Overdose de insulina maciça de Levemir (ação prolongada): relato de caso
Resumo
Um homem diabético insulino-dependente de 52 anos foi apresentado ao pronto-socorro 2 horas após overdose maciça deliberada de 2100 unidades de insulina Levemir de longa ação e uma grande quantidade de uísque. Na avaliação inicial, seu GCS era de 3/15 e seu açúcar no sangue capilar era de 2,6 mmol / L. O paciente recebeu um bolus de 50 ml de dextrose a 50%, seguido por infusões intravenosas de dextrose a 5% e 10%. Apesar das infusões contínuas, ele apresentou 4 episódios hipoglicêmicos sintomáticos nas primeiras 12 horas após a admissão. Estes foram tratados com glicose oral, glucagon IM e mais bolus de dextrose. Eletrólitos sanguíneos e pH foram monitorados durante todo. Overdoses de insulina são relativamente comuns e freqüentemente ocorrem com o excesso de outras drogas ou álcool, que podem aumentar sua ação. As sobredosagens podem resultar em hipoglicemia persistente, distúrbio das enzimas hepáticas, anormalidades eletrolíticas e danos neurológicos. A mortalidade geral é de 2,7%, com pior prognóstico em pacientes admitidos com escala reduzida de coma de Glasgow (GCS) 12 horas após a sobredosagem.
1. Apresentação do caso
Um homem de 52 anos foi levado ao pronto-socorro após uma overdose deliberada de insulina Levemir de longa ação após uma discussão com sua parceira. Ele relatou injetar 2.100 unidades em vários pontos em seu tórax, abdômen e coxas. Concomitantemente, ele ingeriu três quartos de uma garrafa de uísque (aproximadamente 450 mL de álcool a 40%). Nenhum pacote de drogas descartado foi encontrado ao seu redor. Ele foi levado ao hospital de ambulância duas horas após sua overdose, quando seu parceiro o encontrou inconsciente.
História médica pregressa significativa consistia de diabetes mellitus insulino-dependente tratado com insulina Levemir (18 unidades uma vez ao dia) e metformina ( 850 mg três vezes ao dia). Ele tinha um emprego de tempo integral e vivia com a companheira. Ele foi um não fumante ao longo da vida e negou qualquer uso de drogas ilícitas ou consumo excessivo de álcool. Ele também negou tentativas anteriores de automutilação ou suicídio deliberadas.
No exame inicial do departamento de emergência, sua GCS foi de 15/3. As observações físicas eram estáveis e ele estava apirrexial. A glicemia capilar inicial era de 2,6 mmol / L. O exame físico, incluindo uma avaliação neurológica completa, foi normal. Um ECG normal foi registrado.
O tratamento inicial na admissão (com GCS persistente de 3/15 e níveis de açúcar no sangue abaixo de 3 mmol / L) foi um bolus de 5 mL de dextrose a 50%. Seguiu-se uma infusão intravenosa de dextrose a 5% com 40 mmol de cloreto de potássio. Devido a uma resposta submáxima, mudou para dextrose a 10%. Ele experimentou 4 episódios hipoglicêmicos subsequentes (BM < 2,5 mmol / L) nas primeiras 12 horas após a admissão. Ele recebeu 3 doses de 1 mg de glucagon com fluidos intravenosos. Após 12 horas, os episódios de hipoglicemia intermitentes persistiram. Estes foram tratados com Hypostop, um bolus de 50% de Dextrose e 1 mg de glucagon. Ao longo das infusões, seu GCS melhorou gradualmente para 13/15. Ao longo do tratamento, houve monitoramento rigoroso dos níveis de potássio, magnésio e fosfato, juntamente com gasometria arterial regular para monitorar o pH. Os níveis de insulina e peptídeo C não foram verificados nesta ocasião.
Ele experimentou seu último episódio de hipoglicemia 41 horas após tomar a overdose e as infusões de dextrose continuaram por 62 horas no total. A metformina foi reiniciada 10 horas após a interrupção da infusão de dextrose.
2. Discussão
Overdoses de insulina são um problema clínico crescente no Departamento de Emergência; entretanto, os relatos de overdoses massivas na literatura permanecem escassos. Em uma pesquisa no PubMed, observamos vários relatos de casos de grandes overdoses de insulina, a maior das quais foi de 10.000 unidades de Humulin R. Outras overdoses foram 800 unidades de lispro e 3800 unidades de glargina em um paciente, 2500 unidades de insulina NPH em um paciente e 750 unidades de insulina regular e 750 unidades de insulina NPH em um paciente. Um caso de 1500 unidades de sobredosagem de insulina glargina também foi relatado. Neste caso, os efeitos da insulina glargina duraram até 84 horas após a dose.
Deve-se observar que as overdoses de insulina também podem ocorrer porque a equipe médica administrou por engano uma dose alta. Em um caso em Trafford, uma enfermeira deu 60 unidades, que era dez vezes a dose prescrita do paciente, resultando na morte do paciente.
A overdose de insulina está associada a vários efeitos colaterais, incluindo danos neurológicos, anormalidades eletrolíticas (hipocalemia , hipomagnesemia e hipofosfatemia), episódios hipoglicêmicos graves e distúrbio das enzimas hepáticas. 42,8% das overdoses envolvem insulinas de ação prolongada e muitas são acompanhadas pelo uso concomitante de álcool e drogas (mais comumente benzodiazepínicos).
O álcool é um potente inibidor da gliconeogênese devido a uma mudança no estado redox hepático causado pela reação álcool desidrogenase, que diminui a razão NAD (+) / NADH livre livre.
Von Mach et al. demonstraram que metade dos casos de sobredosagem ocorre nas primeiras seis horas após a sobredosagem. 2,7% dos pacientes com overdose de insulina terão defeitos cerebrais de longo prazo, enquanto a mortalidade é de 2,7%. O prognóstico é pior em pacientes que são admitidos inconscientes 12 horas após a sobredosagem. Russell et al. demonstraram que existe uma ligação entre depressão e overdoses de insulina em diabéticos, pois é um meio prontamente disponível de tentar o suicídio.
3. Fisiologia e relação com o caso
Levemir é uma insulina de ação prolongada que fornece um nível constante de insulina entre as refeições. A longa duração de ação de Levemir e o uso concomitante de álcool podem ter contribuído para os episódios hipoglicêmicos persistentes que duraram 41 horas neste caso. O álcool está associado ao aumento da sensibilidade à insulina, possivelmente por meio de um aumento na adiponectina e uma diminuição subsequente no TNF-α. Portanto, o uso de álcool leva a um pior prognóstico em pacientes com overdose de insulina.
A absorção de insulina subcutânea varia de acordo com o tipo de insulina, área do corpo, fluxo sanguíneo na região, exercício, espessura da dobra da pele e difere entre diabéticos e não diabéticos. A hipoglicemia em pacientes não diabéticos é mais grave devido à secreção endógena de insulina e anticorpos contra a insulina. Os múltiplos locais de administração de insulina neste paciente podem ser responsáveis por seus níveis de glicose no sangue variáveis e imprevisíveis, que eram difíceis de controlar apesar das infusões contínuas. A excisão cirúrgica do depósito de insulina / locais de injeção subcutânea pode ser eficaz na redução das necessidades de suplementação de glicose após sobredosagem. Parece ser mais útil em pacientes com overdose de insulina de ação prolongada.
4. Tratamento
Em qualquer paciente hipoglicêmico que se apresente ao Departamento de Emergência, a glicose no sangue deve ser verificada rotineiramente 15-30 minutos após o início de uma infusão de dextrose para descartar a possibilidade de uma overdose de insulina. Se a glicose no sangue não estiver aumentando conforme o esperado, o médico deve ter um baixo índice de suspeita de possível overdose de insulina. É necessário um monitoramento cuidadoso para identificar rapidamente episódios hipoglicêmicos recorrentes. Quedas inesperadas na glicose sanguínea podem exigir suplementação adicional com glicose oral, bolus de 50% de dextrose e Glucagon IM.
Conforme ilustrado neste caso, esses pacientes podem precisar de infusões de dextrose por um longo período de tempo e este requisito é modificado pela dosagem de insulina e duração de ação. O monitoramento dos níveis séricos de insulina e peptídeo C pode ser útil em pacientes nos quais o diagnóstico não é claro. No caso de uma overdose de insulina exógena, seria de se esperar altos níveis de insulina e baixos níveis de peptídeo C. Anormalidades eletrolíticas, especialmente hipocalemia, podem ocorrer na situação de overdose e devem ser monitoradas de perto e substituídas conforme apropriado.
5. Conclusão
Os médicos do Departamento de Emergência devem estar cientes da possibilidade de overdose de insulina em qualquer paciente que apresente hipoglicemia. Uma vez que o diagnóstico tenha sido estabelecido, esses pacientes requerem um monitoramento muito próximo devido ao alto risco de hipoglicemia recorrente e à necessidade de adaptação individual do tratamento entre os pacientes.
Consentimento
O paciente tem deu consentimento por escrito para este artigo.