Compreendendo o orifício de rosca do Medicare

Resumo: O buraco do donut do Medicare Parte D, também conhecido como lacuna de cobertura, é um estágio na cobertura de medicamentos controlados da Parte D que pode limitar temporariamente o que seu plano de medicamentos controlados do Medicare irá cobrir. Durante este estágio de cobertura, você pode começar a pagar mais por medicamentos prescritos cobertos do que o que pagou no início do ano.

O valor em dólares quando você entra no estágio de buraco de rosca (lacuna de cobertura) pode mudar a cada ano. As alterações no limite em dólares para o buraco do donut do Medicare Parte D, bem como o valor de divisão de custos que você paga durante esta fase de cobertura, resultam da Lei de Cuidados Acessíveis (ACA). O buraco de donut do Medicare fechou oficialmente no ano de 2020. Você ainda pode atingir esse limite, também chamado de limite de cobertura inicial, mas não pagará mais do que 25% do custo de qualquer receita coberta.

O buraco do donut do Medicare (lacuna de cobertura) afeta todos com cobertura de medicamentos prescritos do Medicare?

Não. Nem todos entrarão no estágio de buraco de rosca (lacuna de cobertura) do Medicare. O buraco do donut da Parte D começa depois que você e seu plano de medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare gastam uma certa quantia em medicamentos controlados cobertos durante o ano civil. Se os custos com medicamentos prescritos durante o ano forem inferiores ao valor predefinido, você não entrará no estágio de rosca do Medicare. Suas despesas da Parte D podem não atingir esse limite em situações como as seguintes:

• Se você não toma muitos medicamentos prescritos ou aqueles que toma são medicamentos genéricos de baixo custo
• Se você tiver outra cobertura de medicamentos controlados de um empregador ou sindicato que pague uma parte de seus custos de medicamentos controlados

Se receber ajuda extra para pagar os custos da Parte D, você não participará o orifício de rosquinha do Medicare Parte D.

Como funciona o orifício de rosquinha do Medicare (lacuna de cobertura)?

Se os seus custos totais com medicamentos prescritos (o que seu plano pagou, mais sua franquia e os copagamentos e cosseguro que você paga) forem maiores do que o limite de cobertura inicial para o ano, você pode estar no Medicare Part D buraco donut (lacuna de cobertura).

Enquanto estiver no buraco donut do Medicare (lacuna de cobertura), você normalmente paga uma porcentagem do custo de seus medicamentos prescritos. Você pagará (no máximo) 25% do custo do seu plano para cada medicamento controlado coberto. Você continua recebendo seus medicamentos prescritos no varejo e em farmácias de venda por correspondência na rede de seu plano.

Quais custos contam para o buraco do donut do Medicare (lacuna de cobertura)?

Você só entra no buraco donut do Medicare (lacuna de cobertura) se você e seu plano gastarem uma determinada quantia combinada de dinheiro em um ano civil. Em 2021, esse valor é de $ 4.130. Aqui está o que conta para o buraco do donut do Medicare:

• Franquia do plano
• Cosseguro / copagamento de seus medicamentos
• Qualquer desconto que você obtenha em medicamentos de marca . Por exemplo, se o seu plano oferece um desconto de fabricante de US $ 30 para um medicamento, esses US $ 30 contam para o buraco do donut do Medicare Parte D (lacuna de cobertura).

Esta pode não ser uma lista completa .

Aqui está o que não conta para o buraco do donut do Medicare (lacuna de cobertura):

• Seus custos para quaisquer medicamentos prescritos que você comprar e que seu plano não cubra
• Seu prêmio mensal do Plano de prescrição de medicamentos do Medicare
• Taxas de dispensação de farmácias

Esta pode não ser uma lista completa.

Como você sai do buraco do donut do Medicare (lacuna de cobertura)?

Depois de gastar uma certa quantia de dinheiro enquanto está no buraco do donut do Medicare (lacuna de cobertura), você atinge um limite em que deixa a lacuna de cobertura e entra em uma fase chamada cobertura catastrófica.

Em 2021, se esses gastos atingirem US $ 6.550, você passará para o estágio “catastrófico” da cobertura do Medicare Parte D. Nesse estágio, seu plano paga a maior parte dos custos com medicamentos prescritos para o resto do calendário ano. Você paga um pequeno co-pagamento ou cosseguro pelo custo dos medicamentos cobertos.

Buraco de donut do Medicare (lacuna de cobertura): um exemplo

Nicole tem um plano de prescrição de medicamentos do Medicare Parte D, e usa medicamentos caros para tratar seus problemas médicos. Esta tabela ajuda a ilustrar o buraco do donut do Medicare (lacuna de cobertura). Observe que os valores em dólares gastos com medicamentos controlados são apenas para a finalidade deste exemplo envolvendo a fictícia “Nicole.”

Evento	Descrição do custo	Montante em dólares em 2021
Nicole paga a franquia do plano. Em seguida, ela paga copagamentos ou cosseguro pelos medicamentos.	Gastos de Nicole com copagamentos e cosseguro, mais os custos do plano, pelos medicamentos, no prazo de um ano	$ 4.130
Nicole entra no “buraco de rosquinha”.
Nicole continua comprando seus medicamentos. Ela paga 25% do custo do plano pelo medicamento de marca a cada mês.	Medicamentos prescritos de marca todos os meses	Custo do plano: $ 440 Custo de Nicole: $ 110 (25% do custo de $ 300 deste medicamento)
Nicole continua comprando seus medicamentos. Ela paga 25% do custo do plano pelos medicamentos genéricos a cada mês.	Medicamentos genéricos todos os meses	Custo do plano: $ 560 Custo de Nicole: $ 140 (25% de os custos totais desses medicamentos)
	Despesas totais com medicamentos de Nicole todos os meses	US $ 250
	Gastos de Nicole após 10 meses de estar na lacuna de cobertura (no mesmo ano)	$ 2.500
Nicole entra na fase de cobertura catastrófica.	Valor gasto para atingir a lacuna de cobertura – $ 4.130 Valor gasto durante a lacuna de cobertura – $ 2.500	$ 4.130 + $ 2.500 = $ 6.630 ($ 6.550 em 2021 desencadeia o fim da lacuna de cobertura e o início da fase catastrófica.)
Após 10 meses, os gastos com medicamentos prescritos de Nicole chegam a US $ 6.630. Leva $ 6.550 para atingir a fase catastrófica – então ela chega a esta fase após 10 meses. Desse ponto até o final do ano, Nicole pagará apenas um pequeno cosseguro / co-pagamento para cada medicamento.