Broncospasmo

MANEJO E PREVENÇÃO

O broncoespasmo agudo não se limita a pacientes com histórico de hiper-reatividade brônquica. É útil, no entanto, certificar-se de que os pacientes com essa história recebam broncodilatadores e possivelmente esteroides antes da indução da anestesia geral. Pacientes com história de asma ou bronquite crônica que estão programados para cirurgia eletiva devem continuar com todos os seus medicamentos, e o exame torácico deve estar na linha de base. O exame físico pré-operatório no dia da cirurgia deve incluir ausculta torácica. Sibilância ativa, piora da tosse, produção de expectoração mais do que o normal, falta de ar e febre são razões para atrasar a anestesia e a cirurgia. Uma revisão de todos os registros de anestesia anteriores pode ajudar no planejamento do manejo anestésico. Para asmáticos graves, a investigação pré-operatória pode incluir uma radiografia de tórax, volume expiratório forçado de 1 segundo (VEF1) e gasometria arterial. Para pacientes assintomáticos, nenhum teste laboratorial é necessário.

Diretrizes para o tratamento de pacientes asmáticos foram descritas pelo National Heart, Lung and Blood Institute de 1997, Painel de Especialistas em Asma e incluem o uso de esteróides como agentes antiinflamatórios (Tabela 46-4). Não é necessário tratar todos os pacientes com história de sibilância com esteróides e broncodilatadores, no entanto. Há cerca de 8% de incidência de asma nos Estados Unidos, portanto, verifique o FEV1 e iniciar todos os pacientes com asma com esteróides antes da anestesia seria excessivamente caro. Aqueles com maior risco de complicações pulmonares pós-operatórias (por exemplo, aqueles que se submeteram a cirurgia cardíaca, toracotomia ou cirurgia das vias aéreas ou cirurgia abdominal e aqueles com histórico de sintomas pulmonares significativos) provavelmente deve receber esteróides e ter uma avaliação da função pulmonar basal.

Intervenções que podem atenuar a hiper-reatividade brônquica durante a indução da anestesia e manipulação das vias aéreas. ção inclui pré-tratamento com um agonista β nebulizado (por exemplo, albuterol, salbutamol, ipratroprium); lidocaína intravenosa (IV), nebulizada ou intratraqueal; Indução de propofol IV; e esteróides orais ou inalatórios pré-operatórios. É difícil comparar estudos de intervenções para atenuar a hiper-reatividade brônquica porque alguns relatam mudanças na resistência das vias aéreas em resposta à intubação traqueal, outros relatam respostas a um desafio de histamina e ainda outros relatam a incidência de sibilância clínica perioperatória.

Claramente, os pacientes com hiper-reatividade brônquica significativa se beneficiarão da administração de esteróides antes da anestesia e da cirurgia. Uma combinação de esteróides e β-agonistas é claramente superior a qualquer agente sozinho. Para pacientes que requerem anestesia geral, os agentes inalatórios potentes (pelo menos igual ou superior a uma concentração alveolar mínima) são os pilares da técnica anestésica. Todos os agentes inalatórios potentes reduzem efetivamente a resistência das vias aéreas. O uso de propofol como agente de indução, em vez de tiopental ou etomidato, reduz a incidência de sibilância pós-intubação em pacientes asmáticos e não asmáticos. Tanto a lidocaína inalatória quanto a intravenosa atenuam o broncoespasmo induzido pela histamina; entretanto, o uso de lidocaína inalada atenua o broncoespasmo induzido pela histamina em níveis séricos mais baixos de anestésico local do que a lidocaína IV. Este efeito parece ser independente da anestesia tópica das vias aéreas, porque a diclonina inalada fornece excelente anestesia tópica, mas não atenua a hiperreatividade brônquica à histamina.

A máscara laríngea das vias aéreas não provoca broncoespasmo e deve ser usada se a intubação endotraqueal não for necessário, especialmente para pacientes pediátricos com infecções respiratórias superiores. A anestesia regional é outra opção que evita os problemas associados à intubação traqueal. No entanto, um bloqueio neuroaxial pode afetar adversamente a função pulmonar. Para pacientes com doença primariamente reativa das vias aéreas, mas sem aumento da produção de muco, a capacidade reduzida de tossir com um bloqueio neuroaxial alto não é um problema. Além disso, há algumas evidências de que um bloqueio peridural alto não exacerba os sintomas de asma, mas não está claro se é a falta de intubação traqueal, concentração sérica de anestésico local ou algum outro efeito da anestesia peridural que contribui para a menor incidência de broncoespasmo.

O broncoespasmo ainda pode ocorrer, apesar da preparação cuidadosa do paciente e da escolha de uma técnica anestésica apropriada. O tratamento do broncoespasmo sob anestesia pode ser difícil. Deve-se administrar O2 100% e usar um anestésico inalatório potente, mas essas etapas nem sempre são eficazes. Com broncoespasmo, pode ser difícil aprofundar a anestesia com um agente inalatório se a ventilação estiver gravemente comprometida.As medidas adjuvantes para tratar o broncoespasmo incluem lidocaína IV, propofol IV, terbutalina subcutânea (SC), epinefrina SC ou IV e um β-agonista nebulizado. Com ventilação gravemente prejudicada devido ao broncospsam, deve-se administrar epinefrina SC ou IV e a anestesia deve ser aprofundada com agente IV até que uma ventilação efetiva seja possível. A Tabela 46-5 lista as etapas terapêuticas para broncoespasmo agudo.

Os β-agonistas administrados por meio de um adaptador de cotovelo de circuito respiratório e um inalador dosimetrado não são tão eficazes quanto aqueles administrados por meio de um nebulizador ou câmara de aumento de aerossol. Grande parte da dose administrada está contida em partículas grandes (> 5 μm) que não alcançam as vias aéreas distais (um tamanho de partícula de 1 a 5 μm é necessário para deposição nas vias aéreas distais ) Portanto, apenas 10% a 20% de uma dose administrada por um inalador dosimetrado atinge as pequenas vias aéreas em condições ideais em pacientes não intubados. Os sistemas de administração para pacientes intubados são ainda menos eficazes, com apenas 1% a 2% da dose administrada atingindo as vias aéreas distais.

Os corticosteroides não têm um efeito benéfico imediato no broncoespasmo agudo. No entanto, eles devem ser administrados a pacientes com broncoespasmo agudo para ajudar a reduzir as alterações inflamatórias em curso que contribuem para o problema.

Finalmente, o fator mais importante na prevenção do broncoespasmo durante a anestesia geral é fornecer uma profundidade adequada de anestesia. antes e durante a manipulação das vias aéreas e intubação traqueal, bem como durante o próprio procedimento cirúrgico. É importante usar adjuvantes anestésicos, como lidocaína e narcóticos, além de agentes inalatórios potentes para atingir esse objetivo.