Planos de saúde totalmente segurados vs. autossegurados (autofinanciados)

Os empregadores que criam um plano de saúde precisam considerar o tipo de plano de saúde a oferecer e como será o plano de saúde estruturada. Existem duas maneiras comuns de estruturar um plano de seguro saúde: totalmente segurado e autossegurado (ou autofinanciado).

A diferença entre seguro integral e autosseguro (autofinanciamento) planos

O que é um plano de saúde totalmente segurado?

Um plano de saúde totalmente seguro é a forma tradicional de estruturar um plano de saúde patrocinado pelo empregador. Como funciona um plano de saúde totalmente seguro:

• A empresa paga um prêmio à seguradora.
• As taxas de prêmio são fixadas por um ano, com base no número de funcionários inscritos no plano a cada mês.
• O prêmio mensal só muda durante o ano se o número de funcionários inscritos no plano mudar.
• A seguradora coleta os prêmios e paga o reivindicações de saúde com base nos benefícios de cobertura descritos na apólice adquirida.
• As pessoas cobertas (ex: funcionários e dependentes) são responsáveis pelo pagamento de quaisquer valores dedutíveis ou copagamentos necessários para os serviços cobertos pela apólice.

O que é um plano de saúde autossegurado?

Com um plano de saúde autossegurado (autofinanciado), também conhecido como plano seção 105, os empregadores administram seus seu próprio plano de saúde em oposição à compra de um plano totalmente seguro de uma seguradora. Os empregadores optam pelo autosseguro porque isso pode permitir que economizem significativamente em prêmios. No entanto, o autosseguro expõe a empresa a riscos muito maiores no caso de serem pagos mais sinistros do que o esperado. Também é importante que os empregadores entendam os custos dos planos de saúde autossegurados. Como funciona um plano de saúde com seguro próprio:

• O empregador calcula os custos fixos e variáveis do plano.
• Os custos fixos incluem taxas administrativas, qualquer stop-loss prêmios e quaisquer outras taxas definidas cobradas por funcionário. Esses custos podem ser na forma de salários para a equipe gerenciar o programa ou taxas para um administrador terceirizado (TPA) ou serviço de administração de software que pode lidar ou automatizar muitas tarefas de gerenciamento.
• Os custos variáveis incluem pagamento de sinistros de saúde. Esses custos variam de mês a mês com base no uso de cuidados de saúde pelas pessoas cobertas (ex: funcionários e dependentes).
• Para limitar o risco, alguns empregadores usam seguro contra perda ou excesso de perdas que reembolsa o empregador por reivindicações que excedem um nível predeterminado. Esta cobertura pode ser adquirida para cobrir sinistros catastróficos de uma pessoa coberta (cobertura específica) ou para cobrir sinistros que excedam significativamente o nível esperado para o grupo de pessoas cobertas (cobertura agregada).

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HRAs oferecem aos empregadores os benefícios de custo de um plano de auto-seguro sem as dores de cabeça e riscos de gerenciamento

Um acordo de reembolso de saúde (HRA) é um tipo alternativo de plano de saúde autosseguro em que os empregadores reembolsam os funcionários por despesas médicas.

Os HRAs beneficiam os empregadores da seguinte forma:

• Economia semelhante em prêmios ao plano de saúde tradicional autofinanciado planos
• Os empregadores, em vez das seguradoras, controlam os custos, uma vez que os custos variáveis são limitados a um nível que o empregador decide se adequar ao seu orçamento.
• Os planos de seguro são adquiridos através das operadoras, o que significa o empregador não precisa adquirir cobertura de stop-loss.
• As seguradoras lidam com o processamento de sinistros, então os empregadores não precisam contratar / treinar funcionários para fazer isso.
• O software de administração HRA pode automatizar a maioria das tarefas do dia a dia, garantindo a conformidade regulatória.

Os tipos mais comuns de HRAs são:

• HRA de cobertura individual (ICHRA). Com uma ICHRA, os empregadores oferecem aos funcionários um subsídio que eles podem usar para comprar seu próprio plano de seguro saúde individual no mercado Healthcare.gov ou em sua bolsa de estado. Os empregadores também podem optar por cobrir despesas do próprio bolso, como copays. Os empregadores se beneficiam desta abordagem porque eles não precisam adquirir seguro contra perdas para mitigar o risco e não precisam se preocupar com custos variáveis, já que o plano de seguro individual lida com pagamentos médicos e o empregador define valores de subsídio fixo, dando-lhes um máximo potencial conhecido. Os funcionários se beneficiam dessa abordagem porque as trocas normalmente lhes oferecem uma escolha muito maior do que uma ou duas opções que eles poderiam obter de um plano totalmente seguro ou do plano único auto-seguro projetado pelo empregador.
• Pequeno empregador qualificado (HRA). Como o ICHRA, um QSEHRA, permite que os empregadores reembolsem os funcionários por prêmios de seguro saúde individual médico e despesas diretas. QSEHRAs são os HRA mais fáceis de implementar, mas têm limitações.Eles só podem ser usados por empregadores com menos de 50 funcionários, os empregadores são limitados nos valores que reembolsam aos funcionários e devem oferecer o mesmo valor de reembolso a todos os funcionários W-2 em tempo integral (os empregadores podem escolher limitar o benefício ao total – empregados em tempo integral, mas se o oferecerem a empregados em meio período, eles devem oferecer a eles o mesmo subsídio de reembolso que empregados em período integral).
• Uma cobertura de grupo HRA (GCHRA). Com um GCHRA, os empregadores mantêm seu plano de saúde totalmente seguro, mas reduzem os custos dos prêmios ao escolher um plano de alta franquia. Em seguida, eles reembolsam os funcionários por co-pagamentos e despesas reembolsáveis. Os empregadores podem definir uma franquia para o valor HRA que determina quando eles começam a cobrir as despesas. Por exemplo, eles podem ter um plano de saúde em grupo com uma franquia de $ 6.000, mas começar a reembolsar os funcionários quando eles atingirem $ 1.000 em despesas médicas. Isso, em essência, dá aos funcionários um plano de saúde com franquia de $ 1.000.

Baixe este gráfico para comparar os três HRAs

Conclusão

Totalmente seguro planos de saúde são o que a maioria das pessoas conhece – um plano de saúde em grupo tradicional de uma seguradora. Os planos de autosseguro são financiados e administrados por um empregador, geralmente em um esforço para reduzir os custos dos prêmios. No entanto, os empregadores devem ter um bom entendimento das necessidades de gerenciamento e riscos antes de implementá-los. HRAs são uma forma alternativa de autofinanciar seguro que oferece os benefícios de custo de planos autossegurados sem o risco, enquanto aumenta as opções de seguro para seus funcionários.

Esta postagem foi publicada originalmente em fevereiro de 2014. Foi última atualização em 16/11/2020.