Copays, franquias e cosseguro

Compreender os cuidados de saúde pode ser confuso. É por isso que é útil saber o significado de termos comumente usados, como copagamentos, franquias e cosseguro. Conhecer esses termos importantes pode ajudá-lo a entender quando e quanto você precisa pagar por seus cuidados de saúde. Vejamos as definições desses três termos para entender melhor o que significam, como funcionam juntos e como são diferentes.

Copay

O que é um copay ?

Um co-pagamento (ou co-pagamento) é uma taxa fixa que você paga no local cada vez que vai ao médico ou dá uma receita. Por exemplo, se você machucar as costas e for ver o médico, ou você precisa de uma recarga do remédio para asma do seu filho, o valor que você paga por essa visita ou remédio é o seu copagamento. O valor do copagamento está impresso no cartão de identificação do seu plano de saúde. Co-pagamentos cobrem sua parte do custo de uma consulta médica ou medicação.

Eu sempre tenho co-pagamento?

Não necessariamente. Nem todos os planos usam co-pagamentos para compartilhar os custos de despesas cobertas. Ou alguns planos podem usar co-pagamentos e uma franquia / cosseguro, dependendo do tipo de serviço coberto. Além disso, alguns serviços podem ser cobertos sem nenhum custo adicional para você, como check-ups anuais e alguns outros serviços de cuidados preventivos. *

Franquias

O que é uma franquia?

Uma franquia é o valor que você paga anualmente pela maioria dos serviços médicos ou medicamentos qualificados antes seu plano de saúde começa a compartilhar o custo dos serviços cobertos. Por exemplo, se você tiver uma franquia anual de US $ 2.000, precisará pagar os primeiros US $ 2.000 do total de custos médicos elegíveis antes que seu plano ajude a pagar.

As franquias para cobertura familiar e individual são diferentes . Mesmo que o seu plano inclua benefícios fora da rede, o valor da franquia normalmente será muito menor se você usar médicos e hospitais dentro da rede.

Como faço para decidir qual valor da franquia escolher?

Se você está mais saudável e não espera precisar de serviços médicos caros durante o ano, um plano com uma franquia maior e um prêmio mais baixo pode ser uma boa escolha para você.

Em por outro lado, digamos que você tem uma condição médica que precisa de cuidados. Ou você tem uma família ativa com filhos que praticam esportes. Um plano com uma franquia menor e um prêmio mais alto que paga por uma porcentagem maior do seu os custos podem ser melhores para você.

Qual é a diferença entre uma franquia e um copagamento?

Dependendo do seu plano de saúde, você pode ter uma franquia e copagamento.

Uma franquia é o valor que você paga pela maioria dos serviços médicos ou medicamentos qualificados antes que seu plano de saúde comece a ser dividido no custo dos serviços cobertos. Se o seu plano incluir co-pagamentos, você paga a taxa fixa de co-pagamentos no momento do serviço (na farmácia ou no consultório médico, por exemplo). Dependendo de como seu plano funciona, o que você paga em co-pagamentos pode contar para cumprir sua franquia.

Cosseguro

O que é cosseguro?

Cosseguro é uma parte de as despesas médicas que você paga após o pagamento da sua franquia. Cosseguro é uma maneira de dizer que você e sua seguradora pagam uma parcela dos custos elegíveis que somam 100 por cento.

Por exemplo, se seu cosseguro for 20 por cento, você paga 20 por cento do custo de suas contas médicas cobertas. Seu plano de seguro saúde pagará os outros 80%. Se você atingir sua franquia anual em junho e precisar de uma ressonância magnética em julho, ela está coberta pelo cosseguro. Se as despesas cobertas por uma ressonância magnética forem de $ 2.000 e seu cosseguro for de 20%, você precisará pagar $ 400 ($ 2.000 x 20%). Sua seguradora ou plano de saúde paga os outros $ 1.600. Quanto maior for a porcentagem de cosseguro, maior será sua participação no custo. Você também é responsável por quaisquer despesas que não sejam cobertas pelo plano de saúde, como taxas que excedam a Taxa Máxima Reembolsável do plano.

O que é um valor máximo desembolsado?

Máximo desembolsado é o máximo que você pode pagar pelas despesas médicas cobertas em um ano. Esse valor inclui o dinheiro gasto em franquias, co-pagamentos e cosseguro.Assim que você atingir seu valor máximo anual, seu plano de saúde pagará os custos médicos e de prescrição cobertos pelo resto do ano.

Aqui está um exemplo. ** Você tem um plano de $ 3.000 franquia anual e cosseguro de 20% com um valor máximo de $ 6.350,00 do bolso. Você não teve despesas médicas durante todo o ano, mas precisa de cirurgia e alguns dias no hospital. Essa conta do hospital pode ser $ 150.000.

Você pagará os primeiros $ 3.000 da conta do hospital como sua franquia. Então, seu cosseguro entra em ação. O plano de saúde paga 80% de suas despesas médicas cobertas. Você será responsável pelo pagamento de 20% dessas despesas até que os $ 3.350 restantes de seu valor máximo anual de $ 6.350 sejam atendidos. Em seguida, o plano cobre 100% de suas despesas médicas elegíveis restantes para aquele ano civil.

Dependendo do seu plano, os números irão variar, mas você entendeu. Nesse cenário, seu valor máximo desembolsado de US $ 6.350 é muito menos do que uma conta de hospital de US $ 150.000!

O que “é a diferença entre co-pagamentos e cosseguro?

Use este gráfico para comparar co-pagamentos e cosseguro para entender melhor as diferenças.