Hemidiafragma elevado e falta de ar: desafios na integração clínico-radiológica

Resumo

Freqüentemente, suspeita-se de paralisia diafragmática unilateral quando um hemidiafragma é encontrado anormalmente elevado em radiografia de tórax. A radiografia de tórax tem alta sensibilidade para paralisia diafragmática. Um homem de 67 anos deu entrada no hospital com história de 4 meses de falta de ar aos esforços, que melhorou após um descanso. O paciente apresentava função física cardíaca e respiratória normal. Ele também tinha um eletrocardiograma normal e boa função sistólica na ecocardiografia. Um teste em esteira revelou alterações do segmento ST durante o pico do exercício e as fases de recuperação. Na radiografia de tórax, o hemidiafragma direito estava significativamente elevado. Uma investigação mais aprofundada foi conduzida para descartar a paralisia diafragmática, e as descobertas deram uma guinada surpreendente para um diagnóstico totalmente diferente.

© 2018 O (s) autor (es) publicado (s) por S. Karger AG, Basel

Relato de caso

Um homem de 67 anos se apresentou em nosso departamento ambulatorial reclamando de falta de ar ao subir escadas que melhorou após um descanso. Ele havia notado isso nos últimos 4 meses. Ele foi diagnosticado com hipertensão há 4 anos e teve uma ressecção transuretral de sua próstata para sintomas do trato urinário inferior devido a hiperplasia prostática benigna. Ele também havia sido operado no passado para uma cirurgia de hérnia inguinal direita e esquerda e foi submetido a uma amigdalectomia aos 12 anos de idade. Ele nunca fumou em sua vida. No exame, ele tinha uma primeira e segunda bulhas cardíacas normais e sons respiratórios normais. Sua pressão venosa jugular estava normal. Ele tinha obesidade troncular e ginecomastia.

Este paciente nos apresentou após alguns exames no serviço anterior, como exame microscópico urinário de rotina para rastrear qualquer infecção do trato urinário no fundo de sua hiperplasia prostática benigna. Os resultados estavam dentro da faixa normal, exceto para microalbuminúria leve, que refletia uma lesão renal precoce devido à hipertensão. Um eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal e ecocardiografia mostrou função sistólica ventricular esquerda normal com uma fração de ejeção de 62%.

Investigações adicionais por teste de esteira mostraram alterações do segmento ST na derivação aVL durante o pico do exercício (Fig. 1 ) e a fase de recuperação (Fig. 2). Na radiografia de tórax (visão posteroanterior), notamos uma elevação significativa na cúpula direita do diafragma (fig. 3). A paralisia diafragmática unilateral está frequentemente associada ao achado de um hemidiafragma elevado na radiografia de tórax, que é definido como a cúpula direita do diafragma posicionado > 2 cm mais alto do que sua contraparte esquerda ou esquerda hemidiafragma sentado igualmente alto ou mais alto do que sua contraparte direita. A radiografia de tórax tem alta sensibilidade para paralisia diafragmática, mas tem baixo valor preditivo positivo. A elevação diafragmática tem algumas causas alternativas comuns, como hérnia de Morgagni, hérnia de hiato e massa pulmonar ou mediastinal e abscesso subfrênico.

Neste momento, queríamos descartar essas alternativas, também para ver se havia alguma associação entre seus sintomas e possível paralisia diafragmática. Avaliamos o paciente primeiro por ultrassonografia (USG) do abdômen, que não mostrou nenhum movimento paradoxal no diafragma, mas não foi capaz de mostrar quaisquer estruturas claras sob a cúpula direita do diafragma por estar cheio de gás.

Este foi um ponto em que precisávamos de outra modalidade de imagem para resolver nossa incerteza diagnóstica, e uma tomografia computadorizada (TC) foi feita. A tomografia computadorizada do abdome revelou alças colônicas cheias de gás entre o hemidiafragma direito e o fígado (Fig. 4, 5).

A primeira aparente paralisia diafragmática com falta de ar deu uma guinada surpreendente para um diagnóstico totalmente diferente. As alças colônicas atrás e acima do fígado e abaixo da cúpula direita do diafragma foram interpretadas como o sinal de Chilaiditi, que, desnecessário dizer, foi acidental, mas a verdadeira causa da falta de ar do paciente em exercícios não habituais foi definida pelo teste de esteira que mostrou mudanças significativas no pico do exercício e na recuperação.

Nesse paciente, a elevação do hemidiafragma direito teria passado despercebida se ele não tivesse visitado nossa equipe de internista, que inicialmente suspeitou de paralisia diafragmática no tórax Raio X. O paciente foi avaliado por tomografia computadorizada de abdome gratuitamente após a USG ter revelado abdome cheio de gás. V.P., um dos autores deste relato de caso, teve o privilégio de fazer visitas domiciliares ao paciente para entender mais sobre sua vida a fim de averiguar os possíveis motivos de seus problemas atuais. V.P. aprendeu sobre seu trabalho anterior como engenheiro químico, história médica e cirúrgica, história de vida, atividades diárias, padrões dietéticos, relacionamentos familiares e expectativas futuras. As visitas também ofereceram a oportunidade de abordar suas preocupações sobre o diagnóstico atual, bem como explicar o prognóstico dos problemas médicos do paciente e a importância da medicação regular e da prática de exercícios. Embora tenha sido um achado incidental das investigações, serviu para afastar outras preocupações e tranquilizar o paciente e a equipe de atendimento. O paciente compartilhou seu alívio, pois estava preocupado que pudesse ser a fonte do problema atual.

Discussão

O sinal de Chilaiditi, um achado radiográfico raro, ocorre devido à interposição do cólon entre os diafragma e o fígado. Radiograficamente, a interposição colônica é caracterizada por gás sob o hemidiafragma direito. Em 1910, o radiologista grego Demetrius Chilaiditi relatou pela primeira vez em uma pequena série de casos em 3 pacientes que tinham o cólon interposto entre o fígado e o hemidiafragma direito. A maioria dos pacientes com essa condição permanece assintomática ao longo da vida, e a condição costuma ser detectada acidentalmente em radiografias de tórax ou tomografias computadorizadas de abdome. Esse achado radiográfico deve ser diferenciado da síndrome de Chilaiditi, que é definida pela presença de sintomas clínicos associados à interposição hepatodiafragmática do cólon. Os sintomas mais comumente manifestados em pacientes com síndrome de Chilaiditi são gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, dor abdominal, distensão e constipação), respiratórios (por exemplo, dispneia e angústia) e, ocasionalmente, dor torácica semelhante à angina. A síndrome de Chilaiditi é mais frequentemente observada entre pessoas mais velhas, e os homens são 4 vezes mais afetados do que as mulheres. Condições que aumentam o espaço subdiafragmático direito e hipermobilidade intestinal predispõem os pacientes a desenvolver essa interposição colônica. Vários fatores predisponentes foram implicados no desenvolvimento do sinal de Chilaiditi, amplamente categorizado em causas diafragmáticas, intestinais, hepáticas e outras, incluindo obesidade abdominal. Pacientes com cirrose hepática, doença pulmonar obstrutiva crônica ou retardo mental têm uma prevalência elevada dessa condição. No paciente atual, a obesidade central pode tê-lo predisposto a desenvolver essa interposição.

Pneumoperitônio e abscesso subfrênico são dois importantes diagnósticos diferenciais desse sinal radiográfico. Outros diagnósticos diferenciais incluem obstrução intestinal, volvo e hérnia diafragmática. Historicamente, o sinal de Chilaiditi, também conhecido como pseudopneumoperitônio, foi mal interpretado na radiografia de tórax como verdadeiro pneumoperitônio (ar livre na cavidade peritoneal). Os médicos devem investigar cuidadosamente para descartar essa condição grave, pois isso pode levar a cirurgias desnecessárias. Haustrações colônicas cheias de gás ou plicas circulares normais sob o diafragma direito podem ajudar a distinguir o sinal de Chilaiditi do pneumoperitônio verdadeiro. O sinal de Chilaiditi é diagnosticado com base em descobertas observadas em radiografias simples e tomografias computadorizadas. Os achados radiológicos associados são caracterizados por elevação da cúpula direita do diafragma acima do fígado pelo intestino, distensão do intestino por ar e depressão da margem superior do fígado abaixo do nível da cúpula esquerda do diafragma. Para pacientes com cirrose hepática, o reconhecimento desse sinal é obrigatório antes de qualquer procedimento trans-hepático percutâneo, como biópsia hepática, para prevenir lesão intestinal. A tomografia computadorizada é recomendada para estabelecer um diagnóstico preciso se não puder ser obtido por radiografia ou ultrassom. Nesse caso, a elevação diafragmática direita foi detectada acidentalmente na radiografia de tórax, sem qualquer evidência de sombras de gás colônico sob ela.A suspeita inicial de paralisia diafragmática transformou-se em um diagnóstico diferente na TC de abdome. Esse achado traz um ponto importante, a saber, que o sinal de Chilaiditi nem sempre precisa ter uma sombra de gás colônico visível na radiografia de tórax, pois isso pode ser detectado na TC abdominal.

Conclusões

A paralisia diafragmática pode ser um diagnóstico diferencial para uma cúpula direita elevada do diafragma, mas o sinal de Chilaiditi também deve ser considerado se a USG não mostrar resultados positivos para paralisia diafragmática. O sinal de Chilaiditi nem sempre precisa ter sombras de gás visíveis na radiografia de tórax, pois isso pode ser detectado na TC abdominal. A falta de ar pode ser causada por angina estável, que não pode ser atribuída à presença do sinal de Chilaiditi.

Agradecimentos

Agradecemos ao Dr. Bhavik Shah por sua revisão inicial e edição de nosso manuscrito.

Declaração de Ética

O sujeito do estudo deu consentimento informado por escrito para publicar os detalhes e as fotografias do caso.

Declaração de Divulgação

Os autores leram e compreenderam a política da Medicina Integrativa Internacional sobre declarações de interesse e os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Disponibilidade dos dados

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