Os regulamentos do lar de idosos OBRA-87 e implementação do Resident Assessment Instrument: efeitos na qualidade do processo
Objetivo: caracterizar as mudanças nos aspectos-chave da qualidade do processo recebidos por residentes de lares de idosos antes e depois da implementação do Instrumento de Avaliação de Residente (RAI) nacional e outros aspectos das reformas de lares de idosos Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA).
Desenho: um estudo quase experimental usando um desenho de amostra baseado em probabilidades de múltiplos estágios, com dados coletados antes (1990) e depois (1993) da implementação do RAI e outras disposições da OBRA.
Ambiente e participantes: Duas coortes independentes (n > 2000) de residentes em uma amostra aleatória de 254 instalações de enfermagem localizadas em áreas estatísticas metropolitanas em 10 estados.
Intervenção: a OBRA-87 melhorou a regulamentação dos lares de idosos e incluiu novos requisitos sobre qualidade de atendimento, avaliação de residentes, planejamento de atendimento e uso de drogas neurolépticas e restrições físicas. Uma das principais disposições, usada para ajudar a implementar os requisitos da OBRA na prática diária do lar de idosos, era o uso obrigatório de um sistema abrangente padronizado, conhecido como RAI, para auxiliar na avaliação e no planejamento de cuidados. As disposições da OBRA entraram em vigor na lei federal em 1º de outubro de 1990, embora atrasos na emissão dos regulamentos tenham levado à implementação real do RAI durante a primavera de 1991. MEDIÇÕES E ANÁLISES: Enfermeiras pesquisadoras gastaram uma média de 4 dias por instalação em cada coleta de dados rodada, avaliando uma amostra de residentes, coletando dados por meio de entrevistas e observações de residentes, entrevistas com vários turnos de cuidadores diretos da equipe para os residentes da amostra e revisão de registros médicos, incluindo ordens médicas, planos de tratamento e cuidados, progresso de enfermagem notas e registros de medicação. Os RNs coletaram dados sobre as características dos residentes da amostra, sobre os cuidados que receberam e sobre as práticas das instalações. O efeito de ser um membro da coorte pré-OBRA de 1990 ou pós-OBRA de 1993 foi avaliado sobre a precisão das informações nos registros médicos dos residentes, a abrangência dos planos de cuidados e sobre outros aspectos-chave da qualidade do processo, controlando para quaisquer mudanças no case-mix residente. Os dados foram analisados por meio de tabelas de contingência e regressão logística e um software estatístico especial (SUDAAN) para garantir a estimativa de variância adequada.
Resultados: No geral, o processo de cuidado em lares de idosos melhorou em várias áreas importantes. A precisão das informações nos registros médicos dos residentes aumentou substancialmente, assim como a abrangência dos planos de cuidados. Além disso, várias práticas de cuidados problemáticas diminuíram durante este período, incluindo o uso de restrições físicas (37,4 a 28,1% (P < .001)) e cateteres urinários de demora (9,8 a 7% (P < .001)). Também houve aumentos nas boas práticas de cuidados, como o presença de diretrizes avançadas, participação em atividades e uso de programas de uso de banheiro para residentes com incontinência intestinal. Esses resultados foram sustentados após o controle de diferenças nas características dos residentes entre 1990 e 1993. Outras práticas, como uso de antipsicóticos, programas de controle de comportamento , cuidados preventivos com a pele e fornecimento de terapias não foram afetados, ou as diferenças não foram estatisticamente significativas, após o ajuste para mudanças na combinação de casos de residentes.
Conclusão: As reformas da OBRA e a introdução de o RAI constituiu uma implementação sem precedentes de avaliação geriátrica abrangente em lares de idosos certificados pelo Medicare e Medicaid. A avaliação dos efeitos dessas intervenções demonstra melhorias significativas na qualidade do atendimento prestado aos residentes. Ao mesmo tempo, essas descobertas sugerem que mais precisa ser feito para melhorar a qualidade do processo. Os resultados sugerem que o RAI é uma ferramenta que a equipe de instalações, terapeutas, consultores de farmácia e médicos podem usar para apoiar seus esforços contínuos para fornecer alta qualidade de atendimento e vida aos 1,7 milhão de residentes de lares de idosos do país.