Efusões pleurais hemorrágicas e hemotórax

O que todo médico precisa saber:

O líquido pleural drenado por toracocentese geralmente tem uma aparência sangrenta. Um hematócrito realizado no líquido pleural pode auxiliar na avaliação diagnóstica do paciente.

O líquido pleural com sangue com hematócrito igual ou superior a 50 por cento do hematócrito do sangue periférico é denominado um hemotórax, no entanto, hematócrito inferior do líquido pleural de 25-50% pode ser observado com a hemodiluição no caso de hemotórax de longa duração. A maioria dos pacientes que desenvolvem derrame pleural secundário a trauma torácico fechado ou penetrante tem hemotórax.

Se o hematócrito for inferior a 5 por cento, a aparência sanguinolenta do líquido pleural geralmente não confere nenhum valor diagnóstico. / p>

O líquido pleural com sangue que tem uma contagem de eritrócitos superior a 100.000 células / µl é denominado derrame hemorrágico. Quando o trauma é excluído, a presença de um derrame pleural hemorrágico é geralmente devido a malignidade, embolia pulmonar com infarto, derrame pleural de amianto benigno ou síndrome pós-lesão cardíaca.

Classificação:

Derrames pleurais hemorrágicos e hemotórax ocorrem como resultado de etiologias traumáticas, iatrogênicas ou não traumáticas:

Traumático:

• contusão de trauma torácico penetrante

Iatrogênico:

• Procedimentos pleurais (toracocentese, inserção de tubo toracostomia, biópsia pleural)

• Cirurgia cardiotorácica

• Colocação de cateteres venosos centrais

• Migração extravascular de cateteres venosos centrais

Não traumático

• Malignidade

• Embolia pulmonar com infarto pulmonar

• Terapia anticoagulante

• Diátese de sangramento

• Hemopneumotórax espontâneo

• Dissecção ou ruptura da aorta

• Ruptura de aneurisma ou dissecção da artéria mamária interna

• Síndrome pós-lesão cardíaca

• Infecções pulmonares, como febre hemorrágica da dengue tuberculose

• Endometriose torácica com hemotórax catamenial

• Anomalias vasculares e do tecido conjuntivo (Ehlers-Danlos tipo 4, neurofibromatose, hemorrágica hereditária telangiectasia)

• Exostoses

• Hemotórax catamenial

• Seqüestro pulmonar extralobar

• Hematopoiese extramedular

• Doenças congênitas, como Ehlers-Danlos tipo 4, neurofibromatose, telangiectasia hemorrágica hereditária e azul de feijão síndrome do nevo de borracha

Tem certeza de que seu paciente tem derrame pleural hemorrágico ou hemotórax? O que você deve esperar encontrar?

Os sintomas apresentados por pacientes com derrame pleural hemorrágico e hemotórax variam dependendo da etiologia subjacente do sangramento intrapleural e da taxa de acúmulo e volume do sangue pleural. Os sintomas da etiologia subjacente, como dor torácica em pacientes com trauma torácico fechado, geralmente dominam a apresentação clínica.

Pacientes com derrames hemorrágicos não traumáticos geralmente apresentam dispneia progressiva com início variável que depende do taxa de acumulação e o volume de líquido pleural. Alguns pacientes podem ter dor torácica pleurítica coexistente.

Pacientes com hemotórax traumático podem acumular rapidamente 3-4 L de sangue no hemotórax, causando hipotensão e outros sinais de choque hemorrágico que normalmente não ocorrem com derrames hemorrágicos traumáticos. Os achados físicos de derrames hemorrágicos e hemotórax incluem embotamento à percussão, diminuição dos sons respiratórios e deslocamento da traqueia para o lado contralateral.

Presença de derrame pleural após trauma ou derrame pleural de aumento rápido após um pleural procedimento sugere a presença de um hemotórax.

Cuidado: existem outras doenças que podem mimetizar derrames pleurais hemorrágicos ou hemotórax.

São necessários apenas 10.000 eritrócitos / µl para dar uma aparência sangrenta a fluido pleural. Derrames transudativos causados por insuficiência cardíaca congestiva podem ter derrames sanguíneos com contagens de células abaixo deste nível, o que não confere qualquer importância diagnóstica, por isso é importante estabelecer que a contagem de eritrócitos é superior a 100.000 células / µl para diagnosticar um derrame hemorrágico ou para estabelecer que o hematócrito do líquido pleural é maior que 50 por cento do hematócrito do sangue periférico para diagnosticar um hemotórax.

Como e / ou por que o paciente desenvolveu derrames pleurais hemorrágicos ou hemotórax?

A lesão vascular causada por trauma torácico penetrante e fechado é considerada o mecanismo mais comum para o desenvolvimento de um hemotórax. Aproximadamente 40 por cento dos pacientes com trauma torácico fechado desenvolvem hemotórax.

Causas iatrogênicas de lesão vascular ocorrem após procedimentos pleurais, biópsias pulmonares, cirurgia cardíaca e migração extravascular de um cateter venoso central.

O uso de terapia anticoagulante, terapia antifibrinolítica, e diátese hemorrágica intrínseca aumenta o risco inerente de hemotórax. Da mesma forma, as anomalias vasculares e do tecido conjuntivo aumentam o risco de hemotórax.

Quais indivíduos estão em maior risco de desenvolver derrames pleurais hemorrágicos ou hemotórax?

Indivíduos com trauma torácico fechado / penetrante ou lesão vascular após procedimentos pleurais, biópsia pulmonar transtorácica, biópsia pleural ou cirurgia pós-cardiotorácica; aqueles que usam terapia anticoagulante; e aqueles com histórico de câncer conhecido ou suspeito, exposição anterior ao amianto ou histórico de distúrbios hemorrágicos estão em maior risco de desenvolver derrames pleurais hemorrágicos ou hemotórax.

Quais estudos laboratoriais você deve solicitar para ajudar a fazer o diagnóstico, e como você deve interpretar os resultados?

Soro:

• CBC com contagem de plaquetas

• Perfil metabólico básico com testes de função hepática

• PT

• INR

• aPTT

Líquido pleural:

• pH

• Proteína total

• LDH

• Glucose

• Contagem de células com diferencial

• Hematócrito

• Citologia se houver preocupação com malignidade pleural

Quais estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de derrames pleurais hemorrágicos ou hemotórax?

Uma radiografia de tórax é útil, embora possa deixar passar um pequeno hemotórax em 21 por cento de p pacientes após trauma torácico, já que pelo menos 250 ml de líquido são necessários para obliterar o ângulo costofrênico em radiografias de tórax verticais bem penetradas.

Foi relatado que a ultrassonografia de tórax tem boa sensibilidade e especificidade muito alta. A ultrassonografia pode revelar o “sinal de hematócrito” quando os componentes celulares de um derrame se estabelecem nas regiões dependentes de um derrame pleural, sugerindo um hemotórax.

A tomografia computadorizada de tórax com contraste pode delinear o vaso lesado e a presença de hematócrito A alta atenuação do líquido pleural na TC do tórax (unidade de Hounsfield de > 15.6) pode diferenciar hemotórax de derrames pleurais e empiema com excelente precisão.

O que não estudos de diagnóstico pulmonar invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de derrames pleurais hemorrágicos ou hemotórax?

Nenhum estudo não invasivo além de imagens do tórax auxilia no diagnóstico de sangramento intrapleural, que requer toracocentese para confirmação.

Quais procedimentos de diagnóstico serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de derrame hemorrágico ou hemotórax?

Embora os estudos de imagem e as circunstâncias clínicas possam sugerir um derrame hemorrágico ou hemotórax, toracocentese com análise do líquido pleural é necessária para confirmar esses diagnósticos. Se a análise do fluido pleural identificar fluido com sangue, mas não estabelecer uma etiologia de sangramento intrapleural, toracoscopia médica ou toracoscopia cirúrgica videoassistida pode ser necessária para estabelecer diagnósticos subjacentes, como hemotórax catamenial e hematopoieses extramedulares.

O que estudos de patologia / citologia / genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de derrame pleural hemorrágico ou hemotórax?

A citologia realizada no líquido pleural pode confirmar a presença de um derrame pleural maligno. Estudos genéticos podem ser realizados em casos de doenças genéticas que predispõem os pacientes a um hemotórax.

Se você decidir que o paciente tem derrame pleural hemorrágico ou hemotórax, como o paciente deve ser tratado?

O tratamento de escolha para um hemotórax é a inserção imediata de um dreno torácico de grande calibre (tamanhos 28F a 36F). A inserção do tubo torácico permite a evacuação completa do sangue do espaço pleural, interrompe o sangramento das lacerações pleurais, permite a quantificação da quantidade de sangramento, diminui a incidência de empiema subsequente porque os produtos sangüíneos retidos são um bom meio de cultura, remove o sangue pleural e diminui o risco de um fibrotórax. O dreno torácico deve ser removido assim que o sangramento for controlado com drenagem de líquido pleural inferior a 50 ml em seis horas.

A toracotomia imediata é indicada para hemorragia maciça, conforme definido por um débito inicial do dreno torácico superior a 1500 mL ou hemorragia pleural contínua de mais de 200 mL / hora por várias horas, suspeita de lesão aórtica ou lesão cardíaca, feridas no peito por sucção ou grandes vazamentos de ar brônquico.

Pacientes em terapia anticoagulante devem ser tratados para normalizar sua coagulopatia. Outros fatores de risco de sangramento também devem ser revertidos.

O hemotórax retido coloca os pacientes em risco de desenvolver empiema.Considere VATS para coágulos de sangue retidos que ocupam pelo menos um terço do hemitórax entre dois e quatro dias após a lesão inicial. Se VATS não estiver prontamente disponível para a remoção de coágulos de sangue retidos, fibrinolíticos intrapleurais podem ser considerados se for realizado dentro de dez dias da lesão inicial.

Os riscos da terapia para hemotórax incluem complicações de inserção de dreno torácico (incluindo nervo intercostal e lesão de vaso e infecção do espaço pleural), os riscos associados à anestesia geral (VATS traz um menor risco de morbidade e mortalidade do que a toracotomia, mas ambos requerem anestesia geral), e um aumento no risco de sangramento do espaço pleural intrapleural fibrinolíticos.

O tratamento para derrames hemorrágicos depende da causa subjacente do sangramento pleural.

Qual é o prognóstico para pacientes tratados das formas recomendadas?

As quatro complicações principais de um hemotórax são as consequências da hipovolemia e do choque hipovolêmico, a retenção de coágulos sanguíneos, empiema (antibióticos empíricos são administrados no contexto de um hemotórax traumático para reduzir o empie ma e pneumonia) e fibrotórax (uma complicação tardia que pode ser tratada com sucesso com decorticação muitos meses após o insulto). A presença de um derrame pleural maligno carrega o pior prognóstico de longo prazo quando se considera outras causas de derrame pleural com sangue.

Que outras considerações existem para pacientes com derrame pleural hemorrágico ou hemotórax?

O aconselhamento genético deve ser considerado para aqueles com anomalias vasculares ou do tecido conjuntivo que os predispõem ao desenvolvimento de um hemotórax.

Quais são as evidências?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. “Incidence and management of ocult hemothoraces”. Am J Surg. Vol. 192. 2006. pp. 722-6. (Este estudo avaliou 410 pacientes com trauma torácico usando radiografias de tórax e tomografia computadorizada de tórax para a presença de hemotórax. A radiografia torácica omitiu o hemotórax em 21 por cento dos casos.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. “Antibióticos profiláticos em trauma torácico: uma meta-análise de estudos de alta qualidade ”. World J Surg. vol. 30. 2006. pp. 1843-7. (Uma meta-análise de antibióticos profiláticos administrados para hemotórax relacionado a trauma, estabelecendo que os antibióticos devem ser administrados; no entanto, a duração ideal da administração de antibióticos é desconhecida.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. “Ultrassonografia de emergência na avaliação aguda de hemotórax”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. pp. 44-46. (Em um pequeno estudo prospectivo de 61 patentes de trauma, a ultrassonografia demonstrou sensibilidade de 92% e especificidade de 100% no diagnóstico de hemotórax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. “Desenvolvimento de empiema pós-traumático em pacientes com hemotórax retido: resultados de um estudo prospectivo e observacional AAST” . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. pp. 752-757. (Um estudo multicêntrico de 328 pacientes com trauma com hemotórax retido demonstrou uma incidência geral de empiema de 26,8%. Dos pacientes que desenvolveram empiema após hemotórax retido, 94,3% necessitaram de intervenções adicionais, com muitos exigindo duas ou mais intervenções além da inserção inicial do dreno torácico.)