A necessidade médica de um serviço é o critério geral de pagamento, além dos requisitos individuais de um código CPT. Não seria clinicamente necessário ou apropriado cobrar um nível superior de avaliação e serviço de gerenciamento quando um nível inferior de serviço é garantido. O volume da documentação não deve ser a principal influência sobre a qual um nível específico de serviço é cobrado. A documentação deve apoiar o nível de serviço relatado. O serviço deve ser documentado durante ou assim que possível após ser prestado, a fim de manter um registro médico preciso.
B.Seleção do nível de avaliação e gerenciamento do serviço
Instrua os médicos a selecionar o código para o serviço com base no conteúdo do serviço. A duração da visita é um fator auxiliar e não controla o nível do serviço a ser cobrado, a menos que mais de 50% do tempo presencial (para serviços não hospitalares) ou mais de 50% do tempo de chão (para serviços de internação) é gasto no fornecimento de aconselhamento ou coordenação de cuidados, conforme descrito na subseção C.
Qualquer médico ou profissional não médico (NPP) autorizado a cobrar serviços do Medicare será pago pela transportadora no valor apropriado da tabela de honorários médicos com base na apresentação de UPIN / PIN.
“Incidente para” A política de pagamento do Medicare Parte B é aplicável para visitas ao escritório quando os requisitos para “incidente para” forem atendidos (consulte as seções 60.1, 60.2 e 60.3, capítulo 15 no IOM 100-02).
SERVIÇO E / M DIVIDIDO / COMPARTILHADO
Ambiente de escritório / clínica
No ambiente de consultório / clínica, quando o médico realiza o serviço E / M, o serviço deve ser relatado usando o UPIN / do médico ALFINETE. Quando um serviço E / M é um encontro compartilhado / dividido entre um médico e um profissional não médico (NP, PA, CNS ou CNM), o serviço é considerado como tendo sido executado “incidente para” se os requisitos para “incidente para ”São atendidos e o paciente é um paciente estabelecido. Se os requisitos de “incidente para” não forem atendidos para o serviço E / M compartilhado / dividido, o serviço deve ser faturado de acordo com o UPIN / PIN do NPP e o pagamento será feito de acordo com o cronograma de pagamento do médico apropriado.
Paciente Hospitalar / Configuração de ambulatório / departamento de emergência
Quando um paciente internado / ambulatorial de hospital ou departamento de emergência E / M é compartilhado entre um médico e um NPP da mesma prática de grupo e o médico fornece qualquer parte presencial do E / M encontro com o paciente, o serviço pode ser cobrado sob o número UPIN / PIN do médico ou do NPP. No entanto, se não houver nenhum encontro cara a cara entre o paciente e o médico (por exemplo, mesmo se o médico participou do serviço revisando apenas o prontuário do paciente), então o serviço só pode ser cobrado sob o UPIN / PIN do NPP. O pagamento será feito de acordo com a taxa de tabela de honorários médica apropriada com base no UPIN / PIN inserido na solicitação.
EXEMPLOS DE VISITAS COMPARTILHADAS
1.Se o NPP vê um paciente internado no hospital pela manhã e o médico segue com um visita posterior cara a cara com o paciente no mesmo dia, o médico ou o NPP podem relatar o serviço.
2. Em um ambiente de escritório, o NPP realiza uma parte de um encontro E / M e o médico completa o Serviço E / M. Se os requisitos de “incidente para” forem atendidos, o médico
relata o serviço. Se os requisitos de “incidente para” não forem atendidos, o serviço deve ser relatado usando o UPIN / PIN do NPP.
Na rara circunstância quando um médico (ou NPP) fornece um serviço que não reflete uma descrição do código CPT, o o serviço deve ser relatado como um serviço não listado com o código CPT 99499. Uma descrição do serviço prestado deve acompanhar a reclamação. A operadora tem o poder de avaliar o serviço quando o serviço não cumpre os termos completos de uma descrição do código CPT (por exemplo, apenas um histórico é realizado). A operadora também determina o pagamento com base na porcentagem aplicável da tabela de honorários médicos, dependendo se o sinistro é pago na taxa do médico ou na taxa do médico não médico. Modificador CPT -52 (serviços reduzidos) não deve ser usado com um serviço de avaliação e gerenciamento. O Medicare não reconhece o modificador -52 para esta finalidade.
C.Seleção do nível de avaliação e serviço de gerenciamento com base na duração da coordenação de cuidados e / ou aconselhamento
Aconselhe os médicos que quando o aconselhamento e / ou coordenação de cuidados domina (mais de 50 por cento) o encontro face a face médico / paciente ou o tempo de uso (no caso de serviços de internação), o tempo é a chave ou o controle fator na seleção do nível de serviço. Em geral, para faturar um código E / M, o médico deve preencher pelo menos 2 dos 3 critérios aplicáveis ao tipo / nível de serviço prestado.No entanto, o médico pode documentar o tempo gasto com o paciente em conjunto com a tomada de decisão médica envolvida e uma descrição da coordenação de cuidados ou aconselhamento fornecido. A documentação deve ser detalhada o suficiente para apoiar a reivindicação.
EXEMPLO: Um paciente com câncer teve todos os estudos preliminares concluídos e uma decisão médica para implementar a quimioterapia. Em uma visita ao consultório, o médico discute as opções de tratamento e os efeitos subsequentes do tratamento no estilo de vida que o paciente pode encontrar ou está experimentando. O médico não precisa preencher um histórico e exame físico para selecionar o nível de serviço. O tempo gasto no aconselhamento / coordenação de cuidados e na tomada de decisões médicas determinará o nível de serviço cobrado.
A seleção do código é baseada no tempo total do encontro face a face ou no tempo do chão, não apenas no aconselhamento Tempo. O registro médico deve ser documentado em detalhes suficientes para justificar a seleção do código específico se o tempo for a base para a seleção do código.
No consultório e em outro ambiente ambulatorial, aconselhamento e / ou coordenação de cuidados devem ser fornecidos em a presença do paciente se o tempo gasto na prestação desses serviços for usado para determinar o nível de serviço relatado. O tempo face a face refere-se apenas ao tempo com o médico. O aconselhamento por outra equipe não é considerado parte do tempo de encontro cara a cara entre o médico e o paciente. Portanto, o tempo gasto pela outra equipe não é considerado na seleção do nível de serviço apropriado. O código usado depende do serviço médico fornecido.
Em um ambiente de internação, o aconselhamento e / ou coordenação de cuidados deve ser fornecido ao lado do leito ou no andar do hospital do paciente ou unidade associada a um paciente individual. O tempo gasto aconselhando o paciente ou coordenando o cuidado do paciente depois que ele sai do consultório ou quando o médico sai do andar do paciente ou começa a cuidar de outro paciente no andar não é considerado ao selecionar o nível de serviço a ser relatado.
A duração do aconselhamento ou coordenação de cuidados prestados face a face ou no local pode ser estimada, mas essa estimativa, juntamente com a duração total da visita, deve ser registrada quando o tempo é usado para a seleção do nível de um serviço que envolve predominantemente a coordenação de cuidados ou aconselhamento.
D. Uso dos mais altos níveis de avaliação e códigos de gestão
Os contratantes devem informar os médicos que para cobrar os níveis mais altos de códigos de visita, os serviços prestados devem atender à definição do código (por exemplo, para cobrar uma visita de um novo paciente de Nível 5, o histórico deve atender à definição do CPT de um histórico abrangente).
O histórico abrangente deve incluir uma revisão de todos os sistemas e um completo história familiar e social passada (médica e cirúrgica) obtida naquela visita. No caso de um paciente estabelecido, é aceitável que um médico analise o registro existente e atualize-o para refletir apenas as mudanças na história médica, familiar e social do paciente desde o último encontro, mas o médico deve revisar todo o histórico para deve ser considerado uma história abrangente.
O exame abrangente pode ser um exame de sistema único completo, como cardíaco, respiratório, psiquiátrico ou um exame multissistema completo.