PMC (Português)
DISCUSSÃO
Tumor estromal gastrointestinal (GIST) é o termo preferido para leiomiomas, leiomioblastomas e leiomiossarcomas porque eles têm foi demonstrado que se originam de fibroblastos estromais indiferenciados.1 Eles são as massas submucosas mais comuns encontradas no estômago, compreendendo 1% a 3% de todas as neoplasias gástricas ressecadas. A maioria deles é benigna e assintomática.2–5 Eles podem ocasionalmente se apresentar como sintomas de obstrução, compressão ou hemorragia.6,7 A hemorragia é o sintoma mais comum de malignidade.6 As lesões malignas representam 20% de todos os GISTs.6 Malignidade é indicado apenas por metástase ou invasão local observada no momento da cirurgia ou após a ressecção.2,3 O diagnóstico histológico de espécimes de biópsia é difícil.4 Para uma definição posterior, ultrassom endoscópico (EUS) e aspiração com agulha guiada por ultrassom têm sido usados. EUS caracteriza a origem muscular dessas lesões na parede gástrica e as margens bem definidas dos tumores benignos. Assim, na maioria dos casos, o diagnóstico é estabelecido e o FNAC não é garantido.6 Em nosso paciente, EUS (Figura 2) mostrou que o tumor era bem circunscrito e surgia da lâmina muscular com preservação da muscular própria. Este achado na EUS é clássico de um tumor estromal benigno. O diagnóstico histológico de amostras de biópsia é difícil para essas lesões submucosas e, portanto, nenhuma biópsia foi feita durante a gastroscopia.
Walsh e Heniford6 sugerem que, uma vez diagnosticado, um GIST de qualquer tamanho deve ser excisado para eliminar a necessidade de endoscopia em série e prevenir a progressão dos sintomas. Além disso, um tamanho maior que 6 cm é mais comumente associado a malignidade. Cheng et al, 2 entretanto, acreditam que a intervenção cirúrgica não é necessária para lesões pequenas e clinicamente insignificantes e que a ressecção é indicada apenas para lesões grandes ou sintomáticas.
Os métodos recomendados para a excisão de tumores GIST incluem excisão local com uma margem de 2 cm a 4 cm, 2,3 enucleação8 e ressecção gástrica grampeada.5,9 A última opção é especialmente indicada se houver evidência de a malignidade está presente.8,10 Todos esses procedimentos podem ser realizados por métodos laparoscópicos ou abertos.
Os métodos minimamente invasivos descritos na literatura variam de uma técnica puramente endoscópica, 11,12 a uma endolaparoscópica combinada6,7,13,14 a um método puramente laparoscópico.4,5,8 A técnica pode ser realizada intracorporal ou extracorporalmente, 15 intragastricamente8,14 ou transgastricamente.4,5 A posição é um fator importante na determinação da abordagem utilizada. Lesões da parede anterior e aquelas situadas ao longo das curvaturas geralmente são submetidas à ressecção em cunha. As lesões da parede posterior passam por gastrostomia e ressecção, seja intragástrica ou transgástrica. Para tumores localizados na cárdia, a ressecção laparoscópica gástrica usando uma abordagem exogástrica ou intragástrica é difícil.9 Devido à sua localização, a ressecção com margens suficientes não é possível sem comprometer o ângulo de His e as camadas musculares que constroem o mecanismo anti-refluxo.14 a deformidade após a ressecção de uma lesão no fundo gástrico e cárdia pode resultar em refluxo gastroesofágico ou estenose.16
De acordo com Taniguchi et al, 8 a enucleação é um procedimento satisfatório para leiomiomas gástricos benignos. No entanto, para leiomiossarcomas gástricos, é necessária uma ressecção mais ampla de toda a espessura da parede gástrica com margens adequadas. Como a ressecção parcial do estômago com margens adequadas não pode ser aplicada a tumores próximos à cárdia, eles foram submetidos a uma cirurgia de grande porte, como gastrectomia total ou proximal.8 Essa cirurgia de grande porte seria excessiva se o tumor fosse comprovadamente benigno em exame patológico pós-operatório. Portanto, eles recomendam que, para os tumores GIST na cárdia que parecem benignos e têm baixo potencial de malignidade, a enucleação é a melhor opção. Se o tumor fosse comprovadamente benigno, como suspeitado no pré-operatório, a enucleação seria suficiente e proporcionaria ao paciente um resultado menos invasivo. Os problemas potenciais de refluxo e estenose também são evitados. Se, no entanto, o tumor enucleado for diagnosticado como maligno, uma segunda operação será necessária e, com base nas informações patológicas completas, será realizada a ressecção gástrica ideal. Quanto ao potencial de propagação tumoral, acredita-se que os riscos sejam desprezíveis, pois quase todos os tumores aos quais essa técnica é aplicada seriam neoplasias de baixo grau que parecem benignas.
Em nosso paciente, as características da ultrassonografia endoscópica eram bastante clássicas de um tumor estromal benigno. Portanto, procedemos a uma enucleação intragástrica laparoendoscópica combinada. Como o tumor tinha apenas 4 cm e podia ser retirado por via oral, foram necessárias apenas 3 aberturas no estômago para os trocartes.Além disso, sob a visão ampliada do laparoscópio, a relação entre o tumor e a linha Z ou as camadas musculares gástricas pode ser vista claramente. Isso facilitou a preservação do mecanismo anti-refluxo e evitou a estenose. Gastroscopia de acompanhamento e EUS são recomendados para a detecção precoce de recorrência.
Esta técnica também pode ser aplicada a lesões situadas na parede gástrica posterior. No entanto, não é adequado para tumores na parede anterior ou aqueles que mostram crescimentos extragástricos. Um EUS é obrigatório para confirmar a origem e, em casos suspeitos, uma biópsia guiada pode ser aconselhável para confirmar a natureza benigna da lesão antes de prosseguir com este método.