PMC (Português)

Discussão

A gravidez ectópica ocorre em cerca de 1% das mulheres grávidas e pode comprometer seriamente a saúde e o futuro das mulheres fertilidade.6 A gravidez ectópica pode ser diagnosticada antes que a condição da paciente se tenha deteriorado e a base do diagnóstico é o uso de ultrassom transvaginal e medição de gonadotrofina coriônica humana sérica.7

O metotrexato de dose única parece eficaz, não requerendo recuperação de citrovorum e melhor adesão do paciente. O sucesso do tratamento está inversamente correlacionado à concentração de β-hcg.8 O critério de seleção mais importante para o manejo médico é a ausência de dor e a previsão de que a gravidez não se romperá antes de sua resolução. Cirurgia e tratamento médico são as duas maneiras de tratar a gravidez ectópica. Ambos são eficazes e a escolha depende da situação clínica, do local da massa ectópica e do acesso à tecnologia.9 O metotrexato em dose única sistêmico parece oferecer os maiores benefícios em termos de eficácia e tolerabilidade. Provou ser uma boa alternativa à laparoscopia em casos selecionados.

A gravidez de localização desconhecida foi tratada em 10% das mulheres com metotrexato sistêmico em comparação com uma taxa de sucesso de 13,3% (n = 8) em nosso estudo e 29 mulheres no estudo de Thia.1,10,11 A taxa de sucesso do MTX sistêmico em nosso estudo foi de 65% (n = 39) e 35% (n = 21) necessitaram de intervenção cirúrgica. Assim, 25% (n = 15) foram tratados com duas doses de MTX e um entre esses pacientes recebeu uma terceira dose para o platô dos níveis de β-hcg no dia.9 Trinta pacientes com pequenas gestações ectópicas não rompidas alcançaram uma taxa de sucesso de 86,7% com cinco mulheres que necessitaram de uma segunda dose e uma mulher foi tratada com sucesso com três doses.12

Srivichai et al. relataram uma taxa de sucesso de 90,6% em 96 de 106 pacientes foram tratados com sucesso com metotrexato, embora quatro precisassem de uma segunda dose.13 O sucesso atingiu 90% (n = 10) em pacientes de 11 com tratamento de dose única na série de Merisio.8 Literatura publicado até agora mostra uma taxa de sucesso variando de 67% a 100% no tratamento de dose única versus multidose para gestações ectópicas.14

Em todos os estudos comparativos, a taxa de sucesso foi encontrada para ser muito maior do que em nosso estudo. A razão é que no início do tratamento com metotrexato em nossa instituição, mulheres com valores crescentes de β-hcg e queixas de dor abdominal foram encaminhadas precocemente para intervenção cirúrgica por medo de ruptura da gravidez ectópica. Com mais experiência no uso da droga, a taxa de sucesso aumentou. A seleção cuidadosa dos casos e o confinamento estrito aos critérios de baixos níveis de β-hcg, massa anexial ≤4 cm e avaliação clínica adequada evitaram intervenções cirúrgicas desnecessárias e melhoraram a taxa de sucesso ano a ano. (Tabela 6)

A falha do tratamento baseada estritamente em um alto aumento no nível de β-hcg do dia 4 ao 7 pode ser um julgamento precipitado. A dor após o tratamento com MTX pode ser devido ao aborto tubário ou ao alongamento do tubo por hematoma, contribuindo para o aumento da taxa de falha na maioria dos estudos.15 O medo da ruptura induz os médicos a operar precocemente em gestações ectópicas não rotadas que, de outra forma, resolveriam com tratamento médico. Diferenciar a dor de separação devido ao aborto tubário da dor devido à ruptura tubária pode ser difícil e pode levar a uma intervenção cirúrgica precoce.

Mahboob relatou uma taxa de sucesso de 80% ao tratar 12 entre 15 mulheres com solteiras dose de MTX com níveis iniciais de β-hcg iguais a 5000mIU / ml.16 Em nosso estudo, todos os pacientes com β-hcg acima de 5000 mIU / ml não responderam ao tratamento médico. Mamdoh demonstrou que β-hcg de 2.000 mIU / ml é um valor de corte ideal para selecionar casos potenciais de falha médica usando a abordagem de dose única como casos com valor inicial de β-hcg de > 2.000 mIU / ml e / ou um saco embrionário de > 3,4 cm devem ser monitorados de perto para falha do tratamento.17 Isso se correlaciona com o nosso estudo, pois a taxa de falha foi mais alta com massa anexial de ³4 cm. Na mesma série, foi observado um aumento no grupo de falha de tratamento com idade materna avançada ³35 anos e história de abortos espontâneos correspondendo ao nosso estudo, onde a taxa de sucesso do tratamento com MTX diminuiu com o aumento da idade materna.

Em nosso estudo, nove mulheres com idade superior a 35 anos tiveram uma taxa de reprovação de 55,5% (n = 5). Enquanto Lee relatou uma taxa de sucesso de 96% com β-hcg inferior a 6.000 mIU / ml e 58% quando β-hcg é superior a 6.000 mIU / ml.18 Ele observou que β-hcg inicial é o único preditor de sucesso para injeção de MTX em regime de dose única.18

A incidência de infertilidade como fator de risco relatada na literatura foi de 30% para gravidez ectópica.9 No entanto, foi responsável por 15% (n = 9) em nosso estudo (primário-7 e secundário-2). Muitos estudos identificaram os fatores de risco para gravidez ectópica.19,20 Um terço dos casos está associado a lesões tubárias causadas por infecção ou cirurgia e outro terço ao tabagismo, que é um fator raro entre as mulheres omanis. Nenhuma causa pode ser estabelecida para o terço restante. As técnicas de reprodução assistida aumentam o risco de gravidez ectópica em 2 a 4%.

Regime de múltiplas doses para mulheres hemodinamicamente estáveis com um EP tubário não rompido com concentrações séricas de hcg < 3000 mIU / ml e uma dose única de MTX para hcg sérico < 1500 mIU / ml é recomendado.6 Mulheres com um nível de β-hcg pré-tratamento de 3000-4000 mIU / ml têm uma maior probabilidade de cirurgia ou tratamento com doses múltiplas.12

O tempo de resolução em nosso estudo foi de 32 dias com uma dose única e 58 dias com ³duas doses de metotrexato em comparação com 27,3 dias e 35 dias, respectivamente em outras séries.8 Thai observou que o tempo de resolução de EP foi de 33 dias com uma dose e 55 dias com duas doses, semelhante ao nosso estudo.1 (Tabela 7)

Erdem relatou o tempo médio de resolução como 26,5 (10-37) dias em pacientes que foram tratados com sucesso com MTX.21 Esses resultados são consistentes com outros estudos.22

A laparoscopia é menos dispendiosa do que a abordagem cirúrgica aberta. A cirurgia laparoscópica foi comparada com a cirurgia aberta em três ensaios clínicos randomizados e foi encontrada associada a menor tempo de operação, menos perda de sangue intra-operatória, menos internação e menos necessidade de analgésico.23 Este é o modo preferido de tratamento, desde que equipamento adequado e experiência cirúrgica está disponível, desde que os critérios de inclusão do paciente sejam atendidos. No mesmo estudo, a taxa de gravidez ectópica persistente após laparotomia com cirurgia conservadora de tubo foi de 3-5% e após laparoscopia foi de 3-20%. O regime de metotrexato reduz a incidência de trofoblasto persistente. O trofoblasto persistente é detectado pela falha dos níveis séricos de hcg em cair conforme o esperado após o tratamento inicial, frequentemente um problema que ocorre após a salpingotomia em vez da salpingectomia. Em 12 casos tratados com laparoscopia, um caso de trofoblasto persistente foi observado e pode ser reduzido com tratamento médico de gravidez ectópica e β-hcg acompanhamento para evitar complicações, como hemorragia retardada devido a trofoblasto persistente.6

Em nosso estudo, 25% (n = 15) das mulheres queixaram-se de dor abdominal inferior e 25% (n = 12) foram tratadas cirurgicamente devido ao aumento do hemoperitônio. A maioria dos estudos mostrou aumento da dor abdominal inferior entre 2 a 7 dias após o tratamento. Esta complicação do metotrexato é perturbadora em uma paciente ambulatorial com gravidez ectópica. Na série de Thai, 40% (n = 4) dos pacientes foram hospitalizados por dor pélvica dois dias após o tratamento e sua dor regrediu sem cirurgia.1 Um paciente desenvolveu erupção cutânea leve em áreas da pele expostas à luz. Essa queixa não foi observada nos pacientes estudados tratados como pacientes internados. No mesmo estudo, 28,2% (n = 9) das pacientes queixaram-se de dor abdominal entre os dias 4 e 8, e uma paciente apresentou ruptura da gravidez ectópica cornual na laparoscopia. Os efeitos colaterais menores relatados na mesma série foram mucosite em 19,1% (n = 21), e 10,9% (n = 12) dos pacientes sofreram dor gástrica e diarreia. Nenhum efeito colateral foi relatado com o tratamento de dose única em uma série de 30 pacientes com uma taxa de sucesso de 97% .24 O aumento da dor abdominal nos dias 5-10 após o tratamento médico da gravidez ectópica deve ser monitorado de perto para possível ruptura.25

O resultado futuro da fertilidade foi seguido por 3 anos em nosso estudo. A terapia com metotrexato foi associada a altas taxas (80%) de fertilidade subsequente em comparação com nosso estudo, onde a fertilidade intrauterina bem-sucedida foi de 30% no primeiro ano, seguida por 13,3% no segundo ano, com uma taxa de infertilidade secundária de 11,6% .26 Em nosso estudo, dos 60 casos diagnosticados de gravidez ectópica não rotada, um para 4 de 36 anos relatou gravidez ectópica de seis semanas de gestação, que foi tratada cirurgicamente por salpingectomia direita para vazamento de PE. Posteriormente, após dois anos, ela relatou EP do outro lado que foi tratada conservadoramente com duas doses de MTX correspondendo a uma taxa de 1,6% de gravidez ectópica de repetição.A taxa de gravidez bem-sucedida após metotrexato foi de 87% e de gravidez ectópica repetida foi de 13% .25 Em outro estudo após tratamento médico de gravidez ectópica, a taxa de concepção foi de 60%, ectópica recorrente foi de 20%, aborto espontâneo foi de 30% e nascimento subseqüente foi de 30% .27 Estes resultados são comparáveis ao nosso estudo onde 30% nascidos vivos, 50% (n = 3) abortos espontâneos e 1,6% (n = 1) de gestações ectópicas recorrentes foram observados.