Feridas iatrogênicas: um problema comum, mas muitas vezes esquecido

Definição de feridas iatrogênicas

Lesão iatrogênica refere-se a tecido ou dano de órgão que é causado por tratamento médico necessário, farmacoterapia , ou a aplicação de dispositivos médicos e não tem nada a ver com a doença primária. A definição de ferida iatrogênica é derivada de lesão iatrogênica. Quando a integridade da pele, do tecido mole subcutâneo e até do tecido profundo está comprometida, o defeito resultante é denominado ferida iatrogênica. As feridas iatrogênicas incluem várias feridas agudas (por exemplo, ferida no local doador de pele e lesão devido ao tratamento a laser), complicações resultantes de vários tratamentos e operações (por exemplo, infecções do sítio cirúrgico (ISC)) e feridas crônicas causadas por tratamento médico impróprio (por exemplo, úlceras de pressão adquiridas em hospitais e úlceras de radiação). As feridas iatrogênicas podem envolver danos aos tecidos superficiais, como pele e tecidos moles, ou aos tecidos profundos, como ossos e tendões. Assim, o termo feridas iatrogênicas é mais extenso do que os termos lesão iatrogênica de pele e lesão iatrogênica de pele e tecidos moles.

Evolução histórica de lesão iatrogênica e feridas iatrogênicas

A evolução histórica de iatrogênica feridas é mostrado na Fig. 1. O termo iatrogênese significa “produzida por um curandeiro” e é derivado do grego ἰατρός (iatros, “curandeiro”) e γένεσις (gênesis, “origem”), portanto, pode se referir a efeitos bons ou ruins. Pelo menos desde o tempo de Hipócrates, as pessoas reconheceram que um curandeiro pode curar doenças, mas também pode causar danos potenciais. Raios-X foram descobertos por Roentgen em 1895 e danos à pele induzidos por radiação foram relatados no ano seguinte. Stacher relatou pela primeira vez necrose de pele devido à terapia anticoagulante. A necrose cutânea induzida por varfarina quase sempre ocorre no décimo dia após a terapia. Desde a década de 1950, com o uso de novos materiais biológicos, a exposição a implantes aumentou. Desde 1953, os termos “iatrogênica” e “trauma” têm aparecido em número crescente de notificações. Nos últimos anos, a incidência de feridas iatrogênicas tem aumentado. As razões para esse aumento são as seguintes: (1) a vida humana tem se prolongado gradualmente, devido ao qual a população de idosos está aumentando; (2) metabólica as doenças estão se tornando cada vez mais comuns; (3) as indicações cirúrgicas estão se expandindo, operações mais difíceis estão sendo realizadas e o tempo de operação está ficando mais longo; (4) novas drogas (por exemplo, tratamentos antitumorais, tratamentos imunológicos e hormônios) e vários tipos de materiais biológicos implantáveis estão sendo usados; (5) surgiram bactérias resistentes aos medicamentos; e (6) novas modalidades terapêuticas, como aquelas envolvendo eletricidade, magnetismo e luz, estão sendo desenvolvidas.

Características das feridas iatrogênicas

As feridas iatrogênicas estão sob a alçada de todos os departamentos do hospital. Implantes subcutâneos e artificiais profundos podem resultar em feridas, portanto a incidência de feridas iatrogênicas está aumentando nos departamentos cirúrgicos, especialmente nas áreas de cirurgia cardíaca, neurocirurgia, ortopedia e cirurgia plástica, que testemunharam o uso extensivo de materiais biológicos, uma expansão de indicações cirúrgicas e aumento contínuo do limite de idade para cirurgia. Cirurgias para bebês e crianças pequenas também estão se tornando mais comuns. Apesar dos avanços da ciência médica, a incidência de infecção e deiscência do esterno após toracotomia manteve-se inalterada. As necroses de pele e tecidos moles geralmente ocorrem devido a curativos inadequados, radioterapia ou tratamento por infusão em oncologia. A terapia de “ventosa” da medicina tradicional chinesa e o tratamento externo com ervas podem causar queimaduras acidentais e feridas refratárias.

As consequências de algumas feridas iatrogênicas são graves. Se essas feridas não forem tratadas corretamente, podem causar consequências graves e até mesmo a morte. Por exemplo, feridas causadas por implantes cirúrgicos podem não mostrar sinais de infecção, embora muitas bactérias se reproduzam em torno dos implantes cirúrgicos e apresentem um padrão de crescimento semelhante ao de um clone, podendo até causar a morte.

Classificação das feridas iatrogênicas

Como todas as feridas, as feridas iatrogênicas podem ser classificadas em agudas, crônicas e refratárias, dependendo da duração da ferida. De acordo com o nível de dificuldade do tratamento, as feridas iatrogênicas podem ser dividida em feridas simples e feridas complexas ou refratárias. Além disso, feridas iatrogênicas também podem ser divididas em feridas limpas, feridas contaminadas limpas, feridas contaminadas e feridas infectadas.

As causas de algumas feridas iatrogênicas são claramente definidas e podem ser facilmente identificadas, como as complicações da cirurgia. No entanto, existem também algumas feridas iatrogênicas menos óbvias, como feridas causadas por interações medicamentosas complexas, que podem ser identificadas por meio de pesquisa cuidadosa e detalhada.

As feridas iatrogênicas também podem ser divididas em feridas evitáveis e inevitáveis. Feridas iatrogênicas inevitáveis são necessariamente causadas pelo próprio tratamento, como feridas secundárias de tratamento pós-operatório de remoção de pigmento a laser e feridas da área doadora após enxerto de pele e retalho em cirurgia plástica. As feridas cirúrgicas limpas tendem a cicatrizar sem complicações. As feridas iatrogênicas evitáveis incluem várias intervenções na prática médica, como implantes ou materiais, efeitos colaterais de medicamentos e erros médicos.

As feridas iatrogênicas não são causadas apenas por cirurgiões, mas podem ser causadas por quase qualquer profissional de saúde, incluindo fisioterapeutas, técnicos de radiação, dermatologistas, médicos comunitários, terapeutas a laser e enfermeiras. Além disso, as feridas iatrogênicas não estão associadas apenas à medicina moderna (por exemplo, implantes, medidores de radiação e facas elétricas), mas podem resultar da medicina tradicional também (por exemplo, medicamentos tópicos tradicionais chineses, ventosas e moxabustão). Feridas iatrogênicas podem ser causadas pelo aumento do uso de novos substitutos de tecido, novos instrumentos fotoelétricos e novos medicamentos de quimioterapia, bem como pela expansão das indicações de tratamentos (por exemplo, aumento da faixa etária do paciente e doenças básicas, como diabetes / controle de pressão alta) .

A classificação das feridas iatrogênicas é diferente daquela de outras feridas que dependem da causa dos fatores patogênicos. De acordo com os fatores patogênicos envolvidos, as feridas iatrogênicas podem ser divididas em feridas causadas por ISC; feridas causadas por dano radioativo; feridas causadas por lasers, coagulação elétrica ou facas elétricas; e feridas causadas por drogas. As ISC representam a segunda causa mais comum de infecções adquiridas em hospitais e o tipo mais comum de infecção associada aos cuidados de saúde e contribuem substancialmente para a morbilidade, custos de cuidados de saúde e mortalidade anuais. As feridas iatrogênicas causadas por ISC costumam ser difíceis de tratar.

Nos últimos anos, as feridas induzidas por materiais implantados são o tipo mais comum de feridas iatrogênicas e tendem a ser intratáveis (Fig. 2). Estima-se que a taxa anual de infecções associadas a implantes cirúrgicos pode ser próxima a um milhão. No geral, 2,6 milhões de pacientes recebem próteses ortopédicas nos EUA a cada ano, e o número de infecções relacionadas a próteses ortopédicas é próximo a 112.000 (cerca de 4,3%). A taxa de infecção após a substituição da articulação é de 1% a 10%, dependendo do tipo de cirurgia e técnica empregada, localização do corpo e cuidados posteriores. A cirurgia vascular e a cirurgia na virilha estão associadas a uma alta taxa de ISC. Além disso, as infecções relacionadas ao biofilme causadas por Staphylococcus aureus estão cada vez mais sendo detectadas em pacientes que recebem cateteres intravasculares, marcapassos cardíacos, enxertos vasculares, válvulas cardíacas mecânicas e implantes ortopédicos.

O número de pacientes com câncer tem aumentado acentuadamente em todo o mundo a cada ano. Muitos pacientes com câncer precisam de radioterapia, e o tempo e a dose de radiação também estão aumentando. Embora estimar com precisão as taxas de danos radioativos seja difícil, a incidência de feridas cutâneas radioativas iatrogênicas aumentou significativamente.

Prevenção de feridas iatrogênicas

Deve-se prestar atenção às doenças pré-existentes, tempo cirúrgico , contaminação de feridas, idade do paciente, tumores malignos, doenças metabólicas, desnutrição, supressão imunológica, tabagismo, etc. Durante a cirurgia, as mudanças frequentes na posição do paciente devem ser reduzidas. A aplicação razoável de instrumentos cirúrgicos deve ser assegurada e devemos aumentar o tratamento antimicrobiano de forma adequada para pacientes com tempos de operação mais longos ou perda excessiva de sangue. As mudanças na posição do paciente devem ser suaves durante a cirurgia para evitar danos ao tecido. A remoção radical de tecidos necróticos em locais cirúrgicos deve ser assegurada para prevenir a formação de espaço morto. O monitoramento rigoroso da temperatura corporal é necessário durante a cirurgia para evitar anomalias de temperatura. A ingestão adequada de nutrientes para os pacientes deve ser garantida. A técnica de fracionamento de doses é utilizada para minimizar o risco de lesão ao tecido normal durante os tratamentos de radiação. O monitoramento da cicatrização de feridas é uma preocupação importante em todos os procedimentos cirúrgicos, pois permite a identificação de sinais e / e sintomas possivelmente relacionados a complicações cirúrgicas.

Tratamento de feridas iatrogênicas

Os princípios do tratamento de feridas iatrogênicas são iguais aos de outras feridas, embora os primeiros tenham suas próprias características únicas. No entanto, como as feridas iatrogênicas são causadas por atividades médicas, os pacientes frequentemente relutam em cooperar ou temem psicologicamente e relutam em aceitar tratamentos mais traumáticos. A equipe médica deve estar atenta ao tratamento psicológico dos pacientes para evitar queixas e distúrbios emocionais. Assim, o tratamento de feridas iatrogênicas, evitando lesões secundárias, é um desafio para a equipe médica.

O caminho de cicatrização é determinado pelas características da ferida na apresentação inicial e é vital selecionar o método apropriado trate a ferida com base em sua capacidade de evitar hipóxia, infecção, edema excessivo e corpos estranhos. É relativamente simples tratar feridas inevitáveis, como feridas após tratamento a laser e feridas na área doadora após a remoção do enxerto de pele. Essas feridas devem ser mantidas limpas e secas e devem ser tomadas medidas para reduzir a exsudação e prevenir infecções; com essas medidas, a maioria dessas feridas cicatriza sem complicações. Para feridas simples, a infecção deve ser controlada para evitar o aprofundamento da ferida; a maioria dessas feridas cicatriza em 1 a 2 semanas. Para feridas complexas ou refratárias, é necessário escolher um tratamento abrangente com base na condição da ferida. Essas feridas podem exigir várias estratégias de tratamento, incluindo suporte nutricional, fatores de crescimento exógenos, quitosana, oxigênio hiperbárico, concentrado de plaquetas, alginato exógeno ou curativos biológicos, desbridamento e cirurgia.

Uma vez que feridas causadas por ISC são responsáveis por um grande proporção de feridas iatrogênicas, foram desenvolvidas diretrizes para a prevenção e o tratamento de ISC. O tratamento de ISC inclui uma variedade de tratamentos abrangentes, como intervenções pré-hospitalares, intervenções hospitalares e cuidados de incisão pós-alta.

No caso de feridas não iatrogênicas, quaisquer corpos estranhos presentes dentro da ferida deve ser removido. Da mesma forma, no caso de feridas iatrogênicas relacionadas ao implante, o implante deve ser removido e substituído 4 a 6 meses depois. No entanto, em alguns casos, o implante é caro ou essencial para o paciente, como marca-passos, implantes mamários de silicone, enxertos vasculares artificiais e articulações periprotéticas. Nesses casos, o tratamento de resgate pode ser realizado e, se necessário, uma operação de resgate deve ser realizada para preservar os implantes o máximo possível e minimizar os danos ao paciente. O desbridamento e a retenção da prótese podem trazer bons resultados de qualidade de vida aos pacientes e reduzir custos. Byren et al. mostraram que a taxa de sucesso de 112 artroplastias infectadas tratadas com desbridamento, antibióticos e retenção de implantes foi de 81%. Uma revisão sistemática da literatura por Maillet et al. relataram que o desbridamento e a retenção da prótese em associação com o tratamento antimicrobiano prolongado podem ser uma alternativa vantajosa para a troca da artroplastia para pacientes frágeis.

Uma revisão da literatura mostrou que o tratamento de feridas iatrogênicas relacionadas ao implante geralmente inclui o seguinte (Fig. 3): (1) o controle da infecção sistêmica; (2) desbridamento local para remoção de tecido necrótico; (3) limpeza da ferida e desbridamento para reter implantes, seguido de enxágue repetido com pistola de lavagem de alta pressão, peróxido de hidrogênio e solução salina e, finalmente, terapia de pressão negativa para feridas; e (4) um retalho miocutâneo bem vascularizado para cobrir a ferida. Quando nenhum tecido adequado está presente ao redor da ferida, a prótese pode ser fechada com uma cápsula. O fechamento secundário dessas feridas geralmente é bem-sucedido em pacientes sem doenças sistêmicas relacionadas e com cobertura de tecido mole suficiente e bem vascularizada. O resgate bem-sucedido de implantes oftálmicos e mamários em pacientes com feridas infectadas foi obtido usando o método acima na China e em outros países. A observação pós-operatória é necessária para prevenção e controle de hematoma, infecção e necrose de retalhos cutâneos. Além disso, o manejo adequado é indispensável para feridas com tendência ao tétano. No entanto, evitar a recorrência da infecção do implante é difícil e a remoção do implante é inevitável em alguns casos. A drenagem de selagem a vácuo pode ser aplicada para permitir a cobertura subsequente da ferida com um enxerto de pele ou retalho de pele.