PMC (Português)
Introdução
A incidência de infecções nosocomiais em pacientes hospitalizados varia entre 5 e 15%. A infecção nosocomial pode levar a complicações em 25–33% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva. A vancomicina é freqüentemente usada em unidades de terapia intensiva. É a droga de escolha para o tratamento de infecções por estafilococos resistentes à meticilina, Corynebacterium jeikeium e cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae. A vancomicina é um medicamento alternativo para infecções estafilocócicas e estreptocócicas graves, incluindo endocardite, quando a alergia impede o uso de penicilinas e cefalosporinas.
A vancomicina pode causar dois tipos de reações de hipersensibilidade, a síndrome do homem vermelho e anafilaxia. A síndrome do homem vermelho é uma reação relacionada à infusão peculiar à vancomicina. Geralmente consiste em prurido, uma erupção cutânea eritematosa que envolve a face, o pescoço e a parte superior do tronco. Com menos frequência, podem ocorrer hipotensão e angioedema. Os pacientes comumente se queixam de ardor e coceira difusos e de desconforto generalizado. Eles podem ficar rapidamente tontos e agitados e podem desenvolver dor de cabeça, calafrios, febre e parestesia ao redor da boca. Em casos graves, os pacientes se queixam de dor no peito e dispneia. Em muitos pacientes, a síndrome é um prurido leve e evanescente no final da infusão que não é relatado.
Os sinais da síndrome do homem vermelho apareceriam cerca de 4 a 10 minutos após o início da infusão ou podem começar logo após sua conclusão. Freqüentemente, está associada à infusão rápida (< 1 hora) da primeira dose de vancomicina. A reação pode não ser da mesma gravidade com exposições sucessivas, mas pode ocorrer pela primeira vez após várias doses ou com uma infusão lenta. Reações tardias no final ou próximo ao final de uma infusão de 90 ou 120 minutos foram observadas em pacientes que estavam em terapia com vancomicina por mais de 7 dias sem incidente anterior. A maioria dos protocolos hospitalares exige que a vancomicina seja infundida durante 60 minutos, no mínimo. Relatos esporádicos de síndrome do homem vermelho após a administração de vancomicina por outras vias além da intravenosa também estão aumentando. A síndrome do homem vermelho tem sido associada à administração intraperitoneal e oral de vancomicina.
A síndrome do homem vermelho era no passado atribuída a impurezas encontradas em preparações de vancomicina, dando à droga o apelido de “lama do Mississippi”. Mas relatos da síndrome persistiram mesmo depois de melhorias na pureza do composto. Estudos mostraram que uma porcentagem desconhecida da população pode estar propensa a liberar uma grande quantidade de histamina em resposta à vancomicina. As reações de hipersensibilidade que podem surgir devido à vancomicina são devido ao seu efeito nos mastócitos. Em cultura de tecidos, a vancomicina causa degranulação de mastócitos peritoneais em ratos. A reação anafilática é mediada por IgE. A síndrome do homem vermelho, uma reação anafilactoide, é causada pela degranulação de mastócitos e basófilos , resultando na liberação de histamina independente de IgE pré-formada ou complemento. A extensão da liberação de histamina está parcialmente relacionada à quantidade e taxa de infusão de vancomicina. Estudos clínicos demonstraram que os níveis de triptase plasmática não foram significativamente elevados em reações anafilactoides confirmadas, então eles podem ser usados para distinguir reações químicas de reações imunológicas.
O hype mais comum A reação de sensibilidade associada à vancomicina é a síndrome do homem vermelho. A incidência varia entre 3,7 e 47% em pacientes infectados. Os estudos com a vancomicina também mostram que as reações mais graves ocorrem em pacientes com menos de 40 anos, principalmente em crianças. Outra pesquisa descobriu que entre 30 e 90% dos voluntários saudáveis que receberam vancomicina desenvolveram a síndrome do homem vermelho, enquanto apenas cerca de 47% daqueles com infecções tiveram a reação. Uma explicação para esses resultados é que uma infecção induz alguma liberação de histamina como parte da resposta imune natural. Acredita-se que ter um nível mais alto de histamina no início reduza o efeito da vancomicina nos mastócitos e basófilos. Ocorre em 5–13% dos pacientes, especialmente quando a infusão é administrada em menos de 1 hora. Polk e colegas observaram a reação durante uma infusão de 1 hora de 1 g de vancomicina em nove de 11 voluntários (82%), que foi associada a um aumento nos níveis de histamina no plasma. Nenhuma reação ocorreu com uma dose de 500 mg. Healy e colegas notaram sintomas em oito de 10 voluntários ( 80%) receberam 1 g de vancomicina em 1 hora, mas em apenas três de 10 voluntários (30%) receberam a mesma dose em 2 horas. A liberação total de histamina foi maior com a infusão mais rápida.
Antibióticos como ciprofloxacina, anfotericina B, rifampicina e teicoplanina podem causar a síndrome do homem vermelho. Como a vancomicina, são capazes de causar degranulação direta de mastócitos e basófilos. A síndrome do homem vermelho é amplificada se esses antibióticos forem combinados com a vancomicina ou entre si.A síndrome do homem vermelho também é ampliada em pacientes que recebem vancomicina e analgésicos opioides, relaxantes musculares ou corante de contraste porque esses medicamentos também podem estimular a liberação de histamina.
Os efeitos da síndrome do homem vermelho podem ser aliviados por anti-histamínicos. O pré-tratamento com hidroxizina pode reduzir significativamente o eritema e o prurido. A administração de difenidramina a pacientes antes de iniciar a infusão de vancomicina (1 g em 1 hora) pode prevenir a ocorrência da síndrome do homem vermelho com a primeira dose de vancomicina. Outros estudos mostraram que a combinação de um bloqueador do receptor H1 com um bloqueador do receptor H2, como a cimetidina, pode ajudar a prevenir ou reduzir o risco de síndrome do homem vermelho.
Se a síndrome do homem vermelho aparecer, a infusão de vancomicina deve ser interrompida imediatamente. Uma dose de 50 mg de cloridrato de difenidramina por via intravenosa ou oral pode abortar a maioria das reações. Uma vez que a erupção e a coceira se dissipem, a infusão pode ser retomada em uma taxa mais lenta e / ou em uma dosagem menor. A hipotensão exigirá fluidos intravenosos e, se for grave, podem ser necessários vasopressores. A hipotensão pode ser problemática se ocorrer durante a anestesia após o uso de vancomicina para profilaxia cirúrgica. Verificou-se que a terapia com um β-bloqueador antes da cirurgia protege contra a hipotensão causada pela infusão de vancomicina.
Em resumo, cada dose intravenosa de vancomicina deve ser administrada durante um intervalo de pelo menos 60 minutos para minimizar a infusão efeitos adversos relacionados. Tempos de infusão mais longos devem ser usados em pacientes que recebem doses consideravelmente maiores do que 1 g de vancomicina. Estudos demonstraram que a vancomicina é muito melhor tolerada quando administrada em doses menores e mais frequentes. Em situações clínicas em que tempos de infusão prolongados são muitas vezes impraticáveis, como na unidade de terapia intensiva ou em um ambiente cirúrgico, especialmente procedimentos ortopédicos ou de emergência ambulatoriais, o pré-tratamento com anti-histamínicos combinados com um bloqueador do receptor H2 pode oferecer proteção contra esta reação relacionada à infusão com vancomicina.