Diagnóstico e tratamento da doença do xarope de bordo: um estudo de 36 pacientes

Objetivo: avaliar uma abordagem para o diagnóstico e tratamento de doença do xarope de bordo (MSD).

Métodos: histórias familiares e testes moleculares para a mutação Y393N da subunidade E1alfa da alfa-cetoácido desidrogenase de cadeia ramificada nos permitem identificar bebês com alto risco de MSD. As concentrações de aminoácidos foram medidas em amostras de sangue dessas crianças em risco entre 12 e 24 horas de idade. Outros 18 bebês com MSD foram diagnosticados entre 4 e 16 dias de idade por causa de doença metabólica. Um protocolo de tratamento para MSD foi projetado para 1) inibir o catabolismo endógeno de proteínas, 2) sustentar a síntese de proteínas, 3) prevenir deficiências de aminoácidos essenciais e 4) manter a osmolaridade sérica normal. Nosso protocolo enfatiza o aumento do anabolismo protéico e a correção dietética dos desequilíbrios nos aminoácidos plasmáticos, em vez da remoção da leucina por diálise ou hemofiltração. Durante doenças agudas, a taxa de diminuição do nível de leucina plasmática foi monitorada como um índice da síntese protéica líquida. O protocolo de tratamento para doenças agudas incluiu o uso de manitol, furosemida e solução salina hipertônica para manter ou restabelecer o sódio sérico normal e a osmolaridade extracelular e, assim, prevenir ou reverter o edema cerebral com risco de vida. Princípios semelhantes foram seguidos para o tratamento ambulatorial de doentes e sãos, especialmente durante o primeiro ano, quando foi necessária uma combinação cuidadosa da ingestão de aminoácidos de cadeia ramificada com as taxas de crescimento em rápida mudança. A excreção de cetoácidos de cadeia ramificada foi monitorada com frequência em casa e os níveis de aminoácidos de cadeia ramificada foram medidos durante uma visita clínica de rotina, permitindo o diagnóstico imediato e o tratamento de distúrbios metabólicos.

Resultados: 1) Dezoito neonatos com MSD foram identificados no grupo de alto risco (n = 39) entre 12 e 24 horas de idade usando análise de aminoácidos de plasma ou sangue total coletado em papel de filtro. A razão molar de leucina para alanina no plasma variou de 1,3 a 12,4, em comparação com uma faixa de controle de 0,12 a 0,53. Nenhum dos bebês identificados antes dos 3 dias de idade e tratados por nosso protocolo de tratamento ficou doente durante o período neonatal, e 16 dos 18 foram tratados sem hospitalização. 2) Usando nosso protocolo de tratamento, 18 bebês adicionais que estavam bioquimicamente intoxicados no momento do diagnóstico se recuperaram rapidamente. Em todos os bebês, os níveis de leucina plasmática diminuíram para < 400 micromoles / L entre 2 a 4 dias após o diagnóstico. As taxas de diminuição do nível de leucina plasmática usando uma combinação de nutrição enteral e parenteral foram consistentemente mais altas do que aquelas relatadas para diálise ou hemoperfusão. A prevenção da deficiência aguda de isoleucina, valina e outras deficiências de aminoácidos plasmáticos por meio de suplementos apropriados permitiu uma diminuição sustentada dos níveis de leucina plasmática para a faixa terapêutica de 100 a 300 micromoles / L, momento em que a leucina dietética foi introduzida. 3) O acompanhamento dos 36 bebês ao longo de > 219 pacientes-ano mostrou que, embora infecções comuns freqüentemente causem perda de controle metabólico, a taxa geral de hospitalização após o período neonatal foi de apenas 0,56 dias por paciente por ano de acompanhamento e os resultados de desenvolvimento foram uniformemente bons. Quatro pacientes desenvolveram edema cerebral com risco de vida como consequência de intoxicação metabólica induzida por infecção, mas todos se recuperaram. Cada um desses 4 pacientes mostrou evidências de que a concentração sérica de sódio diminuída de forma aguda e a osmolaridade sérica diminuída estavam associadas à rápida progressão do edema cerebral durante suas doenças agudas.

Conclusões: O MSD clássico pode ser controlado para permitir um curso neonatal benigno, crescimento e desenvolvimento normais e baixas taxas de hospitalização. No entanto, a função neurológica pode deteriorar-se rapidamente em qualquer idade por causa da intoxicação metabólica provocada por infecções e lesões comuns. O manejo eficaz da complexa fisiopatologia desse distúrbio bioquímico requer o manejo integrado de cuidados médicos gerais e nutrição, bem como o controle de várias variáveis que influenciam o anabolismo e catabolismo de proteínas endógenas, as concentrações plasmáticas de aminoácidos e a osmolaridade sérica.