Esofagite por cândida

Junho 16, 2020

Esofagite por cândida

I. O que todo médico precisa saber.

A esofagite por cândida é uma condição mais comumente observada em pessoas imunocomprometidas e com distúrbios da motilidade esofágica. As razões para o aumento da suscetibilidade nessas populações de pacientes incluem o aumento da carga fúngica e a quebra das barreiras normais da mucosa. Candida albicans é quase sempre o organismo causador. A principal característica de apresentação é a odinofagia. Freqüentemente, os pacientes afetados também apresentam candidíase oral. No entanto, a falta de candidíase orofaríngea associada não exclui o envolvimento esofágico.

II. Confirmação diagnóstica: tem certeza de que seu paciente tem esofagite por cândida?

O principal sintoma relatado em pessoas afetadas por esofagite por cândida é odinofagia com dor tipicamente localizada na região retroesternal. Outros sintomas e sinais associados incluem aftas, náuseas e vômitos. A disfagia é vista com muito menos frequência. No entanto, mesmo quando grave, a candidíase esofágica pode ser assintomática.

B. História Parte 2: Prevalência:

Aqueles com maior risco de desenvolver esta doença incluem pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) com contagem de células CD4 inferior a 200, aqueles com neoplasias hematológicas, pacientes em uso de medicamentos imunossupressores , idosos e aqueles com distúrbios da motilidade esofágica.

C. Parte 3 da história: diagnósticos concorrentes que podem imitar esofagite por Candida.

Outras considerações diferenciais incluem causas alternativas de esofagite infecciosa (citomegalovírus, vírus do herpes simplex), esofagite induzida por medicamento (ou seja, induzida por pílula) e esofagite eosinofílica.

D. Achados de exames físicos.

O único achado de exame associado visto é a presença de candidíase orofaríngea concomitante, embora isso não seja necessário para o diagnóstico.

E. Quais testes diagnósticos devem ser realizados?

Quando necessário, endoscopia alta com biópsia é normalmente o único teste diagnóstico utilizado para confirmar o diagnóstico.

Quais estudos laboratoriais (se houver) devem ser solicitados ajuda a estabelecer o diagnóstico? Como os resultados devem ser interpretados?

Em pessoas com fatores de risco adequados e sintomas sugestivos de esofagite por cândida, é razoável iniciar o tratamento empírico com um agente antifúngico sistêmico. Se os sintomas não melhorarem após 72 horas de tratamento empírico, a endoscopia digestiva alta com biópsias é o teste diagnóstico de escolha.

Quais estudos de imagem (se houver) devem ser solicitados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como os resultados devem ser interpretados?

Os estudos de imagem geralmente não são úteis no diagnóstico de candidíase esofágica. Se os pacientes não melhorarem com o tratamento empírico ou a suspeita de outra etiologia subjacente for alta, a endoscopia digestiva alta com biópsia da mucosa deve ser realizada para estabelecer o diagnóstico.

Com endoscopia, eritema local, edema, manchas brancas e ulcerações podem ser vistas. Normalmente, o terço distal do esôfago é mais freqüentemente afetado. Os resultados da biópsia revelam invasão da mucosa de leveduras e pseudo-hifas. As culturas retornam positivas para candida.

F. Testes de diagnóstico superutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

A esofagografia de bário pode identificar anormalidades esofágicas em pacientes com esta condição, mas os resultados são inespecíficos e de utilidade clínica limitada.

III. Tratamento padrão.

Quando há suspeita de candidíase esofágica, deve-se iniciar o tratamento antifúngico empírico. O tratamento sempre requer terapia antifúngica sistêmica. Fluconazol é o agente de escolha, por via oral ou intravenosa. A terapia intravenosa pode ser necessário inicialmente para aqueles que não podem tomar medicação oral ou para aqueles com doença grave. Normalmente, uma dose de ataque de 400 mg é administrada, seguida por uma dose de 200 mg a 400 mg por 14-21 dias após a melhora clínica ser observada.

B. Dicas de exame físico para orientar o tratamento.

O paciente pode ser monitorado quanto à resolução de aftas orofaríngeas associadas, quando presente.

C. Testes laboratoriais para monitorar a resposta e os ajustes in, Management.

P a administração prolongada de azóis pode causar hepatotoxicidade. Os testes de função hepática devem ser realizados periodicamente em pacientes que requerem terapia prolongada.

D. Tratamento de longo prazo.

A profilaxia de longo prazo raramente é recomendada. As exceções são os pacientes que tiveram episódios múltiplos de esofagite por Candida e permanecem imunossuprimidos. No entanto, o desenvolvimento de resistência permanece uma consideração contínua na decisão de iniciar ou não a profilaxia antifúngica.

E. Armadilhas comuns e efeitos colaterais do manejo.

Se o tratamento empírico para a esofagite por Candida for iniciado e nenhuma melhora for observada em 72 horas, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada para descartar causas alternativas de esofagite.

Para pacientes que não podem tomar ou são intolerantes ao fluconazol, ou que têm candidíase esofágica documentada refratária ao tratamento, outros agentes devem ser considerados. O itraconazol tem eficácia semelhante, mas seu uso é limitado por efeitos colaterais de náuseas graves e pela preocupação com interações medicamentosas. Voriconazol e posaconazol representam opções razoáveis em pacientes ambulatoriais que podem tolerar medicamentos orais e estão mantendo a hidratação.

Naqueles que precisam de terapia intravenosa e não toleram fluconazol, uma equinocandina como a caspofungina deve ser usada. As equinocandinas são geralmente preferidas à anfotericina B quando a terapia intravenosa é necessária devido ao aumento da incidência de toxicidade.

IV. Tratamento com co-morbidades.

A terapia com azol precisa ser ajustada em pacientes com insuficiência renal.

B. Insuficiência hepática.

Aconselha-se cautela com o uso de azóis em pacientes com insuficiência hepática pré-existente devido ao risco de hepatotoxicidade.