PMC (Português)
Tratamentos
No caso de SFN que pode ser atribuído a uma causa subjacente específica, a causa subjacente deve ser abordada para modificar o SFN (ou seja, controle da glicose, exercício para SFN associado à disglicemia) .3 O controle da dor e outras terapias sintomáticas são componentes cruciais do regime de tratamento para pacientes com neuropatia, pois a dor pode ser melhorada em até 50%, embora seja eliminada de dor geralmente não é alcançada.9,10 Existem evidências limitadas para terapias específicas no tratamento de síndromes de dor neuropática; no entanto, existem algumas opções de tratamento que podem ser eficazes no tratamento de uma variedade de tipos de SFN.
Duas terapias recomendadas para a dor neuropática incluem antidepressivos tricíclicos (TCAs) e inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs). Os antidepressivos tricíclicos têm um alto nível de evidência que apóia seu uso no tratamento da neuropatia. Eles têm sido sugeridos como uma terapia de primeira linha para o tratamento da dor neuropática crônica.10 O uso dessas drogas potencialmente requer um processo de escalonamento de dose e momento adequado da dose para mitigar os efeitos colaterais sedativos ou estimulantes.10 Normalmente, as doses usados para pacientes com dor neuropática crônica são menos do que aqueles usados para exercer efeitos antidepressivos. Os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina também são usados para reduzir a dor associada à neuropatia; sua eficácia deriva de sua capacidade de potencializar as vias inibitórias nociceptivas. A dosagem para que os IRSNs sejam eficazes na redução da dor é normalmente mais alta do que as doses usadas para fins de antidepressivos.10 Embora essa classe de medicamento possa ser eficaz para a redução da dor, o perfil de efeitos colaterais associado aos antidepressivos pode limitar sua utilidade em certos pacientes e / ou evitar o aumento adequado da dose.11
Os medicamentos anticonvulsivantes também são usados com frequência em pacientes com dor neuropática. A gabapentina bloqueia o fluxo de cálcio através dos canais de cálcio no sistema nervoso central, enquanto a pregabalina reduz o influxo de cálcio nos neurônios periféricos e centrais.10 Ambos os análogos do ácido γ-aminobutírico são considerados terapêuticos de primeira linha.10
Recentemente, o uso de opioides tornou-se controverso. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, bem como a Food and Drug Administration, emitiram diretrizes sobre o uso de opioides em um esforço para combater o crescente problema de saúde pública que é o abuso e uso indevido de opioides.12,13 No entanto, é possível usar opioides, que normalmente têm como alvo o receptor opioide µ, para melhorar a dor associada à neuropatia, embora o uso de opioides em pessoas com SFMAD possa ser problemático, já que opioides exógenos têm como alvo o sistema nervoso entérico e pioram a função gastrointestinal.14 Porque os opioides podem ser abusada e mal utilizada e pode não ser eficaz em pacientes com SFNs, é imperativo que novas terapêuticas sejam desenvolvidas que visem mais especificamente a fisiopatologia dos SFNs. Atualmente, os opioides devem ser considerados como uma opção de tratamento apenas em pacientes que apresentam resistência a outros mecanismos de tratamento não opioides e há diretrizes muito específicas sobre como usar esses medicamentos.10,12,13 Além disso, medicamentos relacionados, como o µ-opioide Os inibidores da recaptação da norepinefrina agonista do receptor não atuam apenas no receptor opioide µ, mas também na prevenção da recaptação da norepinefrina.
Tratamentos tópicos também podem ser usados para aliviar a dor. Os adesivos que contêm drogas como a lidocaína podem agir localmente para inibir os canais de sódio e, portanto, a condução nervosa. Os adesivos de capsaicina também podem ser usados; entretanto, a capsaicina tem como alvo o receptor vanilóide TRPV1; leva à deterioração das fibras nervosas da pele que podem se regenerar em 3 meses, proporcionando um alívio temporário. Ambos os adesivos para dor podem ser usados sozinhos ou em combinação com outras terapêuticas.10 Novos tratamentos em estudo incluem direcionamento a canais de receptor potencial transitório, antagonismo do receptor de angiotensina II tipo 2 (ATR2), administração intratecal de medicamentos para reduzir a exposição sistêmica e uso de eritropoietina ( EPO).
No caso de SFNs imunomediados, há diferentes abordagens de tratamento que mostraram eficácia preliminar no tratamento de SFN. Um estudo retrospectivo de pacientes com SFN associado à sarcoidose demonstrou que o uso de imunoglobulina G intravenosa, fator de necrose tumoral ou uma combinação dos mesmos resultou na melhora dos sintomas.15 Atualmente, há um ensaio clínico explorando a utilidade de IVIg em pacientes com doenças idiopáticas SFN (clinictrials.gov: NCT02637700). ARA 290 é uma pequena molécula que está em desenvolvimento para tratar o SFN relacionado à sarcoidose e apresentou resultados positivos precoces. É um pequeno peptídeo derivado da EPO que tem como alvo o complexo receptor de reparo inato.16,17 Dados pré-clínicos indicam que ARA 290 é capaz de suportar o crescimento de fibras nervosas intraepidérmicas, e relatórios clínicos preliminares indicam que ARA 290 pode induzir o crescimento de fibras nervosas pequenas e fornecer alívio dos sintomas de neuropatia.18,19
Polineuropatias amilóides hereditárias podem ser tratadas; no entanto, os tratamentos podem variar de medicamentos convencionais para neuropatia à intervenção cirúrgica. Por exemplo, um tratamento de primeira linha para indivíduos com polineuropatia amilóide familiar (FAP) devido à mutação Val30Met é o transplante de fígado. A remoção da fonte da proteína mutante e a substituição por uma doação de fígado permitem efetivamente uma redução de 95% na proteína variante do sangue e, em última análise, tem um impacto na progressão da doença.4,20 Em casos graves, o transplante de fígado pode ser acompanhado por um transplante de coração devido a cardiomiopatia.20 Nenhuma dessas abordagens, entretanto, aborda a produção de proteínas amiloides em outros tecidos, como os olhos ou sistema nervoso central.20 Embora o transplante seja um tratamento aceito para FAP, os resultados para os pacientes têm sido ruins.
Novas abordagens para lidar com a proteína mutada foram exploradas. Uma dessas táticas é o uso de tafamidis.21 É capaz de se ligar seletivamente ao TTR para estabilizar e prevenir a dissociação e agregação aos depósitos amilóides.22 O tafamidis é tipicamente indicado para uso em TTR-FAP sintomático com depósitos amilóides comprovados.22 Em ensaios clínicos , foi demonstrado que reduz a piora da função nervosa.23 Diflunisal é um medicamento antiinflamatório não esteroidal (AINE) que também pode se ligar ao TTR e estabilizar o tetrâmero.24,25 Um estudo de fase 1 indicou inicialmente que o AINE genérico era capaz para estabilizar o TTR circulante, reduzindo o substrato disponível para a formação de amiloide.25 Um estudo de 2 anos do uso de diflunisal em pacientes com esta doença mostrou que ele pode inibir a progressão da doença.26 Um regime de doxiciclina e ácido tauroursodesoxicólico foi explorado em um estudo de fase 2 que indicou que a combinação pode estabilizar a doença.27
Outra abordagem para reduzir a capacidade de formação de amilóide do TTR mutado é prevenir sua produção no f primeiro lugar. Oligonucleotídeos sintéticos curtos (ASOs) dirigidos contra o RNA mensageiro de TTR têm sido explorados como um método de redução de proteínas. Os dados clínicos atuais sobre o uso de ASOs provêm principalmente de voluntários saudáveis, mas há estudos em andamento para avaliar a capacidade dos ASOs de controlar a progressão da doença.20 Pequenos RNAs de interferência (RNAi) foram levados para os ensaios de fase 2, projetados como um lipídio nanopartícula de entrega de RNAi dirigida contra uma região 3 não traduzida de ambos mutante e TTR de tipo selvagem. Uma única dose de ALN-TTR02 reduziu a produção de TTR28; os dados da fase 2 indicam que o ALN-TTR02 reduz de forma dependente da dose a proteína TTR circulante.29 Anticorpos monoclonais foram produzidos para direcionar o componente amilóide P sérico, embora este seja um componente comum dos depósitos de amilóide, não exclusivo do TTR. Existem atualmente ensaios clínicos em andamento com anticorpos depletores de amiloide; um estudo de fase 1 foi iniciado em pacientes com amiloidose sistêmica para determinar a eficácia na eliminação da amiloide sérica. Atualmente não está claro se isso afetará a progressão da doença em pacientes com amiloidose TTR ou levará à melhora da função nervosa.20