O tampão sangüíneo peridural lombar: A Primer

Cefaleias secundárias a vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR), relacionadas a punção dural recente ou vazamento espontâneo foi bem descrito. Essas dores de cabeça são tipicamente de caráter postural, podem ser graves e podem estar associadas a náuseas, vômitos, rigidez de nuca e tontura. O tampão sanguíneo peridural autólogo (PBE) demonstrou ser eficaz no tratamento dessas dores de cabeça de baixa pressão na década de 1970.1 Desde então, vários estudos mostraram taxas de eficácia variando de 70-90% no tratamento de pós dor de cabeça por punção dural e 52-87% no tratamento da hipotensão intracraniana espontânea.2,3 Atualmente, uma técnica de PBE guiada por imagem oferece uma abordagem segura e precisa com o objetivo de maior eficácia, melhor tolerância do paciente e menor risco de complicação relativa a técnicas não guiadas por imagem, bem como a localização anatômica precisa quando um local-alvo específico é necessário.

Indicações

O objetivo do tampão sangüíneo epidural é tratar os sintomas, normalmente cefaleia, relacionada a vazamentos de líquido cefalorraquidiano por qualquer causa. As cefaleias devidas à baixa pressão do LCR são estereotipicamente ortostáticas em caráter, com exacerbação na posição vertical e melhora relativa durante a posição supina. Punção lombar (LP) recente e suspeita de hipotensão intracraniana espontânea (SIH) são as indicações mais frequentes de PBE em nossa instituição.

A incidência relatada de cefaleia pós-punção dural (CPPD) é de até 40% e normalmente ocorre nos primeiros dias após o procedimento.4 Os tratamentos conservadores incluem hidratação, acetaminofeno, cafeína e limitação de atividade. Embora a dor de cabeça tenda a desaparecer em alguns dias se não tratada, há casos relatados de dores de cabeça que duram meses.1 Vários fatores de risco para CPPD foram descritos, incluindo agulha de tamanho maior, tipo de agulha cortante, punção atraumática e não reestilização da agulha espinhal antes da retirada.2

Da mesma forma, acredita-se que a SIH seja causada por um vazamento espontâneo ou oculto do LCR, mais comumente na coluna onde as raízes nervosas saem das meninges.5 Em pacientes com suspeita clínica de SIH, A ressonância magnética do cérebro pode apoiar o diagnóstico, demonstrando achados indiretos, como espessamento e realce difuso do paquimíngeo, flacidez do tronco cerebral, descida tonsilar e aumento da hipófise. Alternativamente, a imagem da coluna vertebral dedicada (como ressonância magnética com saturação de gordura pesada em T2 ou mielografia por TC) pode demonstrar evidência direta de vazamento de LCR.6 Quer um vazamento de LCR seja identificado ou não em pacientes com suspeita de SIH, o tampão de sangue epidural empírico foi demonstrou ser eficaz no alívio de dores de cabeça em > 50% dos pacientes onde nenhum vazamento alvo foi encontrado.3 As teorias propostas sobre como o EPB autólogo funciona no tratamento de vazamentos de LCR são duas: primeiro , tem-se a hipótese de remendar o sulco na dura-máter, fornecendo assim uma vedação potencialmente permanente para evitar vazamentos futuros. Em segundo lugar, o efeito de massa produzido no espaço peridural no saco tecal adjacente parece resultar em um aumento geral na pressão do LCR, que se traduz intracranialmente e pode explicar o alívio imediato que a maioria dos pacientes experimenta após o procedimento.7 Como tal, mesmo uma resposta transitória para o procedimento pode ser de utilidade diagnóstica para apoiar o diagnóstico suspeito de SIH quando houver dúvida.

Triagem do paciente e contra-indicações

Uma revisão cuidadosa da indicação, histórico do paciente, valores laboratoriais , e a imagem é realizada para determinar a adequação de cada procedimento. O procedimento é contra-indicado em pacientes com infecção ativa, coagulopatia, alergia aos medicamentos utilizados, estenose espinhal significativa e gravidez. As imagens da coluna vertebral disponíveis devem ser revisadas antes do procedimento para avaliar possíveis obstáculos, especificamente alterações degenerativas, estenose espinhal, anatomia variante e evidências de cirurgia anterior.

Anatomia pertinente

O dorsal o espaço peridural (Figura 1) no nível interlaminar é o local-alvo para a injeção, logo na profundidade do ligamento amarelo. Marcos anatômicos relevantes das vértebras lombares, incluindo os componentes do elemento posterior, espaços interlaminares, margens do canal vertebral e espaços de disco devem ser identificados pelo operador (Figura 2). No contexto da cefaleia pós-punção dural, o nível de punção anterior é o alvo. Na configuração de SIH sem um local de vazamento identificado, o nível L2-3 é inicialmente direcionado assumindo que não há impedimentos anatômicos. Raramente, realizamos EBP torácica e cervical sob orientação de TC se houver um local de vazamento identificável; a técnica guiada por TC está além do escopo deste artigo.

Equipamento e preparação de mesa

1. Solução de esterilização e cobertura.
2. Local sem conservantes anestésico.
3. Contraste iodado aprovado para administração intratecal (em caso de acesso inadvertido).
4. Agulha espinhal de ponta Quincke de calibre 22 ou agulha Tuohy (normalmente 3,5 polegadas, embora 5 e 7 podem ser necessários centímetros de comprimento para pacientes maiores.
5. Tubo estéril curto e de baixo volume.
6. Várias seringas estéreis para coleta e administração de sangue autólogo.
7. Enfermeira para coletar sangue autólogo em condições estéreis.

Veja a Figura 3.

Técnica

Preparação do paciente, localização e acesso

O paciente deve ter acesso intravenoso colocado na chegada e a capacidade de retirar sangue facilmente deve ser confirmada. O paciente é colocado em decúbito ventral na mesa de angiografia / braço C com os braços posicionados acima da cabeça. O braço IV deve ser estendido para acesso e para evitar dobras do cateter. O local IV deve ser preparado e coberto para esterilidade. O IV deve ser testado novamente com o paciente devidamente posicionado para garantir uma adequada cesso, já que o posicionamento propenso geralmente afeta a qualidade do acesso e às vezes exige uma nova colocação intravenosa.

A fluoroscopia é usada para direcionar o espaço interlaminar apropriado. Para pacientes pós-punção dural, o nível de LP anterior deve ser direcionado. Para pacientes com suspeita de SIH, selecionamos empiricamente o nível L2-L3 como o local de destino inicial. O nível L2-L3 é tipicamente inferior ao cone em casos de punção dural acidental, geralmente menos afetado por impedir alterações degenerativas, e é um ponto de partida relativamente superior, visto que a maioria dos casos de HIS estão associados a vazamentos da coluna superior. Uma vez que o nível alvo é identificado na visão AP (Figura 4), o intensificador de imagem (II) é então girado em uma posição oblíqua posterior esquerda (LPO) para “abrir” o espaço interlaminar (Figura 5). Isso será descrito como a vista “trajetória” e corresponde ao curso e trajetória que a agulha espinhal irá seguir. A ponta de uma pinça hemostática ou ponteiro metálico é usada para marcar o centro do espaço interlaminar na superfície da pele. O local pode então ser preparado, coberto e anestesiado.

A agulha espinhal deve ser orientada “para baixo do barril” paralela ao feixe de raios-X e avançada lentamente sob fluoroscopia intermitente através dos tecidos subcutâneos para o paravertebral musculatura superficial ao ligamento amarelo (Figura 6) .O II deve então ser girado para o oblíquo contralateral para obter a visão em “profundidade” (Figura 7). Esta visualização ilicitará a localização da ponta da agulha e sua relação com a linha espinolaminar.

O contraste e a tubulação preparada podem então ser colocados na agulha espinhal para uma injeção de teste sob fluoroscopia para garantir que a agulha seja superficial para o ligamento (Figura 8A). A agulha pode então ser avançada sob fluoroscopia em tempo real com pressão suave contínua no êmbolo. Depois que a agulha entrar no ligamento, a resistência aumentará notavelmente e o fluxo de contraste cessará. À medida que a agulha atravessa o ligamento para o espaço epidural, ocorre uma “perda de resistência” e o contraste epidural será então visualizado como uma forma oval não dispersa bem na profundidade da linha espinolaminar (Figura 8B). Isso representa o local apropriado para a administração de sangue autólogo.

Injeção de sangue autólogo

Alíquotas entre 3 mL e 5 mL de sangue autólogo fresco, extraído esterilmente, são utilizadas para injeção epidural. Alíquotas pequenas e sangue fresco são usadas para evitar a coagulação. no início da injeção, uma imagem fluoroscópica rápida deve ser obtida para visualizar a injeção do contraste residual dentro do tubo e da agulha para garantir que a agulha não se moveu. A fluoroscopia intermitente durante a injeção inicial da alíquota pode então ser realizada para mostrar que o contraste dispersou-se no espaço peridural (Figura 9). O restante da injeção deve ser realizado lentamente para evitar desconforto ao paciente. O operador deve avaliar o paciente durante a administração para quaisquer sintomas de dor / pressão local, radiculopatia ou dormência.

Para cefaleias pós-punção dural, recomendamos uma meta de 10mL-15 mL. Em pacientes com SIH, recomendamos uma meta de 20 mL inicialmente e até 30 mL nos encontros subsequentes. No entanto, existe uma variabilidade significativa no volume de sangue tolerado; o volume final é amplamente determinado pelo nível de conforto do paciente. Se o paciente sentir desconforto ou pressão excessiva, o procedimento será encerrado e a quantidade de sangue injetada será documentada.

Solução de problemas

Se houver preocupação com a colocação da agulha intratecal, verifique o retorno do LCR ou procure uma aparência mielográfica durante a administração de contraste: na visão de profundidade, pequenas injeções intratecais irão primeiro cair de forma dependente e delinear o saco tecal anterior (Figura 10). Injeções maiores delinearão as raízes nervosas como em um mielograma típico.Se houver dispersão rápida do material de contraste, a agulha deve ser retraída para o espaço epidural e deve-se repetir a injeção de teste.

Se o paciente sentir dor significativa durante a administração, o leve posicionamento de Trendelenburg pode permitir alguns o sangue se move em sentido cefálico (particularmente em pacientes com SIH de alto volume). Isso pode permitir que um volume ligeiramente maior seja administrado. Além disso, o operador pode desacelerar a injeção ou fazer pequenos intervalos para permitir que o desconforto diminua.

Às vezes, pode haver problemas com a coagulação do sangue nas seringas de 5 mL antes da injeção. Se isso ocorrer, o operador pode mudar para seringas estéreis de 3 mL para o restante do procedimento.

Complicações

Efeitos colaterais comumente relatados e / ou complicações incluem parestesias transitórias, radicular transiente inferior – dor extrema, dor nas costas local e / ou pressão no local da injeção (que pode durar até 2 dias), tontura, vertigem, zumbido e hipertensão intracraniana rebote. Também foi relatada febre baixa após a injeção. Duas complicações raras do tampão sangüíneo epidural são o abscesso epidural e a compressão do nervo, resultando em dano neurológico temporário ou, com menos frequência, permanente.1 A ineficácia do procedimento para resolver a cefaléia ou para resultar em apenas uma resposta parcial também foi observada. Isso é mais provável de ocorrer em pacientes com SIH, onde nenhum local-alvo foi identificado. Nesta subclasse de pacientes, podemos repetir a EBP uma segunda e às vezes uma terceira vez em um período de 2 a 3 semanas em níveis mais elevados do corpo vertebral. Se não houver mudança nos sintomas do paciente após essas tentativas adicionais, outras etiologias para a dor de cabeça e opções terapêuticas alternativas devem ser exploradas.

Cuidados pós-procedimento

O paciente deve ser colocado em repouso no leito por pelo menos 1-2 horas (idealmente 24 horas após o procedimento) para permitir a coagulação e o desenvolvimento de uma vedação dural. Uma leve posição de Trendelenburg inicialmente pode ajudar a espalhar a injeção cranialmente, o que pode ser útil no tratamento empírico de SIH. Precauções de emergência devem ser tomadas para incluir febre, agravamento da dor focal, hematomas / sangramento, dormência ou fraqueza nas extremidades inferiores ou quaisquer outros sinais de compressão do cordão.

Conclusão

O EBP continua a ser um procedimento eficaz e comumente solicitado para o tratamento da cefaléia por vazamento de LCR. Apresentamos uma técnica detalhada para a abordagem guiada por fluoroscopia padrão que se provou segura e eficaz em nossa população de pacientes.

1. Brodsky JB. Tampão sanguíneo peridural – Um tratamento seguro e eficaz para dores de cabeça pós-punção lombar. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Cefaléia pós-punção dural: patogênese, prevenção e tratamento. Ir. J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Hipotensão intracraniana espontânea: eficácia do direcionamento radiológico versus tampão de sangue cego. Neurologia. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Eficácia do tampão sangüíneo peridural no tratamento da cefaléia pós-punção lombar BLOPP: um ensaio clínico randomizado, cego pelo observador e controlado. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Tratamento da hipotensão intracraniana espontânea com tampão sangüíneo peridural: uma abordagem complexa é necessária ou melhor do que uma simples? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Vazamentos espinhais do líquido cefalorraquidiano e hipotensão intracraniana. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Eficácia do tampão sanguíneo peridural no tratamento da cefaleia pós-punção dural. Anestesiologia. 2001; 95 (2): 334-339.

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