PMC (Português)
Discussão
Nosso estudo revelou duas observações principais. Em primeiro lugar, a hipertensão foi tratada de maneira ideal em pacientes afro-americanos adultos com um diurético do tipo tiazídico, um CCB, uma combinação de ambos os agentes ou com outros agentes não diuréticos e não CCB. Em segundo lugar, a prevalência de envolvimento de órgãos-alvo e condições comórbidas em pacientes afro-americanos adultos não foram significativamente diferentes entre os pacientes tratados com um diurético do tipo tiazídico, um CCB ou outros agentes anti-hipertensivos.
O O estudo ALLHAT mostrou que os diuréticos do tipo tiazídico são mais eficazes na melhora do desfecho cerebrovascular, insuficiência cardíaca e desfechos cardiovasculares combinados em comparação com um ACE-I em pacientes afro-americanos diabéticos e não diabéticos; no entanto, nossos achados mostram que o controle ideal da pressão arterial foi associado à prevalência comparável de envolvimento de órgãos-alvo e comorbidades em pacientes afro-americanos adultos que foram tratados com um diurético do tipo tiazídico, um CCB, um tiazídico e um CCB ou outros agentes anti-hipertensivos.
Nossos resultados sugerem ainda que, embora os diuréticos do tipo tiazídico e os CCBs sejam muito eficazes no tratamento da hipertensão em pacientes afro-americanos, os outros agentes anti-hipertensivos, que se enquadram em a categoria de agentes não-diuréticos e não-CCB são igualmente eficazes no controle ideal da pressão arterial e não mostram diferença na prevalência de ASCVD comórbida. Isso levanta uma questão fundamental: é o controle ideal da pressão arterial que determina o desfecho do evento cardiovascular, independentemente do agente anti-hipertensivo, ou há superioridade de uma classe específica de anti-hipertensivo sobre a outra? Verdecchia et al. realizaram uma meta-análise de 28 ensaios clínicos randomizados, onde os efeitos dependentes e independentes da pressão arterial de ACE-I e CCB foram estudados no contexto da prevenção de doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral. Os estudos compararam o ACE-I com diuréticos, beta-bloqueadores e placebo. Eles também CCB com diuréticos, beta-bloqueadores e placebo. O estudo descobriu que o risco de doença cardíaca coronária diminuiu com a redução da pressão arterial e o uso de ACE-I. Da mesma forma, a redução da pressão arterial e o uso de CCB reduziram independentemente a incidência de acidente vascular cerebral. Os resultados desta meta-análise confirmam que a redução da pressão arterial é fundamental para a prevenção da doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral, independentemente do agente ou agentes anti-hipertensivos.
Os efeitos dos diferentes agentes da pressão arterial foram estudados exclusivamente na população afro-americana por causa da prevalência de hipertensão precoce e mais grave, que é sabidamente maior nessa população. As consequências da hipertensão precoce e mais grave incluem maior risco de acidente vascular cerebral, doença renal e doença cardíaca. Embora muitas pessoas possam necessitar de terapia combinada, a monoterapia é frequentemente tentada com um dos tiazídicos ou agentes CCB recomendados inicialmente. As diretrizes do JNC-8 não recomendam um sobre o outro, mas o estudo Jackson Heart de Harman et al. mostraram que adultos afro-americanos com hipertensão tinham melhor controle da pressão arterial com monoterapia com diurético tiazídico em comparação com aqueles sob monoterapia com CCB.
A redução dos danos aos órgãos-alvo com controle da pressão arterial tem sido alvo de estudos por muitos anos. Quanto ao CCB, Bakris et al. analisou pacientes afro-americanos em CCB (verapamil de liberação sustentada) contra beta-bloqueadores (atenolol) e examinou os diferentes efeitos sobre a proteinúria e a progressão da neuropatia diabética. O estudo envolveu 34 pacientes com história de 5 anos de hipertensão e diabetes, creatinina sérica de mais de 1,4 mg / dL e proteinúria maior que 1500 mg / dia, e os pesquisadores concluíram que CCB diminuiu a taxa de declínio da creatinina depuração e induziu uma maior redução na proteinúria em comparação com o grupo atenolol (−1,7 ± 0,9 mL / min vs −3,7 ± 1,4 mL / min por ano por 1,73 m2, P < 0,01) . Em outro estudo de Pendergast et al. com foco no CCB, os efeitos do controle da pressão arterial na progressão da disfunção diastólica foram examinados em um estudo de coorte retrospectivo de 96 adultos afro-americanos com hipertensão e disfunção diastólica. O principal desfecho medido foi uma mudança na função diastólica em comparação com o tempo e a classificação da medicação. Eles descobriram que os CCBs eram protetores contra a progressão da insuficiência cardíaca diastólica. Hall et al. avaliou a eficácia, segurança e tolerabilidade de três diferentes CCBs de diidropiridina: besilato de amlodipina, núcleo de revestimento de nifedipina (CC) e sistema terapêutico gastrointestinal de nifedipina (GITS) em 192 pacientes afro-americanos com hipertensão em 10 centros de estudo.Os pacientes foram randomizados para monoterapia com besilato de amlodipina, nifedipina CC e nifedipina GITS, e a pressão arterial foi monitorada por 8 semanas com o desfecho primário de redução média na pressão arterial diastólica ambulatorial de 24 horas. Os desfechos secundários foram o controle ambulatorial da pressão arterial sistólica por 24 horas, a redução da pressão arterial sistólica e diastólica no consultório e a segurança e tolerabilidade dos medicamentos. Eles descobriram que todos os três medicamentos eram equivalentes em pacientes afro-americanos com hipertensão em estágio 1 e 2. Outros estudos focados analisaram o manejo de pacientes afro-americanos e o controle da hipertensão com ACE-I. Em um pequeno estudo de Guasch et al., 31 pacientes afro-americanos com diabetes mellitus não insulino-dependente e nefropatia (proteína urinária > 500 mg / dia ou = 500 mg / dia ) foram estudados quanto aos efeitos da dihidropiridina CCB (isradipina) versus um ACE-I (captopril) na proteinúria. Eles descobriram que o grupo ACE-I reduziu a proteinúria nos pacientes e o grupo CCB aumentou a proteinúria em 6 meses. Agodoa et al. também conduziu um ensaio randomizado duplo-cego analisando a incidência de doença renal em estágio final (ESRD) devido à hipertensão e estratégias ideais para o controle da pressão arterial em pacientes afro-americanos com idades entre 18-70 anos com um ACE-I (ramipril) , um dihidropiridina CCB (amlodipina) e um beta-bloqueador (metoprolol). O desfecho primário foi a taxa de mudança na taxa de filtração glomerular (TFG) e o desfecho secundário foi uma redução na TFG, ESRD ou morte. O grupo ramipril teve um declínio médio 36% mais lento na TFG ao longo de 3 anos (P = 0,006) e um risco 48% reduzido de desfechos clínicos em comparação com o grupo amlodipina (95% CI, 20-66%). Não houve diferença no declínio médio da TFG entre os grupos (P = 0,38). Eles concluíram que o ramipril foi superior à amlodipina na redução da progressão da doença renal em pacientes com doença renal hipertensiva e proteinúria.
Os efeitos do ARB no tratamento da hipertensão em pacientes afro-americanos não foram bem estudados, portanto considerado menos validado. Um estudo mostrou que pacientes afro-americanos tinham níveis mais baixos de atividade da renina plasmática em comparação com pacientes brancos (0,92 ng / mL / h vs 1,26 ng / mL / h, respectivamente, P < 0,05) , o que pode explicar uma possível diminuição da eficácia dos agentes ARB em pacientes afro-americanos com hipertensão.
A maior força de nosso estudo foram os critérios de exclusão, que nos ajudaram a selecionar apenas pacientes afro-americanos com uma diagnóstico de hipertensão que exigiu um ou mais modos de terapia anti-hipertensiva. Todos os pacientes tiveram mais de uma consulta ao consultório, o que nos ajudou a identificar os efeitos da terapia anti-hipertensiva ao longo do tempo. Existem algumas limitações em nossa análise, como o fato de que nosso estudo não leva em consideração os pacientes que podem ter esquecido, alterado ou pulado seus medicamentos. Os pacientes podem não ter tomado seus medicamentos para pressão arterial antes de comparecerem à consulta médica, levando a leituras de pressão arterial variáveis.
Estudos futuros podem incluir análises adicionais em pacientes que tomam doses iguais de medicamentos anti-hipertensivos com verificações de pressão arterial mais frequentes. Um estudo prospectivo com a capacidade de medir várias leituras de pressão arterial e adesão à medicação seria informativo e vital para pesquisas futuras.