PMC (Português)
Relato de caso
Um 68 anos previamente saudável Idoso apresentou-se para tratamento de sua hiperplasia benigna da próstata (HPB) sintomática. Inicialmente, ele tinha sintomas urinários obstrutivos incômodos, um escore internacional de sintomas da próstata (IPSS) de 22 (severamente sintomático), um volume residual pós-esvaziamento (RVP) de 400 a 500 cc e um tamanho de próstata de 38 cc. Ele começou a usar um bloqueador alfa, recebeu cateterismo intermitente limpo (CIC) e foi aconselhado sobre opções cirúrgicas para tratamento.
Ele optou por vaporização fotosseletiva da próstata (PVP) usando o 120-W GreenLight HPS laser (American Medical Systems, Minnetonka, MN), uma opção de tratamento não oferecida atualmente em nossos hospitais locais. Infelizmente, os detalhes completos do procedimento cirúrgico não são conhecidos, pois foi realizado em uma instituição externa em outro país. A cultura de urina pré-operatória foi supostamente negativa, antibióticos perioperatórios foram administrados e, tanto quanto é do conhecimento do paciente, o procedimento foi isento de complicações. No segundo dia de pós-operatório, seu cateter de Foley foi removido e ele recebeu alta sem acompanhamento programado.
Algumas horas após a alta, o paciente não conseguia urinar, então ele decidiu reiniciar o CIC por conta própria acordo. Ao voltar para casa no 4º dia de pós-operatório, ele se apresentou a um pronto-socorro local com contenção contínua e disúria. Uma tomografia computadorizada (TC) revelou alterações inflamatórias suspeitas de infecção, no entanto, a cultura de urina não conseguiu desenvolver um organismo agressor. Um cateter de demora de Foley foi colocado e antibióticos foram iniciados. Dez dias depois, após confirmação das culturas de urina estéreis, o cateter de Foley foi retirado e os antibióticos suspensos. Duas semanas após a cirurgia, ele estava urinando voluntariamente com incontinência de esforço leve e um PVR de 30 cc.
Um mês após a cirurgia, ele se apresentou ao nosso departamento de emergência com edema bilateral da coxa, uma contagem de leucócitos aumentada (12,9 × 109 / L), febre (38,2 ° C) e fortes dores púbicas que limitavam sua mobilidade. Sua cultura de urina foi positiva para E. coli multirresistente a medicamentos e a aspiração guiada por ultrassom das coleções da coxa foi consistente com urinomas infectados.
Sua cistograma de TC (Fig. 1) e cistouretrograma miccional (Fig. 2 ) demonstraram extravasamento de urina através da cápsula prostática anterior que atravessou a sínfise púbica para as faces mediais dos músculos adutores direito e esquerdo. Imagens cistoscópicas demonstraram uma grande perfuração anterior da cápsula circundada por tecido prostático necrótico e a ressonância magnética mostrou evidências de osteíte púbica.
Um cistograma de tomografia computadorizada, demonstrando coleções de fluidos bilaterais na medial da coxa, revelou ser urinomas infectados.
Cisto uretrograma miccional que demonstra extravasamento de urina para o compartimento adutor da coxa.
Após 6 semanas de tratamento com antibióticos de amplo espectro e 4 meses de cateterismo de Foley com desvio urinário suprapúbico, as imagens de acompanhamento demonstraram um vazamento persistente de urina da cápsula prostática anterior.
Após falha do tratamento conservador, o paciente passou a fazer reparo aberto da fístula com retalho de interposição peritoneal. A visualização da próstata durante o procedimento revelou uma glândula de aparência atrófica com um defeito capsular anterior de 15 mm circundado por tecido necrótico distorcido e em comunicação direta com uma área da sínfise púbica desprovida de periósteo. A imagem pós-reparo confirmou o fechamento do trato fistuloso sem extravasamento contínuo de urina. A dor pélvica está passando, no entanto, a paciente continua a sofrer de incontinência urinária de esforço, disfunção erétil leve que responde à terapia com inibidor de fosfo-diesterase tipo 5 e anejaculação que é nova desde o procedimento PVP.