** Mais de uma unidade de departamento de emergência de hospital ambulatorial em um trimestre.
** Visitas repetidas ao departamento de emergência para condições não emergentes.
Visitas ao departamento de emergência (Códigos 99281 – 99288)
A. Uso de códigos de departamento de emergência por médicos não Atribuído ao Departamento de Emergência
Qualquer médico que atender um paciente registrado no departamento de emergência pode usar códigos de visita do departamento de emergência (para serviços que correspondam à descrição do código). Não é necessário que o médico seja designado para o departamento de emergência.
B. Uso de códigos do departamento de emergência no consultório
A codificação do departamento de emergência não é apropriada se o local de serviço for um consultório ou ambiente ambulatorial ou qualquer visão de serviço diferente de um departamento de emergência. Os códigos do departamento de emergência só devem ser usados se o paciente for atendido no departamento de emergência e os serviços descritos pela definição do código HCPCS forem fornecidos. O departamento de emergência é definido como uma unidade hospitalar organizada para o fornecimento
de serviços não programados ou episódicos para pacientes que se apresentam para atendimento médico imediato.
C. Uso dos códigos do departamento de emergência para cobrar serviços não emergenciais
Serviços no departamento de emergência pode não haver emergências. No entanto, os códigos (99281 – 99288) são devidos se os serviços descritos forem prestados.
No entanto, se o médico pedir ao paciente para encontrá-lo no departamento de emergência como alternativa ao consultório médico e o paciente não estiver registrado como um paciente no departamento de emergência, o médico deve cobrar os códigos de visita de consultório / ambulatório apropriados. Normalmente, um código de departamento de emergência de nível inferior seria relatado para uma condição não emergencial.
D. Visitas ao departamento de emergência ou ao consultório / ambulatorial no mesmo dia da admissão à unidade de enfermagem
Visita ao departamento de emergência fornecida no mesmo dia de uma unidade de enfermagem abrangente avaliação não são pagos. O pagamento dos serviços de avaliação e gerenciamento na mesma data fornecido em locais diferentes da unidade de enfermagem estão incluídos no pagamento para os cuidados iniciais da unidade de enfermagem, quando realizados na mesma data da admissão da unidade de enfermagem.
E. Faturamento médico para o departamento de emergência Serviços prestados ao paciente pelo médico pessoal do paciente e pelo médico do departamento de emergência
Se um médico aconselhar seu próprio paciente a ir ao departamento de emergência (DE) de um hospital para atendimento e o médico subsequentemente for solicitado pelo médico do departamento de emergência vir ao hospital para avaliar o paciente e aconselhar o médico do pronto-socorro se o paciente deve ser admitido no hospital ou enviado para casa, os médicos devem faturar da seguinte forma:
* Se o paciente for admitido no hospital até o médico pessoal do paciente, então o médico regular do paciente deve cobrar apenas o nível adequado de atendimento hospitalar inicial (códigos 99221 – 99223), pois toda avaliação e gestão Os serviços hospitalares prestados por aquele médico em conjunto com a admissão são considerados parte do atendimento hospitalar inicial, quando realizados na mesma data da admissão. O médico do pronto-socorro que atendeu o paciente no pronto-socorro deve cobrar o nível apropriado dos códigos do DE.
* Se o médico do pronto-socorro, com base no conselho do médico pessoal do paciente que veio ao pronto-socorro para ver o paciente, envia o paciente para casa, então o médico do pronto-socorro deve cobrar o nível apropriado do serviço de emergência. O médico pessoal do paciente também deve cobrar o nível do código do departamento de emergência que descreve o serviço que ele prestou no departamento de emergência. Se o médico pessoal do paciente não vier ao hospital para ver o paciente, mas apenas avisar o médico do departamento de emergência por telefone, o médico pessoal do paciente não poderá cobrar.
F. Médico do Departamento de Emergência solicita que outro médico Consulte o Paciente no Departamento de Emergência ou Ambiente de Consultório / Ambulatorial
Se o médico do departamento de emergência solicitar que outro médico avalie um determinado paciente, o outro médico deverá cobrar um código de visita do departamento de emergência. Se o paciente for admitido no hospital pelo segundo médico que realiza a avaliação, ele deve cobrar um código de atendimento hospitalar inicial e não um código de visita ao departamento de emergência.
Informações de reembolso: diretrizes do BCBS
A documentação do prontuário médico do paciente para diagnóstico e tratamento no Departamento de Emergência (DE) deve indicar os sintomas apresentados, diagnósticos e plano de tratamento e uma ordem por escrito do médico deve ser claramente documentada no prontuário médico. Registros médicos e contas detalhadas podem ser solicitadas ao provedor para apoiar o nível de atendimento prestado.Os registros médicos serão usados para determinar a extensão da história, extensão do exame realizado, complexidade da tomada de decisão médica (número de diagnósticos ou opções de gerenciamento, quantidade e / ou complexidade dos dados a serem revisados e risco de complicações e / ou morbidade ou mortalidade ) e serviços prestados. Essas informações serão analisadas em conjunto com o nível de atendimento cobrado e avaliados quanto à adequação.
Códigos de serviço aplicáveis: código de receita 450 e / ou um dos seguintes códigos de procedimento 99281, 99282, 99283, 99284, 99285, 99288, 99291, 99292, G0380, G0381, G0382, G0383 e G0384.
Se os serviços de observação são cobrados com qualquer um dos códigos de Avaliação e Gestão associados ao ER. Os Critérios MCG serão usados para avaliar a necessidade médica dessas horas de observação.
A cobertura está sujeita aos termos, condições e limitações dos programas de um membro individual ou produtos e os critérios de Política de Codificação e Pagamento Clínico listados abaixo. O ED oferece serviços para pacientes que estão lá para atendimento médico imediato. O nível de serviço do médico ou de outro profissional de saúde qualificado é determinado pelo seguinte:
1. Complexidade direta (99281 / G0380):
O (s) problema (s) apresentado (s) são condições autolimitadas ou menores, sem a necessidade de medicamentos ou tratamento domiciliar.
Visita ao departamento de emergência para avaliação e tratamento de um paciente, que requer estes
3 componentes principais:
1) Um histórico focado no problema;
2) Um exame focado no problema; e
3) Tomada de decisão médica direta.
Aconselhamento e / ou coordenação de cuidados com outros médicos, outros profissionais de saúde qualificados ou agências são fornecidos de acordo com a natureza do (s) problema (s) e do paciente e / ou necessidades da família. Normalmente, os problemas apresentados são autolimitados ou menores.
2. Baixa Complexidade (99282 / G0381):
O (s) problema (s) apresentado (s) são de gravidade baixa a moderada. Medicamentos ou tratamentos de venda livre (OTC), trocas simples de curativos; paciente demonstra compreensão com rapidez e facilidade. Visita ao departamento de emergência para avaliação e tratamento de um paciente, que requer estes
3 componentes principais:
1) Uma história expandida com foco no problema;
2) Um exame expandido com foco no problema; e
3) Tomada de decisões médicas de baixa complexidade.
Aconselhamento e / ou coordenação de cuidados com outros médicos, outros profissionais de saúde qualificados ou agências são fornecidos de acordo com a natureza do (s) problema (s) e do paciente necessidades de “se / ou família”. Normalmente, os problemas apresentados são de gravidade baixa a moderada.
3. Complexidade Moderada (99283 / G0382):
O (s) problema (s) apresentado (s) são de gravidade moderada. Visita ao departamento de emergência para avaliação e tratamento de um paciente, que requer estes 3 componentes principais:
1) Um histórico expandido com foco no problema;
2) Um exame ampliado e focado no problema; e
3) Tomada de decisão médica de complexidade moderada.
Aconselhamento e / ou coordenação de cuidados com outros médicos, outros profissionais de saúde qualificados ou agências são fornecidos de acordo com a natureza do (s) problema (s) e do paciente necessidades de “se / ou família”. Normalmente, os problemas apresentados são de gravidade moderada.
4. Complexidade moderada-alta (99284 / G0383): Normalmente, os problemas apresentados são de alta gravidade e requerem avaliação urgente do médico, mas não representam uma ameaça significativa imediata à vida ou à função fisiológica. Visita ao departamento de emergência para avaliação e tratamento de um paciente, que requer estes 3 componentes principais:
1) Uma história detalhada;
2) Um exame detalhado; e
3) Tomada de decisão médica de complexidade moderada.
Aconselhamento e / ou coordenação de cuidados com outros médicos, outros profissionais de saúde qualificados ou agências são fornecidos de acordo com a natureza do (s) problema (s) e do paciente Necessidades de “se / ou família”.
5. Alta Complexidade (99285 / G0384):
O (s) problema (s) apresentado (s) são de alta gravidade e representam uma ameaça significativa imediata à vida ou à função fisiológica. Visita ao departamento de emergência para avaliação e tratamento de um paciente, que requer estes 3 componentes principais dentro das restrições impostas pela urgência da condição clínica e / ou estado mental do paciente:
1) Uma história abrangente;
2) Um exame abrangente; e
3) Tomada de decisões médicas de alta complexidade.
Aconselhamento e / ou coordenação de cuidados com outros médicos, outros profissionais de saúde qualificados ou agências são fornecidos de acordo com a natureza do problema (s) e as necessidades do paciente e / ou família. Normalmente, o (s) problema (s) apresentado (s) são de alta gravidade e representam uma ameaça significativa imediata à vida ou à função fisiológica.
6. Orientação médica da Emergência Médica Sistemas (EMS) de atendimento de emergência, suporte avançado de vida. (99288)
7.Critical Care (99291) & 99292
A atribuição do código de Critical Care 99291 segue as mesmas instruções aplicáveis aos seis E & Códigos M listados acima. Há um requisito de tempo de 30 minutos para o faturamento das instalações de cuidados intensivos. Os primeiros 30-74 minutos são iguais ao código 99291. Quaisquer incrementos adicionais de 30 minutos além dos primeiros 74 minutos são codificados 99292.
IV CPT 99284
Tipo A: APC 615 Tipo B: APC 629 HCPCS: G0383
Pode inclui intervenções de níveis anteriores, além de qualquer um de: Preparação para 2 testes de diagnóstico: (Laboratórios, EKG, raio-X) Preparação para raio-X simples (várias áreas do corpo):
C-coluna & pé, ombro & pelve Preparação para estudo de imagem especial (TC, ressonância magnética, ultrassom, varreduras VQ) Monitoramento cardíaco (2) Tratamentos com nebulizador
Port-a- acesso venoso cath
Administração e monitoramento de infusões ou medicamentos parenterais (IV, IM, IO, SC) Colocação / substituição do tubo NG / PEG Múltiplas reavaliações Preparar ou auxiliar com procedimentos como: irrigação ocular com lentes Morgan, irrigação da bexiga com Foley de 3 vias, exame pélvico, etc.
Exame de agressão sexual sem coleta de espécime Paciente psicótico; não suicida
Discussão das instruções de alta (complexo) Trauma contuso / penetrante – com testes diagnósticos limitados Dor de cabeça com náuseas / vômitos Desidratação que requer tratamento
Vômitos que requerem tratamento
Dispneia que requer oxigênio Doença respiratória aliviada com (2 ) tratamentos com nebulização
Dor torácica – com teste diagnóstico limitado Dor abdominal – com teste diagnóstico limitado
Sangramento vaginal não menstrual Sintomas neurológicos – com teste diagnóstico limitado V
CPT 99285
Tipo A: APC 616 Pode incluir intervenções de níveis anteriores, além de qualquer um dos:
Requer monitoramento frequente de vários sinais vitais (ou seja, 02 sat, PA, ritmo cardíaco, frequência respiratória) Preparação para = 3 testes de diagnóstico: (Laboratórios, EKG, raios-X) Preparação para estudo de imagem especial (TC, ressonância magnética, ultrassom, VQ trauma penetrante / contuso que exige vários testes de diagnóstico Emergência médica sistêmica de vários sistemas que exige várias
diretrizes de pagamento do Medicare
Todos os requisitos a seguir m s devem ser atendidos para que um hospital receba um pagamento de APC pelos APCs compostos de avaliação e gerenciamento:
1. Tempo de observação
a. O tempo de observação deve ser documentado no prontuário médico.
b. O tempo de observação de um beneficiário (e faturamento hospitalar) começa com a admissão do beneficiário em uma cama de observação.
c. O tempo de observação de um beneficiário (e faturamento hospitalar) termina quando todas as intervenções clínicas ou médicas forem concluídas, incluindo cuidados de acompanhamento fornecidos pela equipe do hospital e médicos que podem ocorrer depois que um médico ordenou que o paciente fosse liberado ou admitido como um paciente internado.
d. O número de unidades relatadas com o código HCPCS G0378 deve ser igual ou superior a 8 horas.
2. Serviços hospitalares adicionais
a. O pedido de serviços de observação deve incluir um dos seguintes serviços em além dos serviços de observação relatados. Os serviços adicionais listados abaixo devem ter uma data de item de linha do serviço no mesmo dia ou no dia anterior à data relatada para observação:
• Uma visita ao departamento de emergência (código CPT 99284 ou 99285) ou
• Uma visita clínica (CPT código 99205 ou 99215); ou
• Cuidados críticos (CPT código 99291); ou
• A admissão direta para observação relatada com HCPCS código G0379, deve ser relatada na mesma data de serviço como a data informada para observação serviços de instalação.
b. Nenhum procedimento com um indicador de status “T” “pode ser relatado no mesmo dia ou dia antes do atendimento de observação ser fornecido.
3. Avaliação do médico
a. O beneficiário deve estar sob os cuidados de um médico durante o período de observação, conforme documentado no registro médico de admissão, alta e outras notas de progresso apropriadas que são cronometradas, escritas e assinadas pelo médico.
b. O registro médico deve incluir documentação que o médico avaliou explicitamente o risco do paciente determinar que o beneficiário se beneficiaria de cuidados de observação.
4. Pagamento por admissão direta para cuidados de observação
Para CY 2008, a admissão direta para cuidados de observação continua a ser relatada usando o código HCPCS G0379 (admissão direta de pacientes para cuidados de observação hospitalar ). Os hospitais devem relatar G0379 quando os serviços de observação forem o resultado de uma admissão direta ao atendimento de observação sem uma visita associada ao pronto-socorro, consulta ambulatorial do hospital, serviço de cuidados intensivos ou cirurgia procedimento geral (procedimento de status T) no dia do início dos serviços de observação. Os hospitais só devem relatar o código HCPCS G0379 quando um paciente é admitido diretamente para cuidados de observação depois de ser visto por um médico na comunidade.
O pagamento pela admissão direta para observação será feito separadamente como uma visita clínica ao hospital de baixo nível sob APC 604, embalado em pagamento para APC 8002 composto (Avaliação Prolongada de Nível I e Composto de Gerenciamento), ou embalado em pagamento para outro a pagar separadamente serviços prestados no mesmo encontro.
Os critérios para pagamento do código HCPCS G0379 sob APC 8002 ou APC 0604 incluem:
1. Ambos os códigos HCPCS G0378 (Serviço de observação hospitalar, por hora) e G0379 (Admissão direta do paciente para observação hospitalar) são relatados com a mesma data de serviço.
2. Nenhum serviço com um indicador de status de T ou V ou Critical Care (APC 0617) é fornecido na mesma data de serviço que o código HCPCS G0379.
Se algum dos critérios acima não for atendido, o código HCPCS G0379 receberá o status indicador N e será empacotado em pagamento por outros serviços pagáveis separadamente fornecidos no mesmo encontro.
APCs compostos e critérios para pagamento composto APC composto
Critérios de título de APC composto para pagamento composto 8000 cardíaco
Eletrofisiológico
Avaliação e compósito de ablação
Pelo menos uma unidade do código CPT 93619 ou 93620 e em pelo menos uma unidade do código CPT 93650, 93651 ou 93652 na mesma data do serviço 8001 Baixa taxa de dose da próstata
Compósito para braquiterapia
Uma ou mais unidades dos códigos CPT 55875 e 77778 na mesma data do serviço 8002 Nível I Estendido Composição de Avaliação e Gerenciamento
1) 8 ou mais unidades do código HCPCS G0378 são cobradas –
* No mesmo dia do código HCPCS G0379; ou
* No mesmo dia ou no dia seguinte aos códigos CPT 99205 ou 99215 e
2) Não há serviço com SI = T na reclamação na mesma data de serviço ou 1 dia antes de G0378
8003 Nível II Avaliação Estendida e Composto de Gerenciamento
1) 8 ou mais unidades do código HCPCS G0378 são faturadas na mesma data do serviço ou na data do serviço após 99284, 99285 ou 99291 e
2) Não há serviço com SI = T na reclamação
Composite APC Composite APC Título Critérios para pagamento composto na mesma data do serviço ou 1 dia antes de G0378.
0034 Mental Health Services Composite
Pagamento para qualquer combinação de saúde mental serviços com a mesma data de serviço excedem o pagamento para APC 0033. Para a lista de serviços de saúde mental aos quais este composto se aplica, consulte o Adendo M na Regra Final CY2008 OPPS para o período pertinente.