Compreendendo a biomecânica do equino

Dado que equino é um fator em muitas condições do pé e tornozelo, é imperativo ter conhecimento dos aspectos biomecânicos da condição. Nesse sentido, este autor discute as compensações biomecânicas que podem ocorrer com o equino, chaves para avaliação e conceitos atuais em tratamento.

Os médicos implicaram o equino da articulação do tornozelo em múltiplas patologias do pé. Essas patologias incluem fasceíte plantar, dores nas canelas, tendinopatia de Aquiles, metatarsalgia, fraturas por estresse metatarsal, pés planos, tendinite tibial anterior e posterior, neuroartropatia de Charcot, hálux valgo, hálux rígido, instabilidade do tornozelo, ulceração do antepé e deformidades menores do dedo.1-4 Equinus é uma patologia única em que um paciente raramente apresentará uma queixa principal de “restrição da articulação do tornozelo”, mas apresentará os sintomas de um dos diagnósticos secundários mencionados acima. Portanto, ao tratar esses problemas no pé e tornozelo, é importante para reconhecer a presença e influência da restrição da articulação do tornozelo.

Embora muitas definições de equino tenham surgido, podemos definir equino simplesmente como dorsiflexão insuficiente da articulação do tornozelo para marcha normal, resultando em compensação dos membros inferiores, patologia ou uma combinação de ambos.5 Os valores normais relatados de dorsiflexão da articulação do tornozelo variam com intervalos de -10 a +22 graus.2 Despit e esta variabilidade, os autores geralmente concordam que uma marcha normal requer mais de 10 graus de dorsiflexão com o joelho estendido.5-7

Charles e colegas propuseram uma definição de equino em dois estágios com base em observações da amplitude funcional de movimento, onde mais de 10 graus de movimento estão associados a nenhuma compensação e pressões normais do antepé.6 O equino no estágio 1 com dorsiflexão disponível entre 5-10 graus está associado à compensação mínima da marcha e pressões do antepé ligeiramente aumentadas. O equino de estágio 2 com dorsiflexão disponível de menos de 5 graus está associado a compensação significativa da marcha e aumento das pressões do antepé, levando a uma maior incidência de patologia.

Lesões de compensação devido a equinos estão bem documentadas na literatura. DiGiovanni e colaboradores descobriram que os indivíduos com patologia do antepé ou mediopé tinham significativamente menos dorsiflexão passiva da articulação do tornozelo do que indivíduos saudáveis.1 Armstrong e colegas, entre outros autores, recomendaram o alongamento do tendão de Aquiles para reduzir a pressão do antepé em pacientes com diabetes com risco de antepé ulceração.8 Da mesma forma, Sgarlato e colegas de trabalho relataram alívio da dor na panturrilha e no pé, queratomas e dor no hálux valgo após alongamento do tendão de Aquiles.9

Equinus já havia sido classificado de várias maneiras, incluindo via etiologia, ápice do equino, formas espástica e não espástica. Classificações mais simples têm se concentrado nas causas de restrição articular óssea versus tecido mole.10 Equino de tecido mole inclui gastrocnêmio equino isolado e gastrocnêmio sóleo (gastroc-sóleo) equino. Cada uma dessas variedades pode ser espástica ou não espástica. Os pesquisadores há muito reconhecem o equino espástico como tendo uma associação com o andar dos pés, levando ao desenvolvimento do alongamento do tendão de Aquiles como um dos procedimentos ortopédicos mais antigos registrados.1,2,4,5,11

Atualmente, o A forma mais comumente relatada de restrição da articulação do tornozelo é o gastroc-sóleo equino, que resulta de um tendão conjunto encurtado do gastrocnêmio e sóleo conforme eles formam o tendão de Aquiles. As formas ósseas do equino podem ser causadas por exostose tibiotalar ou exostose do colo do tálus, disfunção sindesmótica, pseudoequino ou qualquer combinação dos anteriores.11

Reconhecendo as compensações biomecânicas que ocorrem com o equino

O o tríceps sural é composto pelos músculos gastrocnêmio e sóleo dentro do compartimento superficial da panturrilha posterior. Os músculos se combinam para formar o tendão de Aquiles com inserção final no calcâneo. O plantar é o terceiro músculo do compartimento superficial e tem inserções variáveis. O gastrocnêmio e o plantar são músculos triarticulares que cruzam as articulações do joelho, tornozelo e subtalar. O sóleo é um músculo biarticular, cruzando apenas as articulações do tornozelo e subtalar. O nervo tibial inerva o tríceps sural como um todo.1-3,11

Quando se trata de deficiência de dorsiflexão do tornozelo durante a fase de balanço da marcha, pode-se compensar por meio de uma marcha em degrau para permitir o dedo do pé adequado – Limpeza do solo, conforme os médicos podem observar em pacientes com pé caído. A compensação da fase de apoio pode ocorrer de várias formas. Os pesquisadores descreveram a fase de apoio da marcha em si incluindo três fases de propulsão.12 A primeira fase, balanço do calcanhar, começa com o golpe do calcanhar. A articulação do tornozelo é ligeiramente flexionada plantar à medida que ocorre carga e desaceleração.Na segunda fase, balanço do tornozelo, a extremidade inferior gira sobre o pé carregado e a articulação do tornozelo começa a dorsiflexão, permitindo o movimento pivotante para frente. Esta segunda fase requer a maior quantidade de dorsiflexão do tornozelo antes da elevação do calcanhar, quando o joelho está totalmente estendido. A terceira fase, rocker metatarsal, começa quando o calcanhar se levanta da superfície de sustentação de peso e a articulação do tornozelo permanece dorsiflexionada no meio da postura até que o membro gire sobre as articulações metatarsofalangianas em preparação para a remoção do dedo do pé.

A limitação da dorsiflexão da articulação do tornozelo, especificamente na parte oscilante do tornozelo da fase de apoio, causará o deslocamento posterior do centro de gravidade do corpo, limitando assim o movimento pivotante para frente. Isso força a extremidade inferior a compensar para realinhar o centro de gravidade. Sem alguma forma de compensação, um comprimento da passada encurtado resultará devido à amplitude de movimento inadequada para a marcha normal.11,12 Em termos simples, se houver uma restrição de movimento na articulação do tornozelo, o movimento deve ocorrer nas articulações adjacentes também proximal ou distal ao tornozelo.

A compensação proximal através do aumento da amplitude de movimento no joelho ou quadril ocorre para trazer o centro de gravidade para frente para facilitar o movimento central sobre o pé plantado. Genu recurvatum de hiperextensão no joelho e lordose lombar com flexão no quadril e joelho facilitam esse deslocamento para frente do centro de gravidade do corpo.4,11 Embora esses mecanismos compensatórios restaurem o movimento central sobre o tornozelo restrito, eles podem resultar em processos patológicos proximalmente. Os pesquisadores já correlacionaram a disfunção do joelho e a dor lombar crônica com a restrição da dorsiflexão da articulação do tornozelo.7,12,13

A compensação distal altera a mecânica do pé para colocá-lo em uma posição mais funcional com respeito à perna. Metatarsalgia, calosidades do antepé, ulceração do antepé e vários outros processos patológicos do antepé são a marca registrada da compensação equina inadequada. Os pesquisadores demonstraram que a compensação distal na placa sagital ocorre através da dorsiflexão na articulação naviculocuneiforme, levando à hipermobilidade do médio pé, atenuação do ligamento da mola e pés planos.2,3,12 À medida que a compensação do médio pé se torna mais grave, abdução do antepé e dorsiflexão do as articulações metatarsocubóides podem causar mais instabilidade do mediopé e resultar em artrite do mediopé.2,12 A forma mais grave desse colapso progressivo do mediopé ocorre na neuroartropatia de Charcot, resultando em deformidade do fundo do pé devido em parte à contribuição do tornozelo equino no paciente com diabetes.

A compensação distal na articulação tarsometatarsal pode contribuir para o hálux valgo por meio da hipermobilidade do primeiro raio. A pesquisa mostrou que o aumento da tensão do tendão de Aquiles interfere no efeito estabilizador do fibular longo no primeiro raio, aumentando ainda mais as forças deformantes em favor do metatarso primus varo e hálux valgo.3

Sem compensação através dorsiflexão da articulação distal, o pé pode compensar por meio da elevação precoce do calcanhar ou “marcha saltitante”. A forma mais extrema desse padrão de marcha ocorre na caminhada idiopática com os dedos do pé, o que resulta em carga precoce e prolongada das cabeças dos metatarsos, contribuindo para patologia do antepé e metatarsalgia.2,4 Além disso, os músculos do compartimento anterior podem ser recrutados para superar os músculos posteriores tensos , contribuindo para dores nas canelas ou deformidade em martelo por meio da substituição do extensor.2,12

Principais insights sobre a avaliação do equino

A medição da amplitude de movimento da articulação do tornozelo ocorre com vários instrumentos, incluindo goniômetros, dinamômetros , radiografias e inclinômetros. No entanto, há inconsistência e falta de padronização na literatura quanto à precisão das medidas, bem como questionável confiabilidade inter e intraexaminador dessas medidas.4,6,14,15 Dispositivos especializados para a medição de dorsiflexão do tornozelo surgiram recentemente. Embora mostrem boa validade e confiabilidade, esses dispositivos podem ter um custo proibitivo e estão sujeitos à disponibilidade.14,16

O método mais comumente descrito de medição da dorsiflexão da articulação do tornozelo é com o teste de Silfverskiöld, que mede o ângulo entre a face lateral do pé em relação à lateral aspecto da perna.11,17 Em relação às medidas do goniômetro, você tem um braço ao longo do longo eixo da fíbula com a dobradiça logo distal ao maléolo lateral, e o outro braço ao longo da face lateral do calcanhar.7 Segure o articulação subtalar em supinação neutra ou leve para bloquear os mecanismos compensatórios distais e dorsiflexa ao máximo a articulação do tornozelo. É importante medir o aspecto lateral do calcanhar e não o antepé, porque a pronação e o colapso do médio pé podem resultar em medidas imprecisas.18 Repita este teste com o joelho do paciente estendido e flexionado.Isso ajuda a diferenciar gastrocnêmio e gastrocnêmio equino, pois o gastrocnêmio cruza as articulações do tornozelo e do joelho, enquanto o sóleo cruza apenas a articulação do tornozelo.7 Se a limitação da dorsiflexão estiver presente com o joelho estendido e flexionado, deve-se descartar o equino ósseo com uso de radiografias. O equino ósseo também pode apresentar uma “parada brusca” na dorsiflexão da amplitude final.

Devido à confiabilidade questionável do teste de Silfverskiöld, os autores descreveram vários outros testes, incluindo prono, supino, com e sem levantamento de peso técnicas de medição.14,15,20

O teste de estocada com suporte de peso mostrou boa confiabilidade intra e interexaminador para avaliadores experientes e inexperientes.19-21 Os pacientes realizam este teste de frente para uma parede com o pé apontado para frente e o joelho dobrando para frente apenas até encostar na parede, mantendo o calcanhar no chão. O paciente desliza o tornozelo sendo medido para longe da parede até que o calcanhar não possa mais ficar em contato com o solo. medição da distância entre a parede e o dedo do pé mais longo por medição do inclinômetro na tíbia ou com medição do goniômetro entre a fíbula e a superfície de suporte de peso. A distância normal relatada entre a parede e o O dedo mínimo tem 9-10 cm, mas isso irá variar dependendo da altura do paciente e do comprimento da extremidade inferior. No entanto, os pesquisadores relataram uma boa correlação entre os métodos de medição angular e de distância no teste de estocada com suporte de peso, independentemente dessas variáveis.20

O que você deve saber sobre como gerenciar Equinus

Muito foi escrito sobre tratamento para as várias formas de equino. O objetivo de qualquer terapia é recuperar o movimento adequado da articulação do tornozelo e, ao mesmo tempo, minimizar os mecanismos compensatórios. O tratamento conservador para o equino do tecido mole assume a forma de treinamento de marcha para comprimento da passada encurtado, alongamento, gesso, fisioterapia, levantamento de calcanhar e injeção de toxina botulínica (Botox, Allergan ).4,22

Os médicos aplicaram injeções de toxina botulínica em conjunto com a moldagem em série.22,23 No entanto, a injeção botulínica tem sido controversa devido aos potenciais efeitos colaterais e eficácia questionável no manejo da contratura do tornozelo em acompanhamento de longo prazo. Engström e colegas de trabalho recentemente não relataram nenhuma diferença entre crianças de 5 a 15 anos tratadas com gesso em série com ou sem toxina botulínica.23 Eles concluíram que a injeção de toxina botulínica não altera o resultado do tratamento e, portanto, não deve ser usada rotineiramente.

Uma publicação recente documentou fundição em série isolada não invasiva com sucesso para o tratamento em um andador idiopático. 12 meses de acompanhamento, sugerindo que o gesso seriado isolado é de fato uma opção de tratamento viável para crianças. Da mesma forma, Fox e colegas relataram melhora da marcha e da função em 66 por cento das crianças de 2 a 14 anos que realizaram gesso em série isolado para o tratamento da marcha idiopática com o dedo do pé.25 Isso sugere que o gesso em série pode ser benéfico pelo menos até a adolescência.

Os exercícios de alongamento são a base do tratamento conservador do equino e é comum que os médicos prescrevam regimes de alongamento para o tratamento inicial de várias doenças do pé e tornozelo. Yoon e Park descreveram a correlação entre overpronation, equino e dor lombar crônica. Eles descobriram que os exercícios de alongamento dos músculos da panturrilha três vezes por semana, além de melhorar a amplitude de movimento da articulação do tornozelo, também melhoraram a dor lombar crônica e a flexibilidade lombar.13

A correção cirúrgica para equino deve se concentrar na etiologia subjacente. No equino ósseo, isso requer resolução do impacto ósseo por meio de exostectomia ou artroplastia articular. Nos casos em que o impacto ósseo é a fonte presumida de equino, é importante perceber que a adaptação dos tecidos moles pode ter ocorrido, resultando em um equino concomitante dos tecidos moles. No momento da exostectomia tibiotalar, vale a pena avaliar a presença de contraturas de partes moles e liberá-las conforme necessário.

Vários autores descreveram diferentes procedimentos cirúrgicos para contraturas de tecidos moles, incluindo neurectomia, liberação de gastrocnêmio em níveis proximal ou distal, avanço do tendão de Aquiles e alongamento do tendão de Aquiles .8,9,11,26-35 Uma revisão aprofundada dessas técnicas está fora do escopo deste artigo. O exame clínico é crucial para o planejamento pré-operatório e a seleção do procedimento para tratar adequadamente qualquer contratura equina.

Apesar de suas deficiências potenciais, o teste de Silfverskiöld é valioso na diferenciação de gastrocnêmio equino de gastrocnêmio equino, que pode orientar a seleção do procedimento.Nesse sentido, o procedimento de Baumann tem valor como uma abordagem cirúrgica gradual para a liberação do equino.32 Esse procedimento é um alongamento intramuscular do gastrocnêmio e sóleo em suas aponeuroses. O cirurgião fará uma incisão inicial na aponeurose do gastrocnêmio. Se houver uma liberação incompleta, também se pode incisar a aponeurose sóleo para atingir o alongamento máximo.

Em Conclusão

O tornozelo equino pode ter efeitos prejudiciais na marcha e levar a múltiplas patologias. A maioria dos pacientes e até mesmo alguns médicos podem considerar o equino apenas como um “achado secundário” quando, na verdade, pode ser a etiologia subjacente em muitas situações. Compreender a biomecânica da restrição da articulação do tornozelo é fundamental para o manejo conservador e cirúrgico adequado do equino e sua compensação compensatória Lesões.

O Dr. Clifford é diretor de pesquisa do Instituto Franciscano de Pé e Tornozelo em Federal Way, Wash. Ele é afiliado da Franciscan Orthopaedic Associates em Federal Way, Wash., e da Franciscan Foot and Tornozelo Associates em Burien, Wash. Ele é um Associado do American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Digiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Tensão gastrocnêmio isolada. J Bone Joint Surg Am. 2002 ; 84-A (6): 962-70.

3. Johnson CH, Christensen JC. Biomecânica do primeiro raio parte V: O efeito da deformidade equina. Um estudo cinemático tridimensional em um cadáver modelo. J Foot Ankle Surg. 2005; 44 (2): 114-20.

5. Root ML, Orien WP, Weed JH. Biomecânica Clínica. Vol II: Função Normal e Anormal do Pé, Clinical Biomechanics Corp, Los Angeles, 1977.

7. Wren TA, Do KP, Kay RM. Comprimentos do gastrocnêmio e sóleo na marcha equino com paralisia cerebral – diferenças entre crianças com e sem contratura estática e efeitos da recessão gastrocnêmio. J Biomech. 2004; 37 (9): 1321-7.

8. Armstrong DG, Stacpoole-Shea S, Nguyen H, et al. Alongamento do tendão de Aquiles em pacientes diabéticos com alto risco de ulceração do pé. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81 (4): 535-8.

10. Tiberio D. Patomecânica das deformidades estruturais do pé. Phys Ther. 1988; 68 (12): 1840-9.

11. Downey MS, Schwartz JM. Tornozelo equino. In: Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery de McGlamry. Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, Filadélfia, 2013, pp. 541-584.

13. Yoon KS, Park SD. Os efeitos da mobilização do tornozelo e do alongamento ativo na diferença da distribuição do suporte de peso, dor lombar e flexibilidade em sujeitos com pé pronado. J Exerc Rehabil. 2013; 9 (2): 292-7.

14. Gatt A, Chockalingam N. Validade e confiabilidade de um novo dispositivo de medição de dorsiflexão do tornozelo. Prosthet Orthot Int. 2013; 37 (4): 289-97.

17. Silfverskiöld N. Redução dos músculos uniarticulares não cruzados da perna para músculos uniarticulares em condições espásticas. Acta Chir Scand. 1924; 56: 315-30.

18. Johanson MA, Dearment A, Hines K, et al. O efeito da posição da articulação subtalar na dorsiflexão do tornozelo / retropé versus mediopé / antepé durante o alongamento do gastrocnêmio. Pé Tornozelo Int. 2014; 35 (1): 63-70.

21. Munteanu SE, Strawhorn AB, Landorf KB, et al. Uma técnica de levantamento de peso para medir a dorsiflexão da articulação do tornozelo com o joelho estendido é confiável. J Sci Med Sport. 2009; 12 (1): 54-9.

22. Kaishou XU, Tiebin Y, Jianning M. Um ensaio clínico randomizado para comparar duas técnicas de injeção de toxina botulínica na melhora funcional da perna de crianças com paralisia cerebral. Clin Rehabil. 2009; 23 (9): 800-11.

23. Engström P, Bartonek Å, Tedroff K, et al. A toxina botulínica A não melhora os resultados do tratamento com gesso para caminhada idiopática: um ensaio clínico randomizado. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95 (5): 400-7.

28. Baker LD. Síndrome do tríceps surae na paralisia cerebral: uma operação para ajudar no seu alívio. Arch Surg. 1954; 68: 216-221.

29. Silver CM, Simon SD. Recessões do músculo gastrocnêmio (operação de Silfverskiöld) para deformidade de equino espástico em paralisia cerebral. J Bone Joint Surg Am. 1959; 41-A: 1021-1028.

30. Strayer LM Jr. Recessão do gastrocnêmio: Uma operação para aliviar a contratura espástica dos músculos da panturrilha. J Bone Joint Surg Am. 1950; 32-A (3): 671-676.

34. Throop FB, Derosa GP, Reeck C, et al. Correção do equino na paralisia cerebral pelo procedimento de Murphy de avanço do tendão calcâneo: uma comunicação preliminar. Dev Med Child Neurol. 1975; 17 (2): 182-5.