Gravidez abdominal extra-uterina a termo não diagnosticada
Introdução
Gravidez abdominal geralmente se apresenta com sinais e sintomas antes de a gravidez atingir um estágio avançado. Eles representam um alto risco para a mãe e para o bebê, principalmente devido ao risco de sangramento e má implantação da placenta, respectivamente.
Visão geral do caso
Apresento um caso de gravidez abdominal avançada . A gravidez atingiu 40 + 5/40 sem quaisquer sinais ou sintomas e com um bebê em crescimento.
A gravidez extra-uterina e sua localização não foram diagnosticadas ou estabelecidas até o momento do parto por cesariana eletiva seção para pós-data e mentira instável. O parto resultou em um bebê saudável e uma mãe em condições estáveis no hospital Estcourt District, KZN África do Sul.
Antecedentes
A gravidez abdominal é um tipo raro de gravidez ectópica que se refere a um gravidez implantada na cavidade peritoneal, externa à cavidade uterina, trompa de Falópio ou ovários.
A incidência estimada de gravidez ectópica, em geral, é de cerca de 1-2 / 100 gestações, das quais 14 / 1000 é gravidez abdominal.1,2 A incidência de gravidez abdominal difere em várias publicações ocorrendo em 1/2200 a 1/10 200 gestações e 1/6000 a 1/9000 nascimentos3 e foi relatada pela primeira vez em 1708 como um achado de autópsia.3
O diagnóstico de gravidez abdominal pode ser difícil, especialmente em áreas de poucos recursos com grande população e instalações limitadas. A gravidez abdominal geralmente se apresenta com sinais e sintomas antes de atingir estágios avançados da gravidez e também representa um alto risco para a mãe e para o bebê, principalmente devido ao risco de sangramento e má implantação placentária, respectivamente, com taxa de mortalidade materna de 0,5-18% e taxa de mortalidade perinatal entre 40-95% .4-6 Uma gravidez abdominal que chega a 40 semanas sem quaisquer sinais ou sintomas e resulta em uma mãe e bebê saudáveis é uma condição rara.
Apresentação do caso
Uma mulher Prim gravida HIV soronegativa de 26 anos veio de uma área rural na província de KwaZulu-Natal, África do Sul. Ela foi agendada para o atendimento pré-natal local no final da 30ª semana de gestação, calculada pelo seu último período menstrual, então ela foi encaminhada para a clínica de alto risco no hospital do distrito de Estcourt na 38ª semana devido à alta presença de parte. Na clínica, a cabeça fetal era votável acima da borda pélvica. U / S foi feito e confirmou gravidez normal com uma parte de apresentação alta e placenta fundal. Sua próxima consulta foi na 40ª semana, quando uma cesariana eletiva foi agendada em 40 + 5/40 com indicação de pós-data7 – consulta Desproporção cefalopélvica e mentira instável.
A paciente foi listada no diário A vaga de rotina matinal para o segmento inferior C / S e Grau 2 O oficial médico (5 anos de experiência pós serviço comunitário) foi alocado para fazer a lista com um assistente júnior sob raquianestesia.
No intraoperatório, após a abertura do abdômen por incisão transversal (por exemplo, Pfannenstiel) uma enorme massa pélvica altamente vascular foi identificada medindo cerca de 35 cm x 30 cm, situada anterior a um útero intacto de 8 semanas sem sangramento intraperitoneal notado.
A massa foi aderidos principalmente à parte inferior do omento maior com presença de suprimento vascular comum, também foram notados outros anexos na trompa de Falópio direita. Isso além de alguma aderência fibrosa avascular ao intestino grosso.
Após a manipulação da massa, sangramento moderado foi notado na área entre a massa e o omento, então pressão foi aplicada e chame urgentemente colegas mais experientes para comparecer foi solicitada.
Tanto os gerentes clínicos de O & G quanto os departamentos cirúrgicos assumiram a equipe operatória e após rápida avaliação do caso, o diagnóstico de Foi detectada gravidez abdominal com feto viável.
Considerando a presença de sangramento moderado e a distância até o hospital regional mais próximo (que fica a cerca de 2 horas do nosso hospital distrital), foi tomada a decisão de prosseguir com o parto o bebê o mais rápido possível com tentativa de obter hemostasia depois disso.
Outro acesso intravenoso foi inserido e 4 unidades de sangue foram ou derivado do hospital regional, pois não temos um banco de sangue em nossas instalações.
Após a extensão da incisão na pele e uma ruptura digital do saco amniótico, um bebê vivo de 2500g nasceu com 9+ 1 e 10 + 2 pontuação de Apgar. O bebê foi minuciosamente triado pela equipe de pediatria e considerado saudável, sem anomalias congênitas (Figura 1).
Após o parto, foi feita uma boa exploração da área.Isso foi confirmado pelo achado primário de área de implantação da placenta na parte inferior do omento maior com um suprimento vascular comum e nenhuma fixação vascular adicional a outros órgãos abdominais ou pélvicos, o que tornou a remoção completa da placenta e seu local de implantação uma opção viável por ligadura cirúrgica deste suprimento em conjunto com a realização de omentectomia parcial e salpingectomia direita.
Múltiplas pinças foram aplicadas no omento aproximadamente 2 cm acima da inserção da placenta para proteger todo o tecido vascular e por diatermia a massa incluída a placenta e as membranas foram excisadas cuidadosamente do omento, em seguida, várias suturas hemostáticas foram inseridas na borda inferior do omento e a hemostasia foi alcançada (Figura 2). Usando a mesma técnica, a salpingectomia direita foi feita e a massa foi removida completamente fora do abdômen. Pequenos pontos de sangramento foram controlados por diatermia, em seguida, celulose oxidada (cirúrgica) foi aplicada.
Resultado e acompanhamento
A cirurgia durou 2 horas, durante as quais o paciente foi estabilizado com 4 unidades de plasma seco fresco, 1 unidade de emergência de concentrado de hemácias (PBC) e 1g de ácido tranexâmico, então ela foi transferida para o hospital regional para internação em terapia intensiva e monitoramento rigoroso.
A perda de sangue estimada foi de 3,5 L com enfermaria pós-operatória Hemoglobina de 8,1g / dL. No dia seguinte, os resultados do sangue mostraram hemoglobina de 4,3g / dL, plaquetas de 177, leucócitos de 8,45 e U & E normal, LFT e fatores de coagulação.
Ela recebeu 4 unidades de concentrado de hemácias e teve alta para casa no dia 5 em condição estável. Em seguida, ela foi acompanhada por medições em série de beta-gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) sérica que desceu para < 20 UI / l na semana 3 após a operação.
O relatório histopatológico da massa extraída confirmou a presença do tecido do omento e da trompa de Falópio, sem tecido ovariano encontrado no leito placentário que excluiu a possibilidade de gravidez ovariana.
Discussão
A gravidez abdominal é aquela que ocorre na cavidade abdominal fora dos órgãos reprodutivos femininos, em que o leito placentário pode ficar preso a um ou vários estruturas abdominais.8
As gestações abdominais podem ser classificadas como precoces ou tardias com base na idade gestacional na qual ch eles apresentam.
Gravidez abdominal precoce (EAP) é aquela que se apresenta antes ou na 20ª semana de gestação8,9, enquanto a gravidez abdominal tardia se apresenta após 20 semanas de gestação.
A gravidez abdominal também pode ser classificada como primária ou secundária dependendo do local de implantação. Se foi implantado diretamente na cavidade abdominal e seus órgãos (excluindo os tubos e ovários), é referido como uma gravidez abdominal primária, no entanto, a gravidez abdominal secundária ocorre quando a concepção é extrudada do órgão reprodutor feminino e torna-se implantada secundariamente em a cavidade abdominal, que ocorre em 1 em cada 10.000 nascidos vivos.1
Em nosso caso, é mais provável que seja gravidez abdominal secundária devido à presença de tecido da trompa de Falópio com adesão fibrosa serosa na placenta espécime.
O diagnóstico de gravidez abdominal ainda é um desafio e o exame de ultrassom ainda é a ferramenta de escolha para o diagnóstico.
Isso identificará um útero vazio com a presença de um saco gestacional ou massa separada do útero, anexos e ovários. Principalmente isso aconteceu no 1º ou 2º trimestre acompanhado de sintomas como dor abdominal que aumentará o índice de suspensão para se chegar ao diagnóstico.
Um diagnóstico preciso é importante, pois o manejo eventual depende da localização exata da gravidez e dos órgãos aos quais está anexado. Apesar disso, apenas 50% de acurácia pode ser esperada para o diagnóstico de gravidez abdominal precoce (para ser distinguida de outros tipos de gravidez ectópica) quando a ultrassonografia é usada junto com a avaliação clínica10 que pode ser extremamente variável e o diagnóstico pode ser complexo e requer um alto índice de suspeita.
Não é incomum diagnosticar gravidez abdominal pela primeira vez durante laparotomia ou laparoscopia realizada para gravidez ectópica tubária, mas é extremamente raro fazer o primeiro diagnóstico de gravidez abdominal gravidez durante a realização de uma cesariana eletiva para outra indicação.
Isso é o que ocorreu em nosso caso, em que a apresentação tardia ao exame de ultrassom às 38 semanas ocorreu com a ausência de sintomas clínicos e levou à perda do diagnóstico por o ultrassonografista.
A principal razão para esta gravidez atingir um estágio avançado sem interrupção ou complicação foi o fato de que a placenta foi implantada sobre o omento, obtendo o suprimento de sangue da aorta através da artéria celíaca, que permite a formação da placenta -up um bom suprimento de sangue para sobreviver ao bebê até 40 semanas.
A complicação mais comum da gravidez abdominal no terceiro trimestre é o sangramento com risco de vida do local da placenta, que geralmente acontece durante a laparotomia, que requer muita experiência cirúrgica e, na maioria dos casos, uma abordagem multidisciplinar, quando previsto. A recomendação geral é deixar a placenta in situ e monitorar o nível de gonadotrofina coriônica humana do paciente.3,11
No entanto, séries de casos sugerem que a ligadura cirúrgica segura do suprimento de sangue da placenta seguida pela remoção completa da placenta é viável em cerca de 60% dos casos de gravidez abdominal, e deve ser a escolha preferida para reduzir a morbidade e mortalidade materna1,10 que está intimamente relacionada ao manejo da placenta após o parto e há uma correlação entre o local de implantação e a viabilidade de remoção da placenta; isso depende do grau de invasão, do local da placenta e de outros órgãos envolvidos e da acessibilidade cirúrgica do suprimento de sangue da placenta.
Neste caso, o diagnóstico foi feito no intraoperatório e considerando a presença de pessoal sênior e risco de sangramento, foi tomada a decisão de ir em frente e entregar o bebê o mais rápido possível e obter hemostasia.
Felizmente, durante a operação, a placenta aderiu à parte inferior do omento, compartilhando um mesmo vaso vascular suprimento que era facilmente acessível e podia ser ligado sem comprometer as vísceras maternas adjacentes que possibilitaram a remoção cirúrgica completa da placenta e seu local de implantação, o que foi realizado em conjunto com a omentectomia parcial e salpingectomia esquerda, de forma que nenhum tecido placentário foi deixado para trás. p>
Para o recém-nascido, é muito importante descartar malformação congênita e RCIU, já que as anomalias fetais foram estimadas em até 40% .3
Conclusão
Não diagnósticos gravidez abdominal a termo com feto vivo é uma condição extremamente rara. Ultrassom e ressonância magnética podem ser ferramentas úteis para fazer o diagnóstico em um estágio inicial, além dos sinais e sintomas que irão aumentar o índice de suspeita, já que isso é reduzido para evitar a complicação grave, a placenta pode ser deixada in situ seguida pelo monitoramento de o nível de gonadotrofina coriônica humana do paciente regularmente, entretanto a remoção completa da placenta, se possível e segura, reduzirá a morbidade e mortalidade materna.
Pontos de aprendizagem
• Gravidez abdominal a termo não diagnosticada com um feto vivo é uma condição extremamente rara.
• Gravidez no início da ultrassonografia e ressonância magnética podem ser ferramentas úteis para fazer o diagnóstico em um estágio inicial que está ao lado dos sinais e sintomas que irão aumentar o índice de suspeita.
• O sangramento com risco de vida do local descolado da placenta é a complicação mais séria da gravidez abdominal avançada.
• Essas complicações podem ser evitadas deixando a placenta in situ e monitorando o nível do paciente de gonadotrofina coriônica humana regularmente, porém a remoção completa da placenta, se possível e segura, reduzirá a morbidade e mortalidade materna.
• O local de implantação da placenta sobre o Omentum permitiu que a gravidez recebesse sangue suficiente fornecimento e chegou a 40 semanas com um bebê em crescimento.
Declaração de licença / atribuição de direitos de propriedade intelectual
O autor Mokhamed Orabi concedeu ao MEMP o direito de publicar seu estudo de caso. Mokhamed Orabi é o proprietário do conteúdo.