Os HMOs conseguiram conter as despesas. Os custos de saúde como proporção do PIB permaneceram estáveis de 1993 a 2000 – embora um dos motivos fosse que o PIB estava crescendo rapidamente, escondendo os aumentos de preços que ocorreram. No entanto, as seguradoras não estavam na melhor posição para tomar decisões sobre cuidados de saúde, porque foram removidas das interações médico-paciente. Os controles burocráticos dos HMOs impunham aborrecimentos e atrasos no tratamento. Alguns grupos de médicos, incapazes de administrar os custos do tratamento após aceitar os pagamentos capitalizados, fracassaram financeiramente. Pacientes e médicos se rebelaram, argumentando que os incentivos financeiros construídos em pagamentos capitalizados levaram os HMOs a racionar os cuidados e acusando as seguradoras de colocar os lucros antes da saúde dos pacientes. A reação política resultante acabou com o controle de custos com base nas seguradoras como um movimento nacional.

Um modelo de capitação melhor

Um sistema de pagamento baseado na população seria diferente do método capitalizado que a maioria das seguradoras usa de maneiras significativas. Com o PBP, as organizações prestadoras de cuidados receberiam um pagamento mensal ajustado ao risco que cobre todos os serviços de saúde necessários para cada pessoa. Eliminando o gatekeeper e a autorização de terceiros para cuidados que tornavam os HMOs tão impopulares, o PBP colocaria a responsabilidade de considerar o custo das opções de tratamento nas mãos dos médicos enquanto consultam os pacientes. Finalmente, ao contrário dos HMOs da década de 1990, o PBP incluiria medidas e padrões de qualidade. Um grupo de prestação de cuidados pagaria médicos independentes usando os mecanismos existentes de taxa por serviço, mas ajustaria os pagamentos trimestralmente de acordo com os níveis de qualidade clínica e satisfação do paciente alcançados, bem como o custo total de atendimento para a população coberta. A vantagem dessa abordagem é que ela se basearia em um sistema que os médicos já entendem, ao mesmo tempo em que os recompensaria por melhorias na qualidade e no custo, o que os compensaria pela perda de renda se o volume total de atendimento diminuir como resultado da eliminação de resíduos.

Esforços federais de controle de custos exigidos pelo Affordable Care Act de 2010 estão empurrando os pagamentos de saúde nesta direção. Reconhecendo que os pagamentos baseados em volume alimentam os gastos, aumentam o desperdício e potencialmente pioram a qualidade, os funcionários do governo estão adotando sistemas de “pagamento por valor”, que oferecem aos fornecedores incentivos financeiros para reduzir os custos, melhorando os resultados clínicos e a satisfação do paciente. eles estão implementando as iniciativas abaixo – cada uma das quais representa uma etapa ao longo do espectro em direção ao pagamento capitalizado integral:

• Relatórios obrigatórios de qualidade e satisfação do paciente para todos os cuidados prestados sob o Medicare, com penalidades financeiras para grupos de prestação de cuidados que não atendem aos padrões ou que não têm classificação em comparação com outros grupos.
• O experimento de pagamento em pacote do Medicare lançado este ano.
• O Programa de Poupança Compartilhada do Medicare, sob o qual um O grupo de prestação de cuidados é pago através da taxa tradicional de serviço e por DRGs de caso, mas recebe uma parte de qualquer economia que consegue através da coordenação de cuidados e redução de desperdício.
• Modelos de pagamento alternativos, em incluindo casas médicas centradas no paciente e organizações de cuidados responsáveis (ACOs) para pacientes do Medicare. Esses programas também pagam por meio de taxa de serviço e por caso, mas oferecem aos grupos de prestação de cuidados uma parcela potencialmente maior da economia, desde que suas cobranças sejam inferiores aos níveis de gastos predefinidos. No entanto, se os encargos excederem os níveis predefinidos, os grupos de atendimento podem ter que absorvê-los.
• Pagamento integral capitalizado. O governo federal está lançando “ACOs de próxima geração”, em que um grupo de prestação de cuidados recebe um pagamento capitalizado mensal que cobre todos os serviços de saúde para pacientes do Medicare inscritos, ajustados para as suas necessidades de saúde esperadas. Grupos de prestação de cuidados diferentes (incluindo a nossa organização , Intermountain Healthcare) estão propondo – e é provável que o governo aprove – diferentes formas. Pode levar alguns anos, após esses experimentos produzirem resultados, para que a forma definitiva surja.

Recomendamos que, sempre que possível, os prestadores de cuidados pule diretamente para o pagamento baseado na população e que os pagadores os apoiam ativamente nessa mudança. Dos métodos de pagamento pelo valor listados, é o único que dá aos grupos de prestação de cuidados os incentivos financeiros para atacar os três níveis de desperdício. Mais especificamente, é o único que garante que os grupos de prestação de cuidados captam economia suficiente com a eliminação de resíduos para que permaneçam financeiramente viáveis e possam continuar a investir em tais programas. Deixe-nos explicar.

Para aumentar a qualidade e eliminar o desperdício na área de saúde, precisamos fazer mais do que acabar com as ineficiências de produção e tratamentos desnecessários ou inadequados.Os prestadores de cuidados também precisam desenvolver, testar e melhorar repetidamente novos processos de prestação de cuidados – e isso requer investimento. Um grande problema com os pagamentos por serviço e por caso é que eles redirecionam as economias daqueles que precisam fazer o investimento para os bolsos das seguradoras. Considere estes dois exemplos:

A insuficiência cardíaca congestiva e a doença isquêmica do coração (fluxo sanguíneo comprometido para o coração) são condições muito comuns, especialmente entre os pacientes do Medicare. Certos medicamentos (beta-bloqueadores e inibidores da ECA e ARB), tomados todos os dias, podem estabilizar as condições dos pacientes e prevenir a morte. A chave é reconhecer quais pessoas precisam dos medicamentos e começar a tomá-los.

Em todo o país, os hospitais prescrevem os medicamentos de longo prazo certos para essas duas condições para seus pacientes apenas 44% das vezes. O Hospital LDS da Intermountain Healthcare em Salt Lake City desenvolveu um sistema que aumentou sua taxa de precisão de 57% para mais de 98%. Como resultado, a mortalidade caiu em mais de 450 mortes por ano e as hospitalizações em quase 900 casos por ano. A maioria desses casos foi paga por meio do Medicare, no sistema DRG por caso. A menor taxa de hospitalização significou que o LDS Hospital perdeu $ 3,2 milhões por ano em receitas, juntamente com a receita operacional associada. Do ponto de vista puramente financeiro, seu investimento na melhoria dos resultados dos pacientes e na redução de custos funcionou muito mal.

O American Fork Hospital da Intermountain tinha um grande serviço de parto. Cerca de 110 de seus recém-nascidos a cada ano eram prematuros limítrofes – com uma gestação de 34 a 37 semanas em comparação com as 40 semanas normais. Freqüentemente, os pulmões de bebês prematuros não estão totalmente desenvolvidos, o que significa que podem entrar em colapso. No passado distante, a maioria desses “bebês azuis” morria. Então, os médicos aprenderam a colocar um tubo respiratório pela boca de um bebê em suas vias aéreas principais e usar um ventilador mecânico para manter os pulmões inflados por algumas semanas. Isso deu pulmões aos bebês tempo para amadurecer e as taxas de mortalidade despencaram. Infelizmente, a intubação e a ventilação mecânica são altamente invasivas e alguns bebês sofreram complicações significativas.

Um grupo de obstetras e neonatologistas do American Fork Hospital argumentou que, como os prematuros têm pulmões que estão quase maduras, uma intervenção mais suave, “pressão positiva contínua nasal nas vias aéreas”, que envolve soprar ar pressurizado pelo nariz do recém-nascido, pode funcionar. Em um ensaio clínico, as taxas de intubação caíram de 78% para 18%. As crianças permaneceram no berçário, não na muito mais cara UTI neonatal. Com o tratamento mais simples e menos invasivo, os custos operacionais totais do hospital para essas crianças caíram US $ 544.000 por ano. Mas os pagamentos de seguro de taxa por serviço caíram em $ 873.000, causando uma queda de $ 329.000 na receita operacional do hospital. O hospital também teve que arcar com os custos de desenvolvimento e implementação da mudança. Além disso, quando a Intermountain decidiu implantar os novos métodos em todos os seus hospitais – claramente a coisa certa a fazer pelas crianças – esses $ 329.000 se transformaram em mais de $ 5 milhões em perdas anuais.

Estes exemplos levantam questões críticas: Os grupos de prestação de cuidados devem investir em melhorias de qualidade que reduzam os custos, se isso pudesse significar a sua própria morte financeira? Mesmo se um grupo fizer isso porque é a coisa certa para os pacientes, onde ele encontrará os recursos para lançar seu próximo projeto de redução de resíduos? Os ganhos inesperados que as seguradoras de saúde recebem com a redução de resíduos não deveriam ajudar a financiar mais melhorias? Se a participação nas economias fortalecesse financeiramente o grupo de prestação de cuidados, não se tornaria um concorrente mais eficaz, incentivando outros grupos a adotarem as mesmas estratégias de redução de custos?

Acreditamos que o pagamento baseado na população aborda isso problemas, porque incentiva os fornecedores a atacar todos os resíduos, garantindo que eles se beneficiem da economia. Como os sistemas por caso, incluindo as novas abordagens de pagamento agrupadas, não oferecem os incentivos financeiros certos, quase metade de todas as oportunidades de redução de desperdício provavelmente não serão realizadas com eles. Sob a taxa de serviço, a situação é ainda pior: mais de 90% dessas oportunidades provavelmente serão perdidas. O pagamento com base na população também tem outras vantagens:

Retornos mais altos.

Para grupos de prestação de cuidados, a eliminação de resíduos sob o PBP tem um impacto financeiro muito mais positivo do que o aumento da receita sob o pagamento sistemas para volume. Apenas 5% a 9% de todas as novas receitas de uma nova taxa por serviço bem-gerenciada e bem gerenciada ou por serviço de caso chegarão aos resultados financeiros de uma organização de prestação de cuidados. De 50% a 100% da economia gerada por meio da eliminação de resíduos em um sistema PBP.

Uma oportunidade maior para mais fornecedores.

O tamanho total da oportunidade – um mínimo de US $ 1 trilhão por ano nos Estados Unidos – supera qualquer ganho financeiro com a oferta de novos serviços. Qualquer grupo de atendimento competente pode agir imediatamente com base nessa oportunidade; isso não é verdade com novos serviços. Eliminar o desperdício geralmente requer investimentos muito menores do que o lançamento de novos serviços, especialmente se esses serviços dependerem de tecnologias de ponta.

Tratamento mais barato e de melhor qualidade para os pacientes.

O PBP criaria um mercado no qual as organizações de prestação de cuidados competiriam pelos pacientes com base no custo e na qualidade de seus serviços clínicos. A competição os estimularia a repassar parte da economia aos pacientes e a dar-lhes um atendimento melhor.

A julgar pelo que está acontecendo no mercado além das iniciativas do Medicare, outros parecem concordar que o pagamento com base na população modelo é o melhor. Um número crescente de grupos de prestação de cuidados iniciou suas próprias companhias de seguro ou parceria com seguradoras existentes, e muitas grandes seguradoras de saúde adquiriram grupos de prestação de cuidados. Combinar a prestação de cuidados e seguro em uma organização cria um sistema de pagamento baseado na população de fato.

Encontrando o ponto crítico

A maioria dos grupos de prestação de cuidados agora navegam por uma combinação complexa de taxas com desconto para -serviço (seguro comercial) e por caso (Medicare, mais algum seguro comercial). O pagamento baseado na população – pagamento capitalizado feito diretamente para grupos de prestação de cuidados – permanece relativamente raro. No entanto, se fosse adotado de forma mais ampla, grupos que cortam resíduos agressivamente, como fez a Intermountain, se beneficiariam financeiramente; as receitas que recebiam pelo tratamento de cada paciente se manteriam estáveis, enquanto seus custos cairiam. A chave é identificar e alcançar o ponto de inflexão: a proporção do pagamento total de um grupo que deve vir por meio da captação para que os ganhos da eliminação de desperdício no PBP superem as perdas em outros sistemas de pagamento.

Para explorar essa questão , construímos modelos matemáticos e empíricos. Em condições que simulam as operações de grupos de cuidados comunitários e centros médicos acadêmicos, o ponto de inflexão foi consistentemente abaixo de 30%. Se 23% a 29% dos pagamentos de um grupo vieram por meio do PBP, o grupo melhorou suas finanças concentrando-se na eliminação do desperdício.

Respondendo às críticas

Os oponentes dos pagamentos baseados na população aumentam três principais preocupações sobre eles – todas as quais acreditamos serem infundadas.

Objeção 1: os incentivos financeiros do PBP causarão racionamento, levando os médicos a suspender os cuidados necessários.

Alguns críticos citam o HMO dos anos 1990 experiência para apoiar esse ponto de vista. Mas eles estão errados por uma série de razões.

Primeiro, a ciência de avaliar a qualidade clínica, embora ainda imperfeita, é dramaticamente melhor do que era na década de 1990. Em um grau muito maior do que os HMOs daquela época, todas as propostas de pagamento pelo valor, incluindo pagamento capitalizado, contêm medidas para garantir que cada paciente receba todos os cuidados necessários e benéficos, pelo menos até o grau alcançado pela taxa atual. sistemas de pagamento por serviço e por caso.

Em segundo lugar, o movimento de HMO colocou a supervisão das decisões de cuidados nas mãos de uma seguradora. Isso criou conflito entre os pacientes e seus médicos de um lado e uma empresa distante e financeiramente orientada do outro. Fazer pagamentos capitalizados diretamente para grupos de prestação de cuidados e eliminar o papel de supervisão das seguradoras remove o conflito fundamental que condenou o movimento de HMO.

Finalmente, há evidências históricas sólidas de que quando os médicos são solicitados a levar os custos em consideração em decisões de tratamento, a grande maioria faz consistentemente o que é clinicamente melhor para o paciente. Durante as décadas de 1930 e 1940, antes do pagamento de terceiros amplamente disponível para cuidados de saúde, os médicos rotineiramente consideravam os recursos de uma família ao fornecer cuidados. Durante o apogeu dos HMOs, as preocupações com o racionamento eram medos, não realidade: a medição empírica da qualidade mostrou, em média, um aumento leve, mas significativo na qualidade do atendimento.

As profissões de cura selecionam por comportamentos éticos, treinar seus membros estão profundamente neles e monitoram as violações. Embora as falhas ocorram, elas são raras. Quando eles acontecem, eles são corrigidos. Os códigos de conduta ética das profissões médicas realmente funcionam.

Objeção 2: os grupos de prestação de cuidados não estão melhor equipados para abordar problemas de cuidados fragmentados e promover a saúde da população.

A maioria das pessoas concorda sobre a necessidade de coordenar melhor a prestação de cuidados nos Estados Unidos. O sistema atual está deploravelmente fragmentado, forçando os pacientes a navegar por um labirinto confuso de cuidados primários, especializados e hospitalares independentes. Também há consenso de que o país deve expandir os esforços de toda a população para promover estilos de vida saudáveis e imunização para prevenir doenças e detecção precoce para eliminá-las pela raiz.Alguns argumentam que as seguradoras de saúde estão mais bem posicionadas para atingir esses objetivos.

Discordamos por vários motivos. Embora seja verdade que o atendimento coordenado é essencial para reduzir o desperdício e aumentar a qualidade, ele funciona de forma mais eficaz e eficiente quando incorporado em uma organização de prestação de cuidados integrados – uma rede de prestadores que concordaram em oferecer um atendimento contínuo a uma população definida e ser responsável pelos resultados clínicos e financeiros. Esses grupos já representam entre um terço e metade de todos os cuidados prestados no país, e sua participação está crescendo rapidamente. Mesmo que um grupo de prestação de cuidados integrados não contenha todos os serviços essenciais, está tão bem posicionado como uma seguradora para fazer parceria com outros fornecedores para serviços adicionais. Além disso, estimamos que pelo menos um terço de todas as oportunidades de melhorar a saúde da população reside exclusivamente na prestação de cuidados hospitalares e especializados – bem fora do alcance das seguradoras. A nova maneira de tratar recém-nascidos com pulmões imaturos citada anteriormente é um dos muitos exemplos.

Por último, mesmo quando as seguradoras têm alguma habilidade para lidar com o desperdício no nível da população, os grupos de prestação de cuidados são ainda mais eficazes nisso. Por exemplo, a Intermountain descobriu que incorporar “critérios de uso apropriado” na prática clínica, onde os médicos consultam os pacientes para fazer escolhas de tratamento, evita cuidados desnecessários ou prejudiciais melhor do que a pré-autorização com base em seguro. Os cardiologistas da Intermountain, por exemplo, empregam rotineiramente esses métodos formais critérios baseados em evidências ao aconselhar pacientes que possam precisar de cateterismo cardíaco, stents nas artérias que fornecem sangue ao coração ou marcapassos e desfibriladores cardíacos permanentes. O resultado é que o uso de tais tratamentos caiu quase 25% abaixo do já baixo nível de Intermountain taxas, eliminando cerca de US $ 30 milhões em desperdício anualmente. Enquanto isso, as medidas de qualidade mostraram pequenas melhorias nos resultados clínicos.

Objeção 3: seria melhor expandir os pagamentos agrupados.

O uso de os pagamentos agrupados se concentraram principalmente em condições clínicas com limites bem definidos, como cirurgia ocular de catarata, substituições totais de articulações, simples partos atendidos e infecções respiratórias superiores ambulatoriais simples. Alguns propõem aplicá-lo a casos mais complexos, como o tratamento de doenças crônicas como diabetes, insuficiência cardíaca e asma. Essa abordagem, eles argumentam, daria aos pacientes mais opções e tornaria os mercados de saúde mais competitivos. (Consulte “How to Pay for Health Care”, de Michael E. Porter e Robert S. Kaplan.)

Essa abordagem para pagamentos agrupados é às vezes chamada de “capitação de doenças”. É um pequeno passo para longe da captação total. Ele tenta empurrar a análise de risco atuarial para o nível do paciente individual, em vez de analisar o risco para um grupo de pacientes. Essa análise é tecnicamente difícil. Além disso, essa abordagem pode criar fortes incentivos para que grupos de atendimento selecionem pacientes, condições e tratamentos com base no retorno financeiro, e não na necessidade do paciente.

A maioria das pessoas que tem doenças crônicas, como insuficiência cardíaca, hipertensão, asma e depressão sofrem de vários ao mesmo tempo. Isso é especialmente verdadeiro com pacientes idosos, cujas necessidades geralmente incluem cuidados paliativos, ajuda com problemas intestinais e controle geral da dor. Qualquer grupo de prestação de cuidados tem que tratar a pessoa inteira, não apenas a doença; deve fornecer atendimento abrangente para todas as condições de um paciente, seja fornecendo-o diretamente ou em coordenação com outros grupos. Os sistemas de pagamento em pacote, no entanto, estimulam os pacientes a procurar grupos altamente especializados que tratam apenas uma doença e suas condições relacionadas.

Finalmente, os pagamentos em pacote não incentivam diretamente a prevenção. Em contraste, o PBP dá aos grupos de prestadores de cuidados fortes incentivos para realizar intervenções para que seus serviços não sejam necessários em primeiro lugar – algo que grupos de prestação de cuidados capitalizados estão começando a fazer sob a bandeira de “saúde da população”.

Prova de que o pagamento com base na população funciona

A experiência da Intermountain Healthcare, que atende cerca de 2 milhões de pessoas em Utah, Idaho e estados vizinhos, mostra que um modelo de pagamento com base na população é viável.

A Intermountain tem sua própria subsidiária de seguros: SelectHealth, a maior seguradora comercial de saúde na região, que tem cerca de 800.000 membros inscritos. Por meio de seu negócio de seguros comerciais, programas de Medicare Advantage capitalizados e um novo programa Medicaid capitalizado introduzido pelo estado de Utah, a SelectHealth agora paga por mais de 30% de todos os cuidados prestados dentro do sistema Intermountain. Adicione o verdadeiro cuidado de caridade e os cuidados capitalizados respondem por mais de 35% dos negócios da Intermountain.

Como uma organização sem fins lucrativos com uma missão social, a Intermountain considera os pacientes e as comunidades que atende como seus “acionistas”. Seus líderes e curadores acreditam que o acesso ao atendimento é fundamental. Em 2011, reconhecendo que o acesso depende da acessibilidade, o CFO da Intermountain estabeleceu uma meta de reduzir os aumentos anuais da taxa do grupo para 1% da taxa de inflação do índice de preços ao consumidor até o final de 2016.

A Intermountain está fazendo um bom progresso em direção a essa meta. Ao longo de 2015, a eliminação de resíduos reduziu seu custo total de operações (“receitas”, sob a contabilidade tradicional de serviços de saúde baseados em taxas por serviço sistemas) em 13%. Mas, uma vez que mais de 35% dos cuidados da Intermountain agora são compensados por meio de pagamento capitalizado – bem além do ponto de inflexão – o grupo tem sido capaz de permanecer financeiramente forte: com margens operacionais consistentemente saudáveis, ele ostenta as mais altas classificações de títulos do setor. As iniciativas de medicamentos cardíacos e recém-nascidos, que inicialmente prejudicaram a receita operacional da Intermountain, agora fazem contribuições financeiras. O mesmo acontece com uma série de outras inovações na redução de resíduos, como um novo sistema de gerenciamento da cadeia de suprimentos, a introdução de padrões de melhores práticas para doenças de alto volume e clínicas de atenção primária que coordenam todos os aspectos dos serviços médicos e sociais.

Se 35% a mais de 50% do gasto total com saúde for desperdiçado, a queda de 13% nos custos operacionais que a Intermountain alcançou é apenas um bom começo. Grandes oportunidades financeiras permanecem.

Em 2014, a Intermountain, que emprega mais de 1.350 médicos, lançou um novo programa que permite que médicos independentes interessados participem dos esforços de saúde da população e compartilhem das economias que eles geram. De acordo com o sistema de taxa por serviço modificado descrito anteriormente, esses médicos, juntamente com o grupo empregado, recebem um pagamento significativo quando os custos totais são reduzidos, a satisfação do paciente é aumentada e as medidas de qualidade – que garantem que nenhum médico está retendo cuidados benéficos – melhoram . Cerca de 1.200 dos mais de 4.000 médicos independentes que trabalham com a Intermountain se inscreveram.

No outono de 2015, a Intermountain usou a economia gerada pela eliminação de resíduos para oferecer aos clientes empresariais um novo produto de seguro. Limita os aumentos de taxas totais a 4% ao ano durante três anos – um nível que provavelmente será de metade a um terço dos aumentos de taxas de seguro geral nos mercados da Intermountain. A organização vê isso como um “dividendo” para seus “acionistas” – os pacientes e as comunidades que atende. Em troca de taxas baixas, as empresas têm que participar da prevenção de doenças e de atividades que promovam uma saúde melhor – por exemplo, encorajando seus funcionários a se exercitar regularmente e comer com sabedoria, a parar de usar produtos de tabaco, a evitar o consumo excessivo de álcool e assim por diante.

Deming acertou. Aumentar a qualidade reduzindo as variações e retrabalho do processo pode eliminar o desperdício e reduzir os custos operacionais. Produtos melhores com custos mais baixos geram maior valor, o que ajuda as organizações a alcançarem melhores posições no mercado. As estratégias baseadas nesse pensamento transformaram outras indústrias. Acreditamos que eles farão o mesmo na área da saúde. O pagamento com base na população terá um papel fundamental para ajudar os grupos de prestação de cuidados a dar esse salto.