PMC (Português)
DISCUSSÃO
Identificamos uma série de diferenças significativas entre os pacientes com Esofagite LA-D e pacientes com esofagite LA-A em relação às suas características clínicas. Em comparação com os pacientes LA-A, nossos pacientes com esofagite LA-D eram significativamente mais velhos (idade média de 65 ± 13,4 vs. 56 ± 13,4 anos), tinham IMC significativamente mais baixos (25,9 ± 5,6 vs. 29,4 ± 5,3) e eram significativamente mais provável que nunca tenha consumido álcool (38% vs. 17%). Distúrbios cardiopulmonares graves, incluindo doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva e DPOC, foram significativamente mais comuns em pacientes LA-D do que em pacientes LA-A. A maioria de nossos pacientes com esofagite LA-D foi hospitalizada (70%, incluindo 15% na UTI), e 13 dos 30 pacientes ambulatoriais com esofagite LA-D foram hospitalizados 3 meses após a endoscopia ambulatorial. Em contraste, a grande maioria de nossos pacientes com esofagite LA-A eram pacientes ambulatoriais (97%), nenhum dos quais havia sido hospitalizado nos últimos 3 meses. Uma história de DRGE foi significativamente mais comum em pacientes com LA-A do que em pacientes com LA-D (67% vs. 45%), e a DRGE também foi mais comumente a indicação para endoscopia em pacientes com esofagite LA-A (30%) do que em pacientes com esofagite LA-D (7%). Em contraste, sangramento gastrointestinal foi a indicação mais comum para a endoscopia revelando esofagite LA-D (42%), enquanto sangramento gastrointestinal foi uma indicação rara para endoscopias que mostram esofagite LA-A (2%). Além disso, a hérnia hiatal foi mais comum em pacientes com LA-A do que em pacientes com LA-D (48% vs. 36%). Assim, a esofagite LA-D parece ser um distúrbio principalmente de pacientes idosos, não obesos e hospitalizados que têm condições comórbidas graves, muitas vezes incluindo sangramento gastrointestinal, e que geralmente não têm história anterior de DRGE ou de hérnia de hiato. Essas características sugerem que outros fatores além do refluxo gastroesofágico típico contribuem para o desenvolvimento da esofagite LA-D.
Se a esofagite LA-D fosse apenas a extremidade distante do espectro da gravidade da DRGE, então os pacientes LA-D deveriam têm mais fatores que predispõem ao refluxo gastroesofágico do que pacientes com graus menores de esofagite. Acredita-se que a obesidade predispõe ao refluxo gastroesofágico, talvez porque a gordura abdominal excessiva pode aumentar a pressão intra-abdominal e porque a alimentação excessiva pode causar distensão gástrica que resulta em refluxo. De fato, a maioria de nossos pacientes com esofagite LA-A estava com sobrepeso ou obesidade, com um IMC médio de 29,4. Em contraste, o IMC médio de nossos pacientes LA-D foi de apenas 25,9. A hérnia hiatal pode estar associada à baixa pressão na junção gastroesofágica, que predispõe ao refluxo gastroesofágico, e a efeitos adversos na depuração esofágica do material refluído que pode contribuir para a esofagite. No entanto, a hérnia hiatal foi mais comum em nossos pacientes LA-A do que em nossos pacientes LA-D. Além disso, se a DRGE fosse o único fator subjacente à esofagite LA-D, então poderia ser antecipado que os pacientes com LA-D teriam uma história anterior de sintomas de DRGE com mais frequência do que os pacientes com graus mais baixos de esofagite. Este também não foi o caso, já que uma história prévia de sintomas de DRGE era mais comum em nossos pacientes com LA-A do que em nossos pacientes com LA-D. A DRGE também foi uma indicação menos frequente para endoscopia em pacientes com esofagite LA-D do que em pacientes com LA-A. Assim, os pacientes com esofagite LA-D muitas vezes não apresentam características clínicas tipicamente associadas à DRGE.
Alguns relatórios descreveram uma associação positiva entre obesidade e esofagite de refluxo, 6–8 mas poucos estudos tentaram correlacionar especificamente obesidade com grau endoscópico de esofagite. Nosso achado de que a obesidade está associada à esofagite LA-A, mas não à esofagite LA-D contradiz os resultados de um estudo de El-Serag, que descobriu que a obesidade era um fator de risco independente para esofagite grave.5 Esses achados contraditórios podem ser explicados por um número das principais diferenças entre esses estudos na população de pacientes e no desenho. O estudo de El-Serag incluiu 6.709 pacientes com vários graus de esofagite de refluxo documentados durante endoscopias realizadas como triagem para ensaios clínicos comparando diferentes PPIs. Esses sujeitos do estudo eram pacientes ambulatoriais mais jovens e saudáveis (idade média de 46 anos) que se ofereceram para participar de estudos farmacêuticos. Em contraste, identificamos especificamente pacientes consecutivos com esofagite LA-D em nosso banco de dados de endoscopia, e nossos pacientes LA-D eram consideravelmente mais velhos (idade média de 65), pacientes hospitalizados que apresentavam comorbidades substanciais. De fato, nossa subanálise de pacientes LA-D que eram pacientes ambulatoriais “verdadeiros” sugere que este pequeno subgrupo da população de esofagite LA-D se assemelha mais aos pacientes LA-A do que pacientes LA-D hospitalizados.Além disso, uma vez que os pacientes LA-D representavam apenas uma pequena minoria (7%) de todos os pacientes com esofagite no estudo de El-Serag, os pesquisadores combinaram seus pacientes LA-D com pacientes LA-C para formar um grupo de “esofagite grave” para comparações. Havia quase três vezes mais pacientes LA-C do que pacientes LA-D naquele grupo, o que pode ter obscurecido quaisquer características distintivas dos pacientes LA-D.
Descobrimos que a hospitalização do paciente foi o fator de risco mais forte para esofagite LA-D (odds ratio 61 em comparação com esofagite LA-A), e 15% dos nossos pacientes LA-D estavam na UTI. Entre os 30 pacientes que tiveram esofagite LA-D diagnosticada durante o ambulatório endoscopias, além disso, 13 foram hospitalizados nos últimos três meses. Esses dados sugerem que a doença aguda e grave desempenha um papel no desenvolvimento de esofagite LA-D. Em contraste, nenhum paciente que teve esofagite LA-A diagnosticada em uma endoscopia ambulatorial foi hospitalizado nos últimos três meses.
A doença que requer hospitalização, especialmente tratamento na UTI, pode ter efeitos fisiológicos que podem contribuir para a esofagite. Por exemplo, Kölbel et al realizaram manometria esofágica de 24 horas em pacientes de UTI tratados com sedativos e descobriram que, independentemente do processo da doença primária subjacente, a motilidade esofágica estava significativamente prejudicada a ponto de poder afetar a depuração do ácido esofágico.9 Motilidade esofágica prejudicada é especialmente provável que resulte em exposição prolongada ao ácido esofágico em pacientes que estão em decúbito dorsal, uma posição assumida por períodos prolongados por pacientes hospitalizados.10 A doença aguda também pode atrasar o esvaziamento gástrico, resultando em distensão gástrica que predispõe ao refluxo, e pacientes gravemente enfermos podem ser tratados com medicamentos que promovem refluxo.11 Outro contribuinte potencial é a hipoperfusão esofágica transitória que leva à isquemia esofágica regional, uma situação semelhante à que causa úlceras de estresse gástrico em pacientes com doença aguda.12 Portanto, embora refluxo gastroesofágico e exposição esofágica prolongada ao ácido e a bile pode muito bem contribuir para o desenvolvimento de Na esofagite LA-D em pacientes com doença aguda, os mecanismos envolvidos podem não se aplicar a indivíduos saudáveis com DRGE. Em pacientes hospitalizados, pode ser mais apropriado considerar a esofagite LA-D uma manifestação de doença aguda, em vez de apenas a extremidade do espectro da DRGE. Por outro lado, nossa análise de subgrupo mostrando que os pacientes ambulatoriais “verdadeiros” com esofagite LA-D se assemelham aos pacientes LA-A mais do que pacientes LA-D hospitalizados sugere que a DRGE pode ser o principal fator que contribui para a patogênese da esofagite LA-D ambulatorial. Assim, a noção popular de que a esofagite LA-D representa meramente a extremidade grave do espectro da DRGE pode estar correta apenas na pequena minoria dos casos encontrados em pacientes ambulatoriais.
Descobrimos que distúrbios cardiopulmonares, incluindo doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva e DPOC foram fatores de risco para esofagite LA-D. Em contraste, outros estudos que envolveram principalmente pacientes ambulatoriais e que incluíram relativamente poucos pacientes com esofagite LA-D não encontraram associação significativa de esofagite erosiva com doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca congestiva, embora um estudo tenha identificado a DPOC como um fator de risco para LA-D esofagite.13–14 Como discutido acima, é provável que as diferenças no desenho do estudo e na população de pacientes sejam a base das disparidades entre esses relatórios e os nossos. As exacerbações da DPOC são frequentemente tratadas com teofilina e agonistas do receptor beta-2 que podem promover o refluxo gastroesofágico. As exacerbações da DPOC também podem causar alterações de pressão no tórax e abdômen que promovem o refluxo. No entanto, a associação entre distúrbios cardiopulmonares e esofagite LA-D também levanta a possibilidade de que alterações no fluxo sanguíneo da mucosa esofágica contribuam para a patogênese da esofagite LA-D. É concebível que este suprimento de sangue alterado possa tornar o esôfago especialmente suscetível a lesões por refluxo do conteúdo gástrico.
A esofagite LA-D em pacientes hospitalizados parece ter mais em comum com uma condição rara chamada necrose esofágica aguda ( também conhecido como “esôfago preto” ou esofagite necrosante) do que na DRGE típica. Na necrose esofágica aguda, o esôfago distal parece difusamente escurecido e a aparência preta termina abruptamente na junção esôfago-gástrica.15 Semelhante aos nossos pacientes com LA-D esofagite, aqueles com necrose esofágica aguda geralmente têm comorbidades graves, e a grande maioria dos casos é identificada durante endoscopias realizadas para sangramento gastrointestinal superior.15 A patogênese da necrose esofágica aguda foi atribuída a uma combinação de fatores, incluindo hipoperfusão de tecido, refluxo gastroesofágico e diminuição das defesas da mucosa esofágica.15,16 Pode ser que o esôfago preto esteja apenas a forma mais grave de esofagite LA-D.Em vez de pensar na esofagite LA-D em pacientes hospitalizados como a extremidade oposta do espectro da DRGE, pode ser mais apropriado considerá-la o início da necrose esofágica aguda.
Nosso estudo tem uma série de limitações. É um estudo retrospectivo, limitando nossa capacidade de controlar os fatores de confusão que podem ter contribuído para as diferenças entre os grupos de pacientes. Os sujeitos do estudo foram identificados pela revisão de nosso banco de dados de endoscopia e, uma vez que LA-D é muito menos comum do que esofagite LA-A, um intervalo de tempo maior foi necessário para identificar os 100 pacientes LA-D. Essa discrepância temporal entre os grupos pode ter resultado em viés. As endoscopias foram realizadas por vários endoscopistas diferentes, cuja interpretação do sistema de graduação do AL pode ter sido diferente. Para minimizar esse problema, revisamos as fotografias endoscópicas disponíveis e incluímos apenas os pacientes para os quais pudemos confirmar os diagnósticos de esofagite LA-D e LA-A. No entanto, podemos muito bem ter excluído vários pacientes apropriados cujo diagnóstico não pôde ser confirmado. Os dados sobre os sintomas da DRGE foram obtidos por meio da revisão do prontuário médico, não por meio de entrevista direta com o paciente. Além disso, nossa população de pacientes veteranos é predominantemente masculina, e nossos achados podem não ser aplicáveis a pacientes do sexo feminino com esofagite LA-D.
Em resumo, nosso estudo mostra que as características clínicas da esofagite LA-D diferem significativamente daqueles de esofagite LA-A. A esofagite LA-D parece ser um distúrbio primariamente em pacientes mais velhos, não obesos, hospitalizados ou recentemente hospitalizados que frequentemente apresentam comorbidades cardiopulmonares graves e sangramento gastrointestinal e que geralmente não têm história anterior de DRGE ou de hérnia de hiato. Em contraste, os pacientes com esofagite LA-A são geralmente pacientes ambulatoriais mais jovens e com sobrepeso, que geralmente têm uma história de DRGE e hérnia de hiato, mas sem comorbidades. Esses achados sugerem que a esofagite LA-D em pacientes hospitalizados não é apenas a extremidade oposta do espectro da DRGE e que outros fatores além do refluxo gastroesofágico típico contribuem para sua patogênese. Além disso, estudos prospectivos são necessários para esclarecer os mecanismos subjacentes às nossas descobertas.