Casos de ECG 14: Onda Q e Oclusão MI

Nove pacientes apresentaram sintomas potencialmente isquêmicos e ondas Q. Quais pacientes tiveram IAM com oclusão?

Caso 1: 70 anos com histórico médico de hipertensão, uma hora de dor no ombro. Taquicardia limítrofe, outros sinais vitais normais. ECG antigo e depois novo:

Caso 2: 90 anos com história médica pregressa de hipertensão, 9 horas de dispneia. FC 110 bpm, BP 110, RR 40, O2sat 88%, afebril. ECG antigo e então novo:

Caso 3: 30 anos anteriormente bem, com síncope por esforço

Caso 4: história de 70 anos de infarto do miocárdio anterior / cardiomiopatia, três horas dor epigástrica. FC 50 bpm, outros sinais vitais normais.

Caso 5: 30 anos previamente saudável, com 11 horas de dor torácica constante. AVSS.

Caso 6: 75 anos com história médica pregressa de hipertensão e dislipidemia, 2 horas de dor no peito, dispneia e tontura . Taquicardia limítrofe, BP 120, O2sat 92%. ECG antigo e novo:

Caso 7: 65 anos previamente saudável e bem com 8 horas de dor torácica constante. AVSS.

Caso 8: 60 anos previamente saudáveis e bem com 12 horas de dor torácica constante. AVSS.

Caso 9: 60 anos com histórico de hipertensão e dislipidemia, dor no peito ligada / desligada em um dia, agora constante. FC 50 bpm, outros sinais vitais normais. ECG antigo e então novo:

Ondas Q e Oclusão MI

Com a condução normal, a despolarização ventricular viaja da esquerda para a direita no septo e, em seguida, através de ambos os ventrículos, com forças líquidas em direção ao ventrículo esquerdo maior. Assim, no ECG normal, as derivações do lado direito têm ondas R positivas pequenas e ondas S negativas maiores, e as derivações do lado esquerdo podem ter ondas “Q septais” negativas minúsculas e ondas R positivas. As ondas Q podem ser fisiológicas (vetor normal indo embora de aVR, V1 ou III), secundária à despolarização anormal (por exemplo, despolarização septal reversa em LBBB, condução anormal em HVE, via acessória em WPW), ou patológica (por exemplo, de MI ou cardiomiopatia). MI posterior não produz ondas Q na derivação 12 (a menos que associada a MI inferior ou lateral), mas em vez disso, produz ondas R altas nas derivações anteriores.

Diagnóstico diferencial das ondas Q

1. Fisiológico (vetor normal se afastando de aVR, V1 ou III)
2. Secundário para despolarização anormal (despolarização septal reversa em BRE, condução anormal em HVE, via acessória em WPW )
3. Patológico (MI, cardiomiopatia)

Como a quarta definição universal A iniciação de MI resume: “Um complexo QS na derivação V1 é normal. Uma onda Q < 0,03 se < 0,25 da amplitude da onda R na derivação III é normal se o eixo QRS frontal estiver entre – 30o e 0o. Uma onda Q também pode ser normal em aVL se o eixo QRS frontal estiver entre 60o e 90o. As ondas Q septais são ondas Q pequenas e não patológicas < 0,03 se < 0,25 da amplitude da onda R nas derivações I, aVL , aVF e V4 – V6. Pré-excitação, cardiomiopatia, TTS, amiloidose cardíaca, BRE, hemibloqueio anterior esquerdo, HVE, hipertrofia ventricular direita, miocardite, cor pulmonale agudo ou hipercalemia podem estar associados a ondas Q ou complexos QS na ausência de MI. ” Ele lista as seguintes alterações de ECG como associadas ao MI anterior (na ausência de HVE ou LBBB):

1. Qualquer onda Q nas derivações V2-V3 > 0,02s ou complexo QS nas derivações V2-V3
2. onda Q > 0,03s e > 1 mm profundo ou complexo QS nas derivações I, II, aVL, aVF ou V4-V6 em quaisquer duas derivações de um agrupamento de derivações contíguas
3. onda R > 0,04s em V1-V2 e R / S > 1 com uma onda T positiva concordante na ausência de defeito de condução

Os infartos do miocárdio costumavam ser dicotomizados retrospectivamente em onda Q vs MI não Q, sendo o primeiro considerado como tendo necrose transmural irreversível. O paradigma STEMI mudou a dicotomia de observar a evolução das ondas Q para reperfundir aqueles com supradesnivelamento do segmento ST, mas manteve a visão de que as ondas Q representavam infarto tardio e irreversível. A diretriz STEMI da AHA de 2013 afirma que “a maioria dos pacientes desenvolverá evidências de ECG de infarto com onda Q” e as diretrizes de 2014 NSTEMI afirmam que “ondas Q significativas são menos úteis … sugerindo IM anterior”

Como consequência, um” infarto com onda Q completo “está associado à retenção de reperfusão de pacientes com diagnóstico de STEMI dentro de 12 horas do primeiro contato médico. Mas novas ondas Q podem se desenvolver depois de apenas um hora de sintomas isquêmicos, e estão associados a infartos maiores, menor FE e maior mortalidade. Como outro estudo de pacientes com IAMCSST tratados dentro de 12 horas do início dos sintomas, “o resgate miocárdico ainda foi substancial em pacientes com QW precoce, indicando que pacientes com IAMCSST e QW precoce frequentemente apresentam resultados favoráveis após reperfusão, apesar de dano miocárdico transmural e irreversível presumido. A presença de QW precoce em pacientes que apresentam elevações significativas do segmento ST dentro de 12 horas após o início dos sintomas clínicos relevantes não deve, portanto, excluir os pacientes do tratamento com ICP primária. ” . Como prova adicional de que as ondas Q podem ser agudas e reversíveis, um estudo de acompanhamento de pacientes com STEMI com novas ondas Q tratados dentro de seis horas do início dos sintomas descobriu que 39% eventualmente regrediram – associado a maior circulação espontânea ou colateral, menos pico níveis de enzimas, e um maior FE. A diretriz da ESC de 2017 agora afirma que “a presença de ondas Q no ECG não deve necessariamente alterar a estratégia de reperfusão, e a Quarta Definição Universal de MI de 2018 explica que” em geral, o desenvolvimento de ondas Q indica necrose miocárdica, que começa minutos / horas após a lesão miocárdica. Ondas Q transitórias podem ser observadas durante um episódio de isquemia aguda. ”

Por outro lado, as ondas QS anteriores antigas com elevação de ST persistente (morfologia do aneurisma de VE) são a forma de elevação de ST diagnosticada com mais frequência em Os pacientes do pronto-socorro apresentam dor no peito e podem levar à ativação desnecessária do laboratório de cateterismo. As máquinas de ECG e os critérios de STEMI não podem dizer a diferença, mas o histórico médico anterior, a duração dos sintomas, o ECG anterior e outros critérios de ECG podem ajudar nessa distinção. A isquemia aguda produz ondas T hiperagudas (em relação ao complexo QRS anterior) que podem ajudar a diferenciar um novo STE do antigo. Se o diferencial for aneurisma VE vs STE anterior (ou seja, não STE de LBBB ou LVH), então uma única derivação em V1-4 com uma amplitude de onda T para razão de amplitude QRS > 0,36 identifica STEMI com uma sensibilidade de 92% e especificidade de 81%. Os falsos negativos surgem quando os sintomas estão presentes por mais de 6 horas, porque as ondas T hiperagudas diminuem e podem se inverter.

De volta aos casos

Caso 1: Onda Q anterior secundário a LBBB, nenhum sinal de Oclusão MI, ativação desnecessária do laboratório de cateterismo.

• Frequência / ritmo cardíaco: tacômetro sinusal limítrofe
• Condução elétrica: LBBB
• Eixo: esquerdo de LBBB
• Ondas R / ondas Q: ondas R anteriores substituídas por ondas QS e perda de pequenas ondas “Q septais” em I / aVL, de LBBB
• Tensão: sem hipertrofia
• ST / T: alterações de onda ST / T apropriadamente discordantes, sem critérios de Sgarbossa modificados por Smith

Impressão: “novo LBBB” que levou à ativação do laboratório de cateterismo. Mas não há características de ECG de Oclusão MI em paciente com sintomas atípicos. Trops e cateterismo negativo.

Caso 2: RBBB com onda Q aguda de oclusão LAD, diagnóstico tardio.

• H: taque sinusal
• E: RBBB antigo, novo bloqueio AV de primeiro grau
• Eixo: esquerdo
• onda R / onda Q: velhas ondas R anteriores altas de RBBB, novas ondas Q V2-5 e inferiormente
• Tensão: sem hipertrofia
• ST / T: novo supradesnivelamento de ST V2-6 inadequadamente concordante

Impressão: Em contraste com LBBB que reverte a despolarização septal e produz ondas Q anteriores e supradesnivelamento de ST discordante , RBBB não perturba a despolarização septal, portanto, não deve haver ondas Q e depressão ST discordante. Mas aqui há novas ondas Q e elevação de ST concordante, um sinal de RBBB com oclusão MI (um infarto de alto risco). Inicialmente esquecido pelo computador e pelo médico e tratado com inaladores para presumível DPOC. Primeiro Troponina I = 15.000, laboratório de cateterismo ativado: 100% de oclusão LAD. Pico de troponina 42.000 e parada cardíaca.

Caso 3: ondas Q de HVE, diagnóstico apropriado.

• H: NSR
• E: condução normal
• A: eixo normal
• R: alta voltagem e ondas QR inferolaterais de HVE
• T: LVH
• ST / T: alterações leves das ondas ST / T secundárias

Impressão: HVE com alterações secundárias. Trops negativos. HOCM em eco.

Caso 4: aneurisma LV, ativação desnecessária do laboratório de cateterismo

Impressão: LV morfologia do aneurisma com sintomas agudos, mas sem ondas T hiperagudas. O laboratório de cateterismo foi ativado com base na elevação ST anterior, mas este era o ECG inicial do paciente Trops e cateterismo negativo.

Caso 5: onda Q aguda de oclusão LAD, diagnóstico tardio

• H : NSR
• E: condução normal
• A: desvio limítrofe do eixo direito
• R: ondas R anteriores substituídas por ondas QS em V2-4
• T: sem hipertrofia
• ST / T: supradesnivelamento de ST anterior que não atende aos critérios STEMI, mas em V3 a relação T / QRS = 5/9 = 0,55

Impressão: onda QS anterior com ondas T hiperagudas, apesar dos sintomas prolongados. A elevação côncava de ST foi presumida a partir da repolarização precoce devido à idade do paciente, mas as ondas Q anteriormente são um critério de exclusão para a repolarização precoce. Primeiro Trop I tinha 3.000 anos e era referido à cardiologia como NSTEMI, então o laboratório de cateterismo foi ativado: 95% de oclusão LAD média. Pico trop 38.000. No ECG de alta, T / QRS em V3 diminuiu para 5/16 = 0,31.

Caso 6: onda Q aguda após apenas 2 horas de dor no peito devido à oclusão LAD, diagnóstico rápido.

Impressão: vários sinais de oclusão proximal LAD. Laboratório de cateterismo ativado: oclusão LAD proximal de 95%, primeiro Trop I de 2.000, pico de 50.000. No dia seguinte, o ECG apresentava ondas QS anteriores persistentes, mas redução das ondas T hiperagudas.

Caso 7: Q agudo (e transitório) -onda de oclusão LAD, diagnóstico atrasado.

Impressão: oclusão LAD subaguda com ondas T hiperagudas decrescentes. ECG repetido 2 horas depois do primeiro Trop I de 6.000: perda da onda T hiperaguda e início da inversão da onda T. Referido à cardiologia como NSTEMI, mas o laboratório de cateterismo foi ativado: 95% de oclusão LAD, pico Trop 18.000, EF 40%.

Seguir ECG ascendente: regressão das ondas Q anteriores, recuperação de FE para 60%.

Caso 8: oclusão LAD subaguda, diagnóstico rápido.

• H: NSR
• E: condução normal
• A: eixo normal
• R: ondas QS anteriores, QRS fragmentado
• T: sem hipertrofia
• ST / S: STE anterior leve, TWI anterolateral

Impressão: ondas LAD QS e TWI profunda, mas dor no peito contínua. Laboratório de cateterismo ativado: oclusão LAD de 99%. Primeira Trop I de 50.000, com FE 37% e aneurisma apical.

Caso 9: Q / tall R agudo de IAM com oclusão ínfero-posterior, diagnóstico tardio.

• H: brady do seio
• E: condução normal, ondas u pequenas
• A: eixo normal
• R: novo R alto em V2 e novas ondas QR inferiormente
• T: sem hipertrofia
• S: endireitamento inferior STE com ondas T hiperagudas e STD recíproco em I / aVL, e depressão ST em V2

Impressão: MI de oclusão inferior e posterior, perdida pelo computador e primeiro médico por causa das ondas Q. As ondas Q inferior e R alta anterior podem ser de MI inferior / posterior antigo. No entanto, eles são novos em comparação com o ECG antigo, em um paciente sem história cardíaca e com novos sintomas de isquemia de início e com ondas T hiperagudas. Laboratório de cateterismo ativado pelo segundo médico: oclusão RCA de 100%. Primeiro Trop I de 2.300, pico de 46.000. ECG de descarga: as ondas QR em III / aVF evoluíram para ondas QS, as ondas T hiperagudas da oclusão coronária aguda evoluíram para inversão da onda T após a reperfusão, as alterações recíprocas I / aVL foram resolvidas e a onda R alta em V2 persistiu.

Obtenha pontos para a onda Q e MI de oclusão

1. As ondas Q podem ser fisiológicas (em aVR, V1 e III, e minúsculos Q lateralmente), secundária a anormalidades de despolarização (LBBB, HVE, WPW), ou patológicas (aguda ou crônica). As ondas Q isquêmicas agudas estão associadas a infartos de alto risco e reperfusão retardada, enquanto as ondas QS do infarto antigo com elevação de ST persistente (morfologia do aneurisma do VE) estão associadas à ativação desnecessária do laboratório de cateterismo.
2. Novos sintomas isquêmicos com novo Q -waves podem indicar Oclusão MI, especialmente se acompanhada por ondas T hiperagudas e alterações recíprocas.
3. Os critérios STEMI e interpretação automática não podem distinguir entre MI agudo e aneurisma de VE, mas a história do paciente, sintomas e outros critérios de ECG podem . Uma derivação em V1-4 com ondas QS e T / QRS > 0,36 diferencia MI agudo de aneurisma LV, mas ondas T hiperagudas diminuem e se invertem com apresentações subagudas.

Referências para casos 14 de ECG: ondas Q e oclusão MI

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Quarta definição universal de infarto do miocárdio (2018). J Am Coll Cardiol 2018 30 de outubro; 72 (18): 2231-2264
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Diretriz da AACF / AHA de 2013 para o manejo de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST: um relatório da American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circ. 29 de janeiro de 2013; 127 (4): e362-425
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Diretriz da AHA / ACC de 2014 para o tratamento de pacientes com síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST: um relatório do American College of Cardiology / Força-Tarefa da American Heart Association sobre Diretrizes Práticas. J Am Coll Cardiol 23 de dezembro de 2014; 64 (24): 3139-3228
4. Welsh RC, Deckert-Sookram J, Sookfram S, et al. Avaliando o motivo clínico e a justificativa para não administrar terapia de reperfusão em pacientes com infarto do miocárdio com elevação de ST: percepções de uma coorte abrangente. Int J Cardiol 2016; 216: 99-103
5. Raitt MH, Maynard C, Wagner G, et al. Aparecimento de ondas Q anormais no início do curso de infarto agudo do miocárdio: implicações para a eficácia da terapia trombolítica. J of Am Coll Cardiol, abril de 1995; 25 (5): 1084-1088
6. Andrews J, French JK, Manda SOM, et al. Novas ondas Q no eletrocardiograma de apresentação predizem independentemente aumento da mortalidade cardíaca após um primeiro infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST. Eur Heart J, abril de 2000; 21 (8): 647-653
7. Topal DG, Lonbord J, Ahtarovski KA, et al. Associação entre ondas Q precoces e sucesso de reperfusão em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST tratados com intervenção coronária percutânea primária: um estudo de imagem por ressonância magnética cardíaca. Circ Cardiovasc Interv 2017 Mar; 10 (3): e004467
8. Nagase K, Tamura A, Mikuriya Y, et al. Significância da regressão da onda Q após infarto agudo do miocárdio na parede anterior. Eur Heart J, maio de 1998; 19 (5): 742-6
9. Ibanez B, James S, Agewall S. 2017 Diretrizes da ESC para o manejo do infarto agudo do miocárdio em pacientes que apresentam elevação do segmento ST: o Força-tarefa para o manejo do infarto agudo do miocárdio em pacientes que apresentam elevação do segmento ST da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2018, 7 de janeiro; 39 (2): 119-177
10. Brady W, Perron A, Ullman E. Erros na interpretação do médico de emergência da elevação do segmento ST em pacientes com dor torácica no departamento de emergência. Acad Emerg Med Nov 2000; 7 (11): 1256-1260
11. Smith SW. A relação T / QRS distingue melhor o aneurisma ventricular do infarto anterior do miocárdio. Am J of Emerg Med 2005; 23: 279-287
12. Klein LR, Shroff GR, Beeman W, et al. Critérios eletrocardiográficos para diferenciar infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST anterior do aneurisma do ventrículo esquerdo. Am J of Emerg Med 2015; 33: 786-790