Câncer de mama em estágio 0 (DCIS, LCIS)

O que todo médico precisa saber:

Câncer de mama em estágio 0 inclui câncer de mama não invasivo; carcinoma ductal in situ (DCIS) e carcinoma lobular in situ (LCIS). Os médicos devem compreender o seguinte:

• Incidência e significado clínico de CDIS e LCIS.

• Patológico descobertas de DCIS e LCIS.

• Diferenças no tratamento de DCIS versus LCIS.

Incidência de câncer in situ

Em 2012, 63.300 novos casos de câncer in situ serão diagnosticados nos Estados Unidos, em comparação com os 229.060 casos de câncer invasivo. Freqüentemente, quando as estatísticas do câncer de mama são citadas, esses casos in situ não são incluídos, apesar de representarem uma proporção crescente dos casos de câncer de mama. No início dos anos 80, o câncer in situ era responsável por 3-4% de todos os cânceres de mama em comparação com 22% atualmente.

A maioria dos cânceres in situ são DCIS. DCIS foi responsável por 83% dos cânceres in situ diagnosticados entre 2004-2008. A incidência de CDIS tem aumentado ao longo do tempo. A taxa de DCIS aumentou cerca de 2% ao ano entre 1973 e 1982. De 1982 a 1988, a taxa de DCIS aumentou dramaticamente, cerca de 28% ao ano, ao mesmo tempo que a mamografia estava aumentando. Depois disso, a taxa de CDIS aumentou mais lentamente em cerca de 6% ao ano.

Desde 1999, as taxas de incidência de câncer de mama in situ se estabilizaram entre mulheres com mais de 50 anos, mas continuam a aumentar em mulheres mais jovens. A estabilização da incidência entre mulheres com mais de 50 anos de idade pode estar correlacionada com as tendências do rastreamento mamográfico, que atingiu o pico em 2000.

Tem certeza de que sua paciente tem câncer de mama em estágio 0? O que você deve esperar encontrar?

Carcinoma ductal in situ

O CDIS é geralmente assintomático e identificado primeiro com uma mamografia anormal. Nos tempos modernos, o DCIS raramente se apresentará como uma massa palpável. Uma secreção mamilar espontânea que é de natureza sangrenta, tingida de rosa, clara ou serosa pode ser um sintoma de apresentação.

Carcinoma lobular in situ

LCIS é geralmente assintomático e será encontrado como um achado incidental na biópsia da mama para outros achados. LCIS é encontrado em aproximadamente 1% de todas as amostras de biópsia mamária excisional. Cerca de 80% do CLIS ocorre em mulheres na pré-menopausa (idade média de 49 anos).

Cuidado com outras condições que podem mimetizar o câncer de mama em estágio 0:

Diagnóstico diferencial para mamilo patológico corrimento (na maioria das vezes não devido a CDIS):

• papiloma – mais comum

• ectasia do ducto

• infecção

Quais indivíduos estão em maior risco de desenvolver câncer de mama em estágio 0:

Os fatores de risco para CDIS se assemelham aos do invasivo câncer de mama:

• Mulheres com mais de 40 anos.

• História familiar de câncer de mama.

• Portadores da mutação BRCA 1 e 2.

• Menor idade precoce.

• Idade tardia da primeira vida parto.

• Menopausa tardia.

• Uso pós-menopausa de terapia de reposição hormonal com estrogênio e progesterona.

• Status de excesso de peso em mulheres na pós-menopausa.

• Densidade mamográfica.

LCIS é mais provável de ocorrer em jovens mulheres e é mais comum em mulheres brancas do que em mulheres negras.

Carcinoma ductal in situ

O diagnóstico de CDIS é geralmente feito por biópsia por agulha de uma anormalidade mamográfica. Os achados suspeitos na mamografia são normalmente avaliados posteriormente com compressão localizada e visualizações ampliadas da mamografia da anormalidade para melhor caracterizar a lesão e avaliar a extensão da lesão.

A anormalidade mamográfica mais comum é o achado de microcalcificações finas que são agrupados e pleomórficos em forma (Figura 1, Figura 2, Figura 3) As calcificações são algumas vezes orientadas em uma matriz linear que representa o curso do sistema ductal. Achados mamográficos menos comuns incluem densidades espiculadas. Um exame físico cuidadoso deve ser feito para confirmar que não há anormalidades mamárias ou adenopatia regional.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Para pacientes com secreção mamilar, pode ser realizada uma ductograma identificar a área de tumor que pode ser vista como defeito de enchimento do ducto ou corte de preenchimento do ducto com contraste, ou estreitamento do ducto (Figura 4). O histórico médico deve incluir um histórico familiar detalhado de câncer, bem como fatores de risco hormonais.

Figura 4.

Porque a biópsia por agulha fornece apenas uma amostra da anormalidade mamográfica, a excisão da lesão fornecerá a confirmação final da lesão como in situ, sem evidência de doença invasiva. O exame patológico irá caracterizar a histologia, grau nuclear e evidência de necrose, bem como o tamanho da área envolvida de CDIS e largura da margem em espécimes ressecados.

Uma avaliação patológica rigorosa é crítica para descartar invasão . O tumor deve ser avaliado com colorações imunohistoquímicas para avaliar os receptores de estrogênio e progesterona. O tamoxifeno adjuvante será considerado para tumores com receptor hormonal positivo para reduzir o risco de recorrência local após cirurgia conservadora da mama.

Há interesse na identificação de marcadores que podem ser prognósticos para recorrência local após excisão isolada. Um dos marcadores investigados é o Her2neu, que foi elucidado no câncer de mama invasivo e para o qual existe um medicamento direcionado, o trastuzumabe. CDIS é positivo para a expressão de Her2Neu em aproximadamente 40% dos casos. No entanto, no momento, o exame de rotina para Her2neu não é recomendado, uma vez que não há atualmente nenhuma intervenção terapêutica feita com base nesses resultados. Existem ensaios clínicos em andamento para abordar o papel do trastuzumabe no tratamento do CDIS.

Carcinoma lobular in situ

O diagnóstico de CLIS é geralmente um achado incidental na biópsia excisional de lesões mamográficas ou massas palpáveis. Se o LCIS for encontrado em uma biópsia com agulha, a biópsia excisional deve ser realizada para confirmar que não há câncer de mama invasivo na área amostrada.

As mamografias bilaterais devem ser obtidas com vistas diagnósticas focadas na área do anormalidade. A ultrassonografia deve ser obtida se lesões de massa forem observadas na mamografia. Um exame físico cuidadoso das mamas e nódulos regionais deve ser realizado. A história médica deve incluir uma história familiar detalhada de câncer, bem como fatores de risco hormonais.

Tanto o LCIS quanto o DCIS são encenados como Estágio 0, TisN0M0. Embora o tamanho do tumor seja muito importante para o planejamento do tratamento de CDIS, ele não afeta a determinação do estadiamento. Embora ambos estejam no Estágio 0, o DCIS e o LCIS são gerenciados de maneira bem diferente.

Estadiamento

Tabela I. Estadiamento TNM do câncer de mama.

Que terapias você deve iniciar imediatamente, ou seja, emergentemente?

A terapia para DCIS e LCIS não é necessária emergentemente. Sempre há tempo para investigação e avaliação adequadas para caracterizar a lesão e determinar quais tratamentos serão mais apropriados. As consultas podem ser obtidas com serviços de oncologia por radiação, cirurgia plástica e oncologia cirúrgica para que o paciente entenda completamente suas opções e seus benefícios e riscos.

Qual deve ser a terapia definitiva inicial para o câncer?

Carcinoma ductal in situ

Procedimentos cirúrgicos

O CDIS pode ser tratado com cirurgia conservadora da mama ou mastectomia com ou sem reconstrução imediata. A decisão do tipo de cirurgia é baseada na extensão da lesão em relação ao tamanho da mama, se margens livres adequadas podem ser alcançadas com mastectomia parcial, capacidade de receber radioterapia e preferência do paciente.

Com mastectomia, técnicas de preservação da pele podem ser utilizadas para facilitar a reconstrução com estética excelente. No entanto, é importante que as margens anteriores da mastectomia estejam livres de calcificações e tumor. para pacientes magras com grandes áreas de microcalcificações, a preservação da pele pode resultar em uma margem positiva na amostra de mastectomia se a pele sobre essas calcificações não for retirada na ressecção.

Radioterapia

Para CDIS tratado com cirurgia conservadora da mama, a radiação é indicada na maioria das circunstâncias para reduzir o risco de recorrência local. Os ensaios clínicos (incluindo dois grandes estudos randomizados, NSABP B17 e EORTC 10853) demonstraram uma redução de 50-60% na recorrência local. No entanto, para certos tumores, esse benefício absoluto é baixo.

Os seguintes fatores devem ser considerados na determinação do papel da radioterapia:

• tamanho do CDIS

• grau do tumor e extensão da comedonecrose

• largura das margens

• idade do paciente

O índice de Van Nuys atribui pontos a cada um desses recursos para determinar uma pontuação total de 4 a 12 (consulte a Tabela II). Para pacientes com pontuação de 4 a 6, a radiação não parece fornecer benefício significativo, com taxas de recorrência local nesta população de 1% em 5 anos e 3% em 10 anos. No entanto, o índice não foi validado em estudos prospectivos randomizados comparando radiação e nenhuma radiação.

Tabela II.

A questão de adicionar radiação para cirurgia permanece controversa. O ensaio NSABP B-17 randomizou mulheres com CDIS que foram submetidas a mastectomia parcial ou tumorectomia com margens claras para nenhum tratamento adicional em comparação com a radiação da mama inteira.

Quando relatado em 1993, o grupo irradiado teve uma recorrência local de 7% contra 16% para os não irradiados em um acompanhamento médio de 43 meses. A redução nas recorrências invasivas foi a mais significativa com 2,9% de recorrência invasiva versus 10,5% sem radiação. Em 1998, esses resultados foram atualizados em 8 anos de acompanhamento.

Nesse ponto, a taxa de recorrência local era de 27% para mastectomia sozinha em comparação com 12% para mastectomia com radiação. Felizmente, o maior benefício persistente da radiação foi para a redução do risco de recorrências de câncer invasivo que foram de apenas 4% no grupo irradiado em comparação com 13% no grupo não irradiado. No entanto, não houve diferença na sobrevida global entre os dois grupos.

Aos 12 anos de acompanhamento, a recorrência local ocorreu em 32% dos pacientes com mastectomia isolada versus 16% para mastectomia com radiação. Os pesquisadores concluíram que não havia subgrupo que não se beneficiasse da radiação adjuvante. Margens positivas e presença de comedonecrose foram associadas a maiores taxas de recorrência local. No ensaio EORTC 10853 (que incluiu 1.010 mulheres com CDIS randomizadas para mastectomia sozinha versus mastectomia com radiação), a taxa de recorrência local em 10 anos foi de 15% para mastectomia com radiação em comparação com 26% para mastectomia sozinha.

Nos ensaios descritos acima, a radiação foi administrada em toda a mama durante um período de 6 semanas. Na última década, houve interesse em reduzir a duração e a extensão da radiação mamária com o uso de radiação parcial da mama. Nos estudos piloto, os tumores DCI foram geralmente excluídos, no entanto, como as técnicas de irradiação parcial acelerada da mama (APBI) evoluíram, houve uma adoção rápida antes da publicação de ensaios clínicos randomizados.

Por esse motivo, a American Society for Radiation Oncology (ASTRO) publicou diretrizes recomendadas para o uso de irradiação mamária parcial acelerada. Eles definiram 3 categorias de pacientes: adequados, preventivos e inadequados fora de um ensaio clínico. Os pacientes com DCIS não foram incluídos na categoria “adequado”. Pacientes com lesões pequenas (= 3 cm) de DCIS foram incluídos no grupo “preventivo” e os pacientes com DCIS de tamanho maior foram categorizados como “inadequados”.

Em resposta a essas recomendações, os investigadores relataram sua experiência com APBI no grupo cauteloso e inadequado. Jeruss et al relataram a experiência no ensaio Mammosite Registry com lesões DCIS. Esses pacientes foram tratados com radiação pós-carga em um cateter balão (Mammosite) durante um período de 5 dias. Isso fornece radiação a um campo limitado, aproximadamente 1 cm além da cavidade de excisão. Entre 194 pacientes com CDIS, com um acompanhamento médio de 54 meses, a incidência atuarial de 5 anos de recorrência local foi de 3,4% . Notavelmente, quase 50% das lesões de CDIS têm comedonecrose.

Margens cirúrgicas

A largura da margem para a cirurgia conservadora da mama é controversa. Há um consenso geral de que menos de 1 mm não é ideal. No entanto, a largura de margem ideal é menos clara. A maioria dos cirurgiões prefere atingir uma margem radial de 2 mm. É notável que a largura da margem seja considerada mais com DCIS do que com câncer de mama invasivo. Isso está relacionado ao padrão de crescimento em um padrão linear e ramificado em comparação com uma massa cancerosa invasiva em expansão.

Em geral, com margens de ressecção maiores que 10 mm, há uma baixa taxa de recorrência e benefício absoluto da radiação é baixo. No entanto, as considerações de outros fatores, como idade jovem, alto grau de tumor e grandes tumores dão mais importância à radiação, apesar das margens amplas. Casos com margens abaixo de 1 mm obtêm o maior benefício da radiação.

Uma análise recente sugere que os pacientes com escores de Van Nuys de 4-6 ou 7 com largura de margem acima de 3 mm podem ser tratados apenas com excisão e atingir taxas de recorrência local abaixo de 6%. A adição de radiação atinge taxas aceitáveis de controle local (< 20% de recorrência local em 12 anos) para aqueles com pontuação 7 e têm margens abaixo de 3 mm, pacientes com pontuação 8 e margens iguais a 3 mm e para pacientes com pontuação 9 e margens iguais a 5 mm.

Uma meta-análise de 4.660 pacientes tratados com mastectomia e radiação mostrou que uma margem negativa estava associada a um risco substancialmente menor de recorrência local em comparação com as margens positivas. Uma margem de 2 mm foi superior para o controle local em comparação com menos de 2 mm, com uma redução relativa da recorrência local de 47%. Não houve vantagem adicional para margens maiores que 5 mm.

Avaliação radiográfica

Quando a cirurgia conservadora da mama é realizada para CDIS, a amostra deve ser examinada com uma radiografia de amostra para confirmar a recuperação do lesão preocupante e todas as calcificações suspeitas. A radiografia é obtida em duas incidências para avaliar a proximidade da lesão mamográfica às margens da ressecção.

Se a lesão estiver próxima a uma margem, então a reexcisão dessa margem pode ser realizada no primeiro procedimento. Se houver uma lesão de massa ou hematoma na biópsia por agulha, uma ultrassonografia de amostra pode ser realizada para avaliar a largura da margem da lesão ultrassonográfica. É ideal para obter margens claras na primeira ressecção. Isso pode ser conseguido por re-excisão direcionada da margem conforme descrito acima ou com margens da cavidade de barbear de rotina de todas as seis margens.

Avaliação do linfonodo

Embora um câncer de mama não invasivo não deva apresentam metástases para linfonodos, há interesse no uso de biópsia de linfonodo sentinela para avaliar o estado nodal. Na verdade, estudos têm mostrado que a avaliação do linfonodo sentinela identifica metástases nodais em 5-12% dos casos anteriores. Nesses casos, as metástases foram frequentemente identificadas por coloração imuno-histoquímica e cortes em série.

Quando as metástases são identificadas apenas por imuno-histoquímica, a dissecção axilar pode ser um tratamento excessivo. Assim, geralmente não é recomendado para pacientes com CDIS encontrado na biópsia por agulha se submeterem à biópsia do linfonodo sentinela.

No entanto, como os focos invasivos podem ser identificados no momento da ressecção definitiva, pode ser necessário nesse ponto para determinar o estado nodal. Embora a biópsia do linfonodo sentinela seja precisa após uma mastectomia parcial, não é possível realizar a biópsia do linfonodo sentinela após uma mastectomia. Assim, a realização da biópsia do linfonodo sentinela é recomendada para pacientes submetidas a mastectomia para CDIS.

As circunstâncias em que a biópsia do linfonodo sentinela deve ser considerada mesmo com a cirurgia conservadora da mama incluem:

• suspeita de invasão na biópsia com agulha grossa

• grande área de CDIS

• apresentação com uma lesão em massa

• achados de imagem suspeitos de invasão

Terapia endócrina

O benefício da terapia sistêmica para CDIS também foi examinado. O NSABP B-24 randomizou 1.804 mulheres submetidas à cirurgia conservadora da mama e à radiação entre tamoxifeno 20 mg por dia ou placebo. Esses dados foram relatados em 1999 com menos eventos de câncer de mama em pacientes que receberam tamoxifeno em comparação com aquelas que não receberam, 8,2% em comparação com 13,4%.

O risco de recorrência invasiva ipsilateral diminuiu de 4,2% para 2,1% aos 5 anos com tamoxifeno. Deve-se notar que 16% dos pacientes tinham status de margem positiva ou desconhecida. Esses pacientes podem obter os maiores benefícios do tamoxifeno. Infelizmente, neste ensaio, os pacientes não foram selecionados pelo status do receptor de estrogênio (ER), então os benefícios podem ter sido diluídos pela população ER negativa.

As diretrizes atuais recomendam tamoxifeno para ER com tumores tratados com cirurgia conservadora da mama. O benefício do tamoxifeno para tumores ER negativos é incerto. O perfil de efeitos colaterais do tamoxifeno e as baixas diferenças absolutas nos resultados podem impactar se a paciente ou seu médico incluirá a terapia com tamoxifeno após a cirurgia conservadora da mama. Os efeitos colaterais adversos do tamoxifeno incluem aumento do risco de fenômeno tromboembólico e câncer uterino.

O inibidor da aromatase anastrozol foi avaliado contra o tamoxifeno em mulheres na pós-menopausa em dois ensaios (NSABP-B35 e IBIS-II DCIS), que demonstraram não inferioridade e um intervalo livre de câncer de mama melhorado, respectivamente. O benefício de um inibidor da aromatase é particularmente aparente para mulheres na pós-menopausa com menos de 60 anos. Os inibidores da aromatase oferecem um perfil de efeito colateral diferente, com aumento de fraturas, dor musculoesquelética e eventos cerebrovasculares, mas risco reduzido de eventos tromboembólicos e sintomas vasomotores ou malignidades ginecológicas em comparação com o tamoxifeno. Estão em curso testes com outro inibidor da aromatase, o letrozol.

Pode-se considerar as estratégias de redução de risco para a mama contralateral em pacientes tratadas com mastectomia, embora os ensaios clínicos não tenham abordado especificamente esse grupo de pacientes de alto risco (consulte as estratégias de quimioprevenção abaixo). A investigação do ensaio NCIC de exemestano para prevenção do câncer de mama incluiu um pequeno número de pacientes (2,5% do total) que foram submetidas a mastectomia para DCIS.

As doses recomendadas de terapia hormonal para DCIS após cirurgia conservadora da mama:

• Tamoxifeno 20 mg PO diariamente por 5 anos em mulheres na pré ou pós-menopausa

• Anastrozol 1 mg PO diariamente por 5 anos em mulheres pós-menopáusicas

Carcinoma lobular in situ

Qualquer “tratamento” do LCIS deve levar em consideração que o LCIS confere risco de câncer de mama em ambas as mamas. Ressecção local após uma biópsia por agulha mostrando LCIS é garantida para confirmar o diagnóstico de LCIS e para descartar DCIS ou câncer invasivo.

Em uma revisão de vários estudos publicados de excisão cirúrgica após uma biópsia por agulha revelando LCIS, DCIS ou câncer invasivo foi identificado em 27% dos casos. No entanto, a radiação pós-excisão não é indicada. Se a terapia cirúrgica for realizada, o procedimento deve ser mastectomia profilática bilateral com ou sem reconstrução imediata. A decisão de mastectomia bilateral é mais provável de ser tomada quando há outros fatores de risco, como histórico familiar significativo de câncer de mama ou mutação BRCA conhecida.

Embora o CLIS clássico não seja tratado com terapia local dirigida e radiação , a variante pleomórfica do LCIS pode exigir uma terapia mais direcionada. Como essa variante parece se comportar mais como DCIS, a terapia local dirigida deve ser considerada. A eliminação da margem com mastectomia parcial deve ser obtida levando-se em consideração a radiação adjuvante. Há necessidade de mais dados sobre a história natural desta variante.

A abordagem médica do CLIS é a quimioprevenção. Ensaios clínicos randomizados de quimioprevenção em mulheres com alto risco de câncer de mama mostraram redução no risco de câncer de mama invasivo em mulheres com CLIS. No NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT, o tamoxifeno reduziu o risco de câncer invasivo em 50% em comparação com o placebo naqueles cujo risco aumentado era devido ao LCIS.

No estudo STAR subsequente, comparando o tamoxifeno ao raloxifeno em mulheres de alto risco, o raloxifeno também se mostrou eficaz. No entanto, em um acompanhamento de longo prazo, o raloxifeno foi apenas 75% tão eficaz quanto o tamoxifeno na redução do risco de câncer de mama.

Em 2011, um estudo de quimioprevenção com um inibidor da aromatase, o exemestano, foi relatado. Em um acompanhamento médio de 3 anos, os eventos de câncer de mama foram reduzidos em mais de 50% com o exemestano em comparação com o placebo. O risco de câncer de mama invasivo foi reduzido em 65%. Os efeitos colaterais gerais foram semelhantes entre os grupos de placebo e exemestano. Estatisticamente, houve significativamente mais queixas de ondas de calor e artrite com exemestano. Este estudo incluiu pacientes com hiperplasia atípica e LCIS, representando 8% dos participantes.

O tamoxifeno é o único agente aprovado para a prevenção do câncer de mama em mulheres na pré-menopausa. Raloxifeno e exemestano foram avaliados apenas em mulheres pós-menopáusicas.

As dosagens recomendadas para esses agentes são:

• Tamoxifeno 20 mg PO diariamente

• Raloxifeno 60 mg PO diariamente

• Exemestano 25 mg PO diariamente

Na clínica ensaios esses agentes de prevenção foram administrados por 5 anos.

O que você deve dizer ao paciente e à família sobre o prognóstico?

Carcinoma ductal in situ

O CDIS é curável e o prognóstico é excelente. Por ser não invasivo, o tumor não tem capacidade de se espalhar à distância. Em casos raros, particularmente com lesões grandes de CDIS maiores que 4 cm, pode ocorrer doença metastática para linfonodos ou locais distantes. Isso se deve provavelmente a áreas não identificadas de microinvasão que não são vistas durante a amostragem patológica.

O risco de recorrência de câncer in situ ou invasivo na mama ipsilateral está relacionado à extensão do tratamento cirúrgico:

• menos de 1% com mastectomia total

• 7-11% em 10 anos com cirurgia conservadora de mama e radiação.

Para pacientes com escores de Van Nuys de 4-6, o risco de recorrência é de 6% ou menos. A consequência adversa mais séria da recorrência é que a lesão pode ser invasiva 50% das vezes em que ocorre, o que expõe o paciente ao risco de doença distante.

Carcinoma lobular in situ

LCIS é um fator de risco para o desenvolvimento de câncer de mama subsequente em qualquer uma das mamas. O risco de câncer de mama invasivo subsequente varia de 7% a 17% em 10-15 anos após o diagnóstico de CLIS. Um pouco mais da metade desses casos ocorrem na mama contralateral.Este risco pode ser reduzido pela terapia sistêmica endócrina, com tamoxifeno para mulheres na pré-menopausa e tamoxifeno, raloxifeno ou exemestano para mulheres na pós-menopausa.

Cenários hipotéticos.

Erro em diagnóstico patológico

Em alguns casos, pode ser difícil diferenciar CLIS e DCIS. A coloração de E-caderina pelo patologista pode ajudar a fazer essa discriminação. A revisão patológica de segunda opinião às vezes é necessária para esclarecer o diagnóstico.

Falha em recuperar todas as microcalcificações com uma mastectomia parcial (Lumpectomia)

O risco disso pode ser reduzido pela realização de um radiografia intraoperatória do espécime e visualização com aumento. Se as calcificações estiverem próximas da borda da amostra, é prudente excisar novamente essa margem no primeiro procedimento.

Também é uma boa ideia fazer uma mamografia pós-operatória para confirmar que não há microcalcificações lesionais restantes no local operatório. Se calcificações residuais forem observadas, elas podem ser localizadas e ressecadas com fio.

Margem positiva na amostra de mastectomia total

Isso geralmente ocorre com CDIS extenso que está próximo à pele, particularmente em amostras finas pacientes. É mais provável que ocorra com mastectomia com preservação de pele. Para evitar isso, é possível fazer radiografias da amostra de mastectomia para confirmar que calcificações não são vistas perto da superfície da amostra.

Esta abordagem pode ser entediante, então um planejamento cirúrgico cuidadoso será mais provavelmente terá sucesso. Isso pode envolver o sacrifício da pele que recobre a lesão. Outra estratégia é o envio de amostras de patologia do retalho cutâneo elevado que recobre a lesão para confirmar que nenhum tecido mamário ou tumor permanece no retalho cutâneo.

Vigilância de acompanhamento e terapia / gerenciamento de recorrências.

Carcinoma ductal in situ

Para pacientes com CDIS tratados com cirurgia conservadora da mama com ou sem radiação, o acompanhamento consiste em:

• Exame da mama a cada 6 meses.

• Mamografia da mama ipsilateral a cada 6 meses por 3 anos para avaliar as alterações de cicatriz cirúrgica e radiação. Quando as alterações se estabilizarem, os intervalos da mamografia podem ser anuais.

Para pacientes com CDIS tratados com cirurgia conservadora da mama, o tamoxifeno adjuvante deve ser considerado para reduzir o risco de recorrência local no peito conservado. Se a recorrência se desenvolver na mama após cirurgia conservadora da mama e radiação, a paciente deve ser submetida a mastectomia com ou sem reconstrução imediata.

Se a recorrência não for invasiva, a terapia sistêmica adjuvante não é necessária. No entanto, se o tumor for invasivo, ele será tratado como apropriado para o estágio da doença e o perfil do tumor.

Carcinoma lobular in situ

Para pacientes que optam por observação com ou sem quimioprevenção , a vigilância reforçada está planejada. Isso inclui exame físico e imagens da mama em intervalos de 6 meses. Mamografias bilaterais devem ser realizadas anualmente.

A ressonância magnética das mamas pode ser utilizada alternando-se com a mamografia em intervalos de 6 meses, principalmente para mulheres com tecido mamário denso. As diretrizes da American Cancer Society para rastreamento de mama em mulheres com alto risco de câncer de mama recomendam a adição de exames de ressonância magnética ao rastreamento mamográfico para mulheres com pelo menos 20-25% de risco de câncer de mama ao longo da vida.

As diretrizes da NCCN também recomendo considerar o rastreamento de ressonância magnética de mama nessas circunstâncias. Um estudo de rastreamento aprimorado com ressonância magnética em pacientes com CLIS mostrou que 4% dos pacientes tinham câncer em ressonância magnética com mamografia negativa.

Se um paciente desenvolver um câncer invasivo, lobular ou ductal após o diagnóstico de CLIS, ela é candidata a cirurgia conservadora de mama ou mastectomia, dependendo da natureza e do tamanho do câncer de mama.

Fisiopatologia

Carcinoma ductal in situ

Refere-se a DCIS às células ductais malignas que estão confinadas nos ductos da mama e que rompem a membrana basal para se tornarem invasivas. Assim, essas lesões não têm potencial metastático, mas têm potencial para se tornarem invasivas.

A histologia pode variar, incluindo cribriforme (Figura 5), papilar (Figura 6), sólida (Figura 7) e tipos de comedo (Figura 8). Os tipos cribriforme, papilar e micropapilar têm maior probabilidade de ser de baixo grau, enquanto os do tipo sólido e comedo têm maior probabilidade de ser de alto ou intermediário grau. O grau histológico é atribuído no exame de patologia como alto, intermediário ou baixo. O grau impacta o risco de recorrência local e o aumento da probabilidade de invasão encontrada na ressecção cirúrgica definitiva. Como alternativa, as lesões podem ser classificadas como de alto ou não alto grau com ou sem necrose.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Lesões de DCIS foram avaliadas para avaliar marcadores tumorais comuns associados a cânceres de mama invasivos. A positividade do receptor de estrogênio (ER) e do receptor de progesterona (PR) foi observada em 49–97% e 40–83% dos tumores, respectivamente. A positividade de Her2neu foi observada em aproximadamente 40% dos tumores. Os fatores associados ao DCIS HER-2 positivo incluem DCIS extenso, Grau III, receptor de estrogênio e progesterona negativo, necrose central, subtipo de comedo e estado pós-menopausa.

A história natural das lesões in situ é importante para compreender a fim de projetar abordagens inteligentes para a terapia. Se o CDIS não for tratado cirurgicamente, existe um risco significativo de desenvolver um câncer invasivo na área do CDIS. Isso está em contraste com o LCIS, que apresenta risco de desenvolvimento de câncer de mama invasivo em qualquer uma das mamas ao longo do tempo. Em resumo, o LCIS é considerado um fator de risco para câncer invasivo, enquanto o DCIS é considerado um precursor do câncer invasivo.

A história natural do DCIS tratado apenas por excisão sem radiação foi relatada em vários estudos com longo seguimento acima. Lagios relatou 79 mulheres com DCIS menor que 25 mm tratadas apenas com excisão ampla. Aos 124 meses de acompanhamento, houve uma taxa de 16% de recorrência local e 50% de recorrência foi invasiva. A recorrência local variou significativamente com uma taxa de 33% de recorrência local quando de alto grau com comedonecrose versus 2% em CDIS de grau intermediário ou baixo.

Hetelekidis relatou uma série de 59 pacientes com um acompanhamento de 95 meses com uma recorrência local de 10% em 5 anos, 40% das quais foram invasivas. O tamanho da lesão foi o fator mais importante na recorrência local.

Carcinoma lobular in situ

LCIS surge na unidade lobular do ducto terminal e pode ter disseminação pagetóide nos dutos (disseminação pagetóide refere-se a células lobulares que seguem para o ducto a partir do lóbulo), a membrana basal está intacta e as células preenchem mais da metade do lúmen.

LCIS pleomórfico (PLCIS) é uma variante do LCIS que se caracteriza por grandes núcleos e nucléolos proeminentes e mais figuras mitóticas do que as comumente vistas no CLIS clássico. A necrose central pode ser vista semelhante à necrose comedo no carcinoma ductal in situ. Sua semelhança histológica com o carcinoma ductal in situ pode criar confusão no diagnóstico.

Pode ser difícil diferenciar PLCIS de CDIS no exame patológico. As colorações imuno-histoquímicas de E-caderina serão negativas com PLCIS e positivas com DCIS. É mais provável que a mamografia mostre microcalcificações associadas com PLCIS do que com LCIS clássico (Figura 9).

Figura 9.

Que outros estudos laboratoriais adicionais podem ser solicitados?

Exames laboratoriais extensivos não são garantidos para DCIS e LCIS, uma vez que não têm capacidade de propagação sistêmica.