PMC (Português)
DISCUSSÃO
Nos últimos 5 anos, a taxa de partos cesáreos aumentou substancialmente em nosso centro. A taxa foi de 32,8% de todos os nascimentos em 2011, 44,1% em 2012, 57,7% em 2013, 56,7% em 2014 e 56,6% em 2015. O aumento significativo na taxa de partos cesáreos pode ser atribuído a vários fatores, como conhecimento inadequado de anticoncepcionais, idade materna avançada, preferência materna e questões médico-legais. Em comparação com o parto cesáreo primário, a repetição do parto cesáreo pode estar associada a riscos adicionais.
Em nosso estudo, observamos que a taxa de adesão de mulheres que tiveram quatro ou mais SCs foi significativamente maior do que aquelas que tiveram três ou menos CSs (46,7% vs. 23,8%). Esses resultados estão de acordo com os obtidos em estudos anteriores.3,5-10 A taxa de adesão no estudo de Rashid et al. foi encontrado em 54% para mulheres que tiveram cinco ou mais CSs e 15% para mulheres que tiveram dois a três CSs anteriores.3 A maior incidência de adesão no grupo MRCS é principalmente resultado do maior número total de cirurgias recorrentes na região abdominal parede. Os CSs são frequentemente associados à dessecação das superfícies peritoneais, exposição à flora vaginal e sangue residual. Não há dúvida de que cada CS adicional é pelo menos tão mórbido quanto o primeiro.3 Também é possível que as aderências sejam afetadas pela técnica cirúrgica, o manejo suave do tecido e a situação geral de saúde do paciente influenciam a cicatrização do tecido.8
As anomalias de invasão da placenta são uma das complicações da gravidez com risco de vida, com uma prevalência de 1/500 a 1/2500 gestações. Os fatores de risco mais importantes são SC anterior e placenta prévia.11,12 Vários relatórios mostraram que a incidência de anormalidades de invasão placentária aumenta com o aumento do número de CE.2,5,13,14 Além desses relatórios, nosso estudo demonstrou que a incidência de invasão placentária anormal em pacientes que se submeteram a quatro ou mais CSs não diferiu significativamente de pacientes que se submeteram a dois ou três CSs. Da mesma forma, Gasim et al. compararam 144 mulheres grávidas com ≥ 4 CSs com um grupo de controle de 288 mulheres com 2-3 CSs para complicações maternas, operatórias e neonatais.15 Eles mostraram que não havia diferenças significativas entre os grupos em termos de complicações graves, incluindo acréscimo de placenta.15
A ruptura uterina é uma das complicações mais catastróficas da gravidez e também pode se apresentar como uma deiscência cicatricial assintomática. Já se sabe que o afinamento miometrial geralmente progride com o aumento do número de SC anteriores. No presente estudo, ruptura uterina foi observada em 2 pacientes no grupo MRCS e em 5 pacientes no grupo controle. Nossos resultados demonstraram taxas de ruptura uterina semelhantes no grupo MRCS em comparação com o grupo controle. Juntunen et al. observaram que as mulheres com quatro ou mais SCs foram mais comumente encontradas com fenestração da cicatriz uterina.5 Neste estudo, todas as nossas pacientes foram tratadas com sucesso. Houve placenta prévia e invasão placentária anormal em 3 pacientes. Uma paciente foi submetida a histerectomia cesariana no grupo MRCS.
Outra morbidade significativa relatada em mulheres com repetidas SCs é a histerectomia cesariana. Invasão placentária anormal e ruptura uterina são as indicações mais comuns para histerectomia cesariana.3 No entanto, nossos resultados não mostraram diferença significativa nas taxas de histerectomia cesariana entre dois grops. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de não termos encontrado diferenças significativas nas incidências de ruptura uterina e invasão placentária anormal entre os grupos. Em conexão com esses resultados, a incidência de danos a órgãos periféricos, como intestino e bexiga, não foi significativamente diferente entre os grupos. Lesão da bexiga que foi tratada com um reparo de sutura primária foi observada em apenas 0,4% dos pacientes no grupo MRSC e 0,3% dos pacientes no grupo controle. Lesão intestinal não foi observada em nenhum dos pacientes.
Os fatores que MRSC tem sido relacionados com morbidade menor, como tempo de operação, tempo de internação hospitalar e número de transfusões de sangue foram comparados entre os dois grupos. Não é surpreendente que CS anterior fosse um fator de risco importante para o aumento do tempo de operação. Consistente com esse achado, Rashid et al. descobriram que as cesarianas de repetição de ordem superior (5-9) estavam associadas a um tempo de operação mais longo quando comparadas com as repetições de CSs de ordem inferior (3 ou 4 ).3 A principal razão para o aumento do tempo de operação foram as dificuldades experimentadas com a dissecção da parede abdominal e separação da bexiga do segmento uterino inferior devido a aderências graves. A duração da internação hospitalar foi significativamente maior no grupo MRCS do que no grupo controle.Uma possível explicação para isso pode ser a presença de aderências, longo tempo de operação, idade materna avançada e presença de doenças adicionais concomitantes das mães. Como esperado, idade, gravidade, paridade e doenças adicionais foram encontradas como sendo mais altas no grupo MRCS.
Os níveis de Hb pré e pós-operatórios e a incidência de transfusão de sangue foram semelhantes nos dois grupos. No entanto, o número de transfusões de sangue foi significativamente maior no grupo de estudo. Semelhante ao nosso estudo, Rouse et al. relataram que o risco de transfusão de sangue aumentou significativamente com o aumento do número de CSs anteriores.16 Nesse estudo, as taxas de transfusão de sangue de mulheres com 1, 2, 3, 4 e pelo menos 5 CSs foram de 1,8%, 2,6% , 4,3%, 4,6% e 14,6%, respectivamente (p < 0,001). Silver et al. observaram que o risco de transfusões de ≥ 4 unidades de glóbulos vermelhos estava significativamente associado a um aumento do número de CSs.17 Pensou-se que o principal motivo para hemorragia excessiva após CS eram aderências. indicam que as mulheres que tiveram ≥ 4 CSs não se associaram aos principais fatores de risco em comparação com aquelas que tiveram dois ou três CSs. Estudos anteriores mostraram que nenhum limite superior absoluto para o número de repetições de CSs pode ser dado. Cook et al. descobriram que mulheres com cinco ou mais CSs tiveram significativamente mais complicações obstétricas maiores do que mulheres com CSs de repetição de ordem inferior.2 Em contraste, Rashid et al. relataram que cinco ou mais CSs não foram associados a fatores de risco adicionais para a mãe e o feto quando comparados com quatro ou menos CSs.3 Da mesma forma, Seidman et al. observaram que quatro ou mais CSs apresentam um pequeno risco para a mãe, mas podem estar relacionados com aumento da morbidade neonatal referida principalmente a CSs prematuros não eletivos.7 Nosso estudo é limitado pela natureza retrospectiva do plano de estudo que causa dados ausentes e incompletos recolha das informações necessárias. A força deste estudo é o grande tamanho da amostra que aumenta seu poder.