Dor de câncer

PsychologicalEdit

Estratégias de enfrentamentoEdit

A maneira como uma pessoa responde à dor afeta a intensidade de sua dor (moderadamente), o grau de deficiência que experimentam, e o impacto da dor em sua qualidade de vida. As estratégias empregadas pelas pessoas para lidar com a dor do câncer incluem pedir a ajuda de outras pessoas; persistir com as tarefas apesar da dor; Distração; repensar ideias não adaptativas; e oração ou ritual.

Algumas pessoas com dor tendem a se concentrar e exagerar no significado ameaçador da dor e avaliam sua própria capacidade de lidar com a dor como pobres. Essa tendência é chamada de “catastrofização”. poucos estudos realizados até agora sobre a catastrofização da dor oncológica sugeriram que ela está associada a níveis mais altos de dor e sofrimento psicológico. Pessoas com dor oncológica que aceitam que a dor vai persistir e, no entanto, são capazes de ter uma vida significativa eram menos suscetíveis à catastrofização e depressão em um estudo. Pessoas com dor oncológica que têm objetivos claros e a motivação e os meios para atingir esses objetivos foram encontrados em dois estudos com níveis muito mais baixos de dor, fadiga e depressão.

Pessoas com câncer que estão confiantes em sua compreensão de sua condição e seu tratamento, e confiantes em sua capacidade de (a) controlar seus sintomas, (b) colaborar com sucesso com seus cuidadores informais e (c) comunicar eficazmente com os profissionais de saúde, os resultados da dor são melhores Os médicos devem, portanto, tomar medidas para encorajar e facilitar a comunicação eficaz e devem considerar a intervenção psicossocial.

Intervenções psicossociaisEditar

As intervenções psicossociais afetam a quantidade de dor experimentada e o grau em que ela interfere vida cotidiana; e o American Institute of Medicine e a American Pain Society apóiam a inclusão de atendimento psicossocial especializado e de qualidade controlada como parte do tratamento da dor do câncer. As intervenções psicossociais incluem educação (abordando, entre outras coisas, o uso correto de medicamentos analgésicos e comunicação eficaz com os médicos) e treinamento de habilidades de enfrentamento (mudança de pensamentos, emoções e comportamentos por meio do treinamento em habilidades como resolução de problemas, relaxamento, distração e reestruturação cognitiva) . A educação pode ser mais útil para pessoas com câncer em estágio I e seus cuidadores, e o treinamento de habilidades de enfrentamento pode ser mais útil nos estágios II e III.

A adaptação de uma pessoa ao câncer depende vitalmente do apoio de sua família e outros cuidadores informais, mas a dor pode perturbar seriamente essas relações interpessoais, então as pessoas com câncer e os terapeutas devem considerar o envolvimento da família e de outros cuidadores informais em intervenções terapêuticas psicossociais especializadas e de qualidade controlada.

MedicationsEdit

As diretrizes da OMS recomendam a administração oral imediata de medicamentos quando ocorre dor, começando, se a pessoa não estiver com dor intensa, com medicamentos não opioides, como o paracetamol, dipirona, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides ou inibidores da COX-2. Então, se o alívio completo da dor não for alcançado ou a progressão da doença necessitar de um tratamento mais agressivo, opioides leves como codeína, dextropropoxifeno, dihidrocodeína ou bonde adol são adicionados ao regime não opioide existente. Se isso for ou se tornar insuficiente, os opioides leves são substituídos por opioides mais fortes, como a morfina, enquanto continua a terapia não opioide, aumentando a dose do opioide até que a pessoa esteja sem dor ou até que o alívio máximo possível sem efeitos colaterais intoleráveis tenha sido alcançado. Se a apresentação inicial for dor oncológica intensa, esse processo de etapas deve ser ignorado e um opioide forte deve ser iniciado imediatamente em combinação com um analgésico não opioide. No entanto, uma revisão Cochrane de 2017 concluiu que não há evidências de alta qualidade para apoiar ou refutar o uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) sozinhos ou em combinação com opioides para as três etapas da escada de dor do câncer de três etapas da OMS e que há evidências de qualidade muito baixa de que algumas pessoas com dor oncológica moderada ou intensa podem obter níveis substanciais de benefício em uma ou duas semanas.

Alguns autores questionam a validade da segunda etapa (opioides leves) e, apontando para sua maior toxicidade e baixa eficácia, argumentam que os opioides leves poderiam ser substituídos por pequenas doses de opioides fortes (com a possível exceção do tramadol devido à sua eficácia demonstrada na dor do câncer, sua especificidade para dor neuropática e seu baixo sedativo propriedades e potencial reduzido para depressão respiratória em comparação com os opioides convencionais).

Mais da metade das pessoas com câncer avançado e dor precisarão de opioides fortes, e estes em combinação com não opioides remédios para dor podem produzir analgesia aceitável em 70–90 por cento dos casos. A morfina é eficaz no alívio da dor do câncer.Os efeitos colaterais de náusea e constipação raramente são graves o suficiente para justificar a interrupção do tratamento. Sedação e comprometimento cognitivo geralmente ocorrem com a dose inicial ou com um aumento significativo na dosagem de um opioide forte, mas melhoram após uma ou duas semanas de dosagem consistente. O tratamento antiemético e laxante deve ser iniciado concomitantemente com opioides fortes, para neutralizar a náusea e a constipação usuais. A náusea normalmente desaparece após duas ou três semanas de tratamento, mas os laxantes precisam ser mantidos de forma agressiva. A buprenorfina é outro opioide com alguma evidência de sua eficácia, mas apenas evidências de baixa qualidade comparando-o a outros opioides.

Os analgésicos não devem ser tomados “sob demanda”, mas “pelo relógio” (a cada 3-6 horas) , com cada dose administrada antes que a dose anterior tenha passado, em doses suficientemente altas para garantir o alívio contínuo da dor. Pessoas que tomam morfina de liberação lenta também devem receber morfina de liberação imediata (“resgate”) para usar quando necessário, para picos de dor (dor irruptiva) que não são suprimidos pela medicação regular.

Analgesia oral é o modo de entrega mais barato e mais simples. Outras vias de administração, como sublingual, tópica, transdérmica, parenteral, retal ou espinhal, devem ser consideradas se a necessidade for urgente, ou em caso de vômito, dificuldade para engolir, obstrução do trato gastrointestinal, má absorção ou coma. As evidências atuais da eficácia dos adesivos transdérmicos de fentanil no controle da dor crônica do câncer são fracas, mas podem reduzir as queixas de constipação em comparação com a morfina oral.

As doenças hepáticas e renais podem afetar a atividade biológica dos analgésicos. Quando pessoas com diminuição da função hepática ou renal são tratadas com opioides orais, eles devem ser monitorados quanto à possível necessidade de reduzir a dose, aumentar os intervalos entre as doses ou mudar para outros opioides ou outros modos de administração. O benefício dos antiinflamatórios não esteroides deve ser avaliado em relação aos riscos gastrointestinais, cardiovasculares e renais.

Nem toda a dor cede completamente aos analgésicos clássicos e aos medicamentos que não são tradicionalmente considerados analgésicos, mas que reduzem a dor em alguns casos, como esteroides ou bifosfonatos, pode ser empregada concomitantemente com analgésicos em qualquer estágio. Antidepressivos tricíclicos, antiarrítmicos classe I ou anticonvulsivantes são os medicamentos de escolha para a dor neuropática. Esses adjuvantes são uma parte comum dos cuidados paliativos e são usados por até 90% das pessoas com câncer à medida que se aproximam da morte. Muitos adjuvantes apresentam um risco significativo de complicações graves.

A redução da ansiedade pode reduzir o desconforto da dor, mas é menos eficaz para dores moderadas e intensas. Como os ansiolíticos como os benzodiazepínicos e os tranquilizantes principais contribuem para a sedação, eles devem ser usados apenas para tratar ansiedade, depressão, distúrbios do sono ou espasmo muscular.

InterventionalEdit

Se o regime analgésico e adjuvante recomendado acima não aliviar a dor de forma adequada, opções adicionais estão disponíveis.

RadiationEdit

A radioterapia é usada quando o tratamento medicamentoso está falhando controlar a dor de um tumor em crescimento, como em metástases ósseas (mais comumente), penetração de tecidos moles ou compressão de nervos sensoriais. Freqüentemente, doses baixas são adequadas para produzir analgesia, provavelmente devido à redução da pressão ou, possivelmente, à interferência na produção de substâncias químicas promotoras da dor pelo tumor. Radiofármacos que visam tumores específicos têm sido usados para tratar a dor de doenças metastáticas. . O alívio pode ocorrer dentro de uma semana de tratamento e pode durar de dois a quatro meses.

Bloqueio neurolítico Editar

Um bloqueio neurolítico é a lesão deliberada de um nervo pela aplicação de produtos químicos (nesse caso, o procedimento é chamado de “neurólise”) ou agentes físicos, como congelamento ou aquecimento (“neurotomia”). Essas intervenções causam degeneração das fibras nervosas e interferência temporária com a transmissão de sinais de dor. Nesses procedimentos, a fina camada protetora ao redor da fibra nervosa, a lâmina basal, é preservada de modo que, à medida que uma fibra danificada cresce, ela viaja dentro de seu tubo de lâmina basal e se conecta com a extremidade solta correta, e a função pode ser restaurada. O corte cirúrgico de um nervo rompe esses tubos da lâmina basal e, sem eles para canalizar as fibras que voltam a crescer para as conexões perdidas, pode ocorrer um neuroma doloroso ou dor de desaferentação. É por isso que o neurolítico é preferível ao bloqueio cirúrgico.

Um breve bloqueio de “ensaio” com anestésico local deve ser tentado antes do bloqueio neurolítico real, para determinar a eficácia e detectar efeitos colaterais. O objetivo desse tratamento é a eliminação da dor, ou seja, a redução da dor até o ponto em que os opioides possam ser eficazes.Embora o bloqueio neurolítico não tenha estudos de resultados de longo prazo e diretrizes baseadas em evidências para seu uso, para pessoas com câncer progressivo e outra dor incurável, ele pode desempenhar um papel essencial.

Corte ou destruição do tecido nervoso Editar

O corte cirúrgico ou a destruição do tecido nervoso periférico ou central raramente é usado no tratamento da dor. Os procedimentos incluem neurectomia, cordotomia, lesão da zona de entrada da raiz dorsal e cingulotomia.

Corte ou remoção de nervos (neurectomia) é usado em pessoas com dor oncológica que têm expectativa de vida curta e que não são adequadas para terapia medicamentosa devido à ineficácia ou intolerância. Como os nervos geralmente carregam fibras sensoriais e motoras, o comprometimento motor é um possível efeito colateral da neurectomia. Um resultado comum desse procedimento é a “dor de desaferentação” em que, 6 a 9 meses após a cirurgia, a dor retorna com maior intensidade.

A cordotomia envolve o corte de fibras nervosas que percorrem o quadrante frontal / lateral (anterolateral) de a medula espinhal, transportando sinais de calor e dor para o cérebro.

A dor do tumor Pancoast foi efetivamente tratada com lesão da zona de entrada da raiz dorsal (destruição de uma região da medula espinhal onde os sinais de dor periférica cruzam para a medula espinhal fibras); esta é uma cirurgia de grande porte que acarreta o risco de efeitos colaterais neurológicos significativos.

A cingulotomia envolve o corte de fibras nervosas no cérebro. Ele reduz o desconforto da dor (sem afetar sua intensidade), mas pode ter efeitos colaterais cognitivos.

HypophysectomyEdit

A hipofisectomia é a destruição da glândula pituitária e reduz a dor em alguns casos de mama metastática e dor de câncer de próstata.

AnalgesiaEdit controlada pelo paciente

Bomba intratecal

Uma bomba intratecal externa ou implantável infunde um anestésico local como a bupivacaína e / ou um opioide como morfina e / ou ziconotida e / ou algum outro analgésico não opioide como clonidina (atualmente apenas morfina e ziconotida são os únicos agentes aprovados pela Food and Drug Administration para analgesia IT) diretamente em t O espaço cheio de líquido (a cavidade subaracnóide) entre a medula espinhal e sua bainha protetora, fornecendo analgesia aprimorada com efeitos colaterais sistêmicos reduzidos. Isso pode reduzir o nível de dor em casos intratáveis. Cateter peridural de longa permanência A camada externa da bainha que envolve a medula espinhal é chamada de dura-máter. Entre esta e as vértebras circundantes está o espaço epidural preenchido com tecido conjuntivo, gordura e vasos sanguíneos e atravessado pelas raízes nervosas espinhais. Um cateter peridural de longa permanência pode ser inserido neste espaço por três a seis meses, para aplicação de anestésicos ou analgésicos. A linha que transporta o medicamento pode ser enfiada sob a pele para emergir na frente da pessoa, processo denominado “tunelamento”, recomendado para uso em longo prazo para reduzir a chance de qualquer infecção no local de saída atingir o espaço peridural.

Estimulação da medula espinhalEditar

A estimulação elétrica das colunas dorsais da medula espinhal pode produzir analgesia. Primeiro, os eletrodos são implantados, guiados por fluoroscopia e feedback do paciente, e o gerador é usado externamente por vários dias para avaliar a eficácia. Se a dor for reduzida em mais da metade, a terapia é considerada adequada. Uma pequena bolsa é cortada no tecido abaixo da pele das nádegas superiores, parede torácica ou abdômen e os eletrodos são enfiados sob a pele do local de estimulação até a bolsa, onde são presos ao gerador bem ajustado. Parece ser mais útil com dor neuropática e isquêmica do que dor nociceptiva, mas as evidências atuais são muito fracas para recomendar seu uso no tratamento da dor do câncer.

Medicina complementar e alternativaEditar

Devido à baixa qualidade da maioria dos estudos de medicina complementar e alternativa no tratamento da dor oncológica, não é possível recomendar a integração dessas terapias no tratamento da dor oncológica.Há evidências fracas de um benefício modesto da hipnose; estudos de massagem terapêutica produziram resultados mistos e nenhum encontrou alívio da dor após 4 semanas; Os resultados do Reiki e da terapia de toque foram inconclusivos; a acupuntura, o tratamento mais estudado, não demonstrou nenhum benefício como analgésico auxiliar na dor oncológica; a evidência para musicoterapia é ambígua; e algumas intervenções à base de plantas, como PC-SPES, visco e saw palmetto, são conhecidas por serem tóxicas para algumas pessoas com câncer. A evidência mais promissora, embora ainda fraca, é para intervenções mente-corpo, como biofeedback e técnicas de relaxamento.

Barreiras para o tratamento Editar

Apesar da publicação e disponibilidade imediata de evidências simples e eficazes Com base nas diretrizes de manejo da dor pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e outros, muitos provedores de cuidados médicos têm uma compreensão insuficiente dos principais aspectos do manejo da dor, incluindo avaliação, dosagem, tolerância, dependência e efeitos colaterais, e muitos não sabem disso a dor pode ser bem controlada na maioria dos casos. No Canadá, por exemplo, os veterinários recebem cinco vezes mais treinamento em dor do que os médicos e três vezes mais treinamento do que os enfermeiros. Os médicos também podem subtratar a dor por medo de serem auditados por um órgão regulador.

Problemas institucionais sistêmicos no fornecimento de tratamento da dor incluem falta de recursos para o treinamento adequado dos médicos, limitações de tempo, falha no encaminhamento de pessoas para gerenciamento da dor no ambiente clínico, reembolso de seguro inadequado para o gerenciamento da dor, falta de estoques suficientes de medicamentos para a dor em áreas mais pobres, políticas governamentais desatualizadas sobre o gerenciamento da dor do câncer e regulamentos governamentais e institucionais excessivamente complexos ou restritivos sobre prescrição, fornecimento e administração de medicamentos opióides.

Pessoas com câncer podem não relatar dor devido aos custos do tratamento, uma crença de que a dor é inevitável, uma aversão aos efeitos colaterais do tratamento, medo de desenvolver dependência ou tolerância, medo de distrair o médico de tratar a doença ou medo de mascarar um sintoma importante para monitorar o progresso da doença. As pessoas podem relutar em tomar remédios adequados para a dor porque não sabem de seu prognóstico ou podem não querer aceitar seu diagnóstico. A falta de relato de dor ou relutância equivocada em tomar remédios para dor pode ser superada por treinamento sensível.