande canal. Em uma série de casos, esta técnica foi considerada um método seguro, eficaz e rápido de remover grandes fitobezoares gástricos.28 Embora a terapia endoscópica possa ser o procedimento de escolha em termos de fragmentação e recuperação, a remoção cirúrgica deve ser considerada em pacientes que falhar na terapia médica ou apresentar complicações, como sangramento significativo, obstrução e / ou perfuração.
Outros tipos de bezoares requerem diferentes estratégias de manejo, que serão resumidas aqui. Ao contrário dos fitobezoares, os tricobezoares costumam ser resistentes à dissolução enzimática; portanto, a maioria dos tricobezoares é removida cirurgicamente, embora a remoção endoscópica tenha sido bem-sucedida em alguns casos.6 Por outro lado, os lactobezoares são normalmente tratados de forma conservadora, com a abordagem de tratamento mais comum envolvendo o paciente sendo nulo por boca e recebendo fluidos intravenosos sozinho ou em combinação com lavagem gástrica; no entanto, endoscopia e cirurgia são ocasionalmente necessárias.8 O tratamento de farmacobezoares depende do fármaco e do estado clínico do paciente; as opções de tratamento podem ser bastante variadas e podem variar de descontaminação gástrica a terapia de dissolução, irrigação intestinal ou intervenções mais agressivas, como remoção endoscópica ou cirúrgica.9