Avaliação e tratamento da tendinite calcária

O problema

A tendinite calcária do manguito rotador é uma doença comum que afeta predominantemente mulheres, geralmente entre 30 e 60 anos. A presença de deposição de cálcio no manguito rotador varia amplamente, com relatos de detecção de minerais por radiografias em até 20% dos ombros assintomáticos.

Calcificações geralmente estão localizadas dentro do supraespinhal ( > 70%), embora tenham sido relatados em outros tendões do manguito rotador. A tendinite calcificada é relatada como bilateral em 10 a 25% dos pacientes. Não existe consenso quanto à sua etiologia, mas existem duas teorias proeminentes. Os proponentes da teoria degenerativa propõem que a degeneração do tendão, causada tanto pelo uso excessivo quanto pelo envelhecimento, leva à subsequente necrose das fibras e calcificação distrófica.

Os teóricos da calcificação reativa afirmam que a deposição mineral é um processo mediado ativamente que pode ser subdividido em três estágios: pré-calcificado, calcificado e pós-calcificado. O estágio pré-calcificado é caracterizado por metaplasia fibrocartilaginosa de tenócitos predispostos em condrócitos em áreas relativamente avasculares. A fase calcificada pode ser subdividida em fase “formativa” (deposição de cálcio em vesículas de matriz que se aglutinam para formar focos de calcificação), a “fase de repouso” (término da deposição de cálcio) e a “fase de reabsorção” (reabsorção fagocítica de os depósitos minerais e detritos por células gigantes multinucleadas). Finalmente, a fase pós-calcificada é caracterizada pela cicatrização por meio da maturação da cicatriz e substituição do colágeno tipo III por colágeno tipo I, com subsequente realinhamento das fibras longitudinais.

Apresentação clínica

Dor e limitação resultante de amplitude de movimento são os sintomas de apresentação clássicos. A dor geralmente se irradia para a inserção do deltóide, em vez de proximalmente no pescoço. O paciente pode relatar piora da dor à noite, com incapacidade de dormir no lado afetado.

A identificação do estágio muitas vezes pode ser feita com base nos sintomas clínicos. Dor severa e aguda geralmente é observada na fase de reabsorção. Os pacientes descreverão acordar com uma dor aguda e penetrante no ombro, na ausência de qualquer trauma ou uso excessivo.

A fisiopatologia por trás da dor aguda da fase de reabsorção pode ser devida a dois mecanismos possíveis. Durante esta fase, a consistência dos depósitos é pastosa e pode se romper na bursa subacromial, causando uma bursite inflamatória. Também é provável que, durante a fase de reabsorção, edema local e citoproliferação aumentem a pressão dentro da substância do tendão, desencadeando diretamente a dor.

Correlações com distúrbios sistêmicos ou outros distúrbios focais, como diabetes ou capsulite adesiva, foram sugeridas, mas nunca provado cientificamente. No entanto, um aumento no HLA-A1 foi observado em pacientes com este distúrbio.

Avaliação diagnóstica

Em pacientes com tendinite calcificada crônica, pode haver atrofia supra e infraespinhal durante a inspeção . Um ponto de sensibilidade máxima geralmente pode ser localizado. Pacientes com tendinite calcificada sintomática têm dor na amplitude de movimento do ombro. Alguns autores relataram perceber um arco doloroso entre 70 a 110 graus de abdução, potencialmente resultante do impacto entre o depósito mineral e o ligamento coracoacromial. A força geralmente é preservada, mas pode ser limitada devido à dor.

Uma série de radiografias de ombro padrão, incluindo anteroposterior (AP), Grashey, escapular-Y e vistas axilares, continua sendo a modalidade de imagem primária. A radiografia AP padrão mostrará deposição de cálcio dentro do tendão, geralmente 1,5 a 2cm de distância da inserção do tendão supraespinhal na tuberosidade maior (Figura 1). O braço pode ser girado para otimizar a visualização dos diferentes tendões. Os depósitos minerais dentro do supraespinhal podem ser vistos melhor em rotação neutra, enquanto o infraespinhal e redondo menor podem ser vistos em rotação interna (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

A visão axilar é útil para visualizar depósitos no subescapular, o que é extremamente raro, embora relatado. Os depósitos são geralmente bem visualizados durante a fase de formação como massas homogêneas com bordas bem definidas. Durante a fase de reabsorção, alguma fragmentação da massa pode ser observada.

Classificação radiográfica

Múltiplas classificações radiográficas foram propostas, cada uma com confiabilidade interobservador variável. Eles geralmente se concentram na densidade de massa e quão claramente delineada ela é (ou seja, nitidamente delineada versus um tanto fofa e heterogênea) Em geral, a lesão parece densa, homogênea e bem definida durante a fase formativa ou crônica (Tabela I).

Durante a fase aguda e dolorosa de reabsorção, a lesão é irregularmente densa e não claramente delineada, com uma aparência fofa ou semelhante a uma nuvem.

Foi relatado que as lesões com uma aparência mais turva e transparente tendiam a ter uma maior incidência de reabsorção após o agulhamento da lesão. Os filmes simples também são muito úteis para monitorar o distúrbio.

A calcificação distrófica secundária a alterações degenerativas (manguito rotador ou articulação glenoumeral) pode ser distinguida da tendinite calcificada. Os primeiros são acompanhados por alterações degenerativas e tendem a ter uma aparência mais pontilhada. Eles são encontrados mais próximos à inserção do tendão no osso.

A tendinite calcária também pode ser detectada por meio de ultrassom (US) (Figura 3). Os papéis da ultrassonografia Doppler colorida e de alta resolução na avaliação e determinação da fase foram bem relatados. Foi relatado que os EUA podem ser mais sensíveis do que o raio X.

Figura 3.

Calcificações provavelmente será aparente na tomografia computadorizada (TC), mas não é recomendado rotineiramente. A ressonância magnética também pode ser usada, embora geralmente não seja usada para a avaliação de tendinite calcificada isolada. O depósito mineral demonstra diminuição da intensidade do sinal em T1, embora as sequências T2 mostrem aumento da intensidade ao redor da lesão por causa do edema.

Manejo não cirúrgico

Tratamento inicial em um paciente com calcificação sintomática tendinite inclui repouso, fisioterapia, AINEs, injeções de cortisona subacromial, terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT) e lavagem com agulha guiada por ultrassom.

Terapia por ondas de choque extra corpóreas (ESWT)

A terapia por ondas de choque extracorpórea (ESWT) pode ser considerada após 6 meses se nenhuma melhora for observada com outras modalidades não operatórias. A aparência radiográfica do depósito deve corresponder ao Gartner Tipo I ou Tipo II, pois os depósitos Gartner Tipo III tendem a ter uma taxa mais alta de remissão espontânea. Os depósitos do tipo II respondem mais do que os depósitos do tipo I. Vários estudos relataram resultados variados. Parece que o efeito da desintegração do cálcio ou alteração na consistência do depósito são derivados da transferência direta de energia. A reabsorção fagocítica então segue para limpar o depósito.

Uma meta-análise demonstrou uma taxa de sucesso de 50% com esta modalidade. Os autores sugeriram que um depósito de pelo menos 10 mm de diâmetro deve estar presente antes da contemplação da terapia. Além do efeito mecânico da fragmentação do depósito, pode haver um efeito analgésico secundário por meio da analgesia de hiperestimulação, ou possivelmente por meio da inibição ou denervação dos receptores de dor.

Não existe um consenso claro em relação às variáveis relevantes relacionadas ao regime de tratamento , embora a eficácia seja influenciada pela energia total fornecida, amplitude e frequência da onda de choque e método de orientação. As tendências observadas incluem uma melhor taxa de dissolução com: alta energia versus baixa energia, e quando utilizado para depósitos calcificados únicos em vez de lesões menos sólidas e pastosas. Um estudo demonstrou que a energia mais alta proporcionou melhor resolução do depósito, menor frequência de sessões necessárias e menos calcificações residuais ou recorrências de dor. Melhores resultados são observados quando o tratamento é guiado por fluoroscopia ou ao usar navegação assistida por computador, em vez de confiar no feedback do paciente (ou seja, ponto de sensibilidade máxima verificado por meio da palpação).

As complicações deste tratamento podem incluir a formação de um hematoma e dor localizada após o tratamento. Edema local dos tecidos moles e erosões cutâneas são possíveis. Um eritema cutâneo transitório é possível, embora tenda a remitir em 1-2 dias. Maior entrega de energia está associada ao aumento da dor pós-tratamento. A recorrência após ESWT foi relatada em até 6,5%. Quando comparada a outras modalidades, a ESWT oferece resultados funcionais e de dor mais favoráveis do que a TENS e os raios gama de cobalto. Dois relatos de osteonecrose após este tratamento foram relatados, mas a causalidade definitiva não foi certa.

Terapia com agulhas

Foi relatado que agulhas e lavagem aumentam o alívio da dor aguda durante a reabsorção fase na presença de evidências radiográficas de tal. Múltiplas perfurações na lesão podem diminuir a pressão dentro da substância do tendão.Além disso, uma técnica de duas agulhas que facilita a lavagem e o escoamento do depósito pode ser realizada. Durante o procedimento, a lidocaína pode ser injetada, seguida da administração de um corticosteroide. O corticosteroide pode ajudar a prevenir a formação de uma bursite subacromial e tratar a dor atual. O agulhamento seco tem sido defendido em outras condições do manguito rotador para promover a cicatrização do tendão por meio de sangramento e liberação de fatores de crescimento derivados de plaquetas. Pensa-se que esta técnica também pode ser utilizada para acelerar a reabsorção de minerais. A orientação por ultrassom demonstrou ser bem-sucedida no fornecimento de localização precisa da agulha durante esses procedimentos.

Indicações para cirurgia

O tratamento cirúrgico deve ser considerado após 6 meses se os sintomas progredirem ou não melhorar com o manejo conservador, ou mais cedo se as atividades da vida diária forem significativamente afetadas. A cirurgia também pode ser indicada se houver dor contínua, apesar da lavagem guiada por ultrassom. A remoção do depósito geralmente é realizada por via artroscópica.

A evacuação adequada do depósito geralmente requer incisão da fibra do tendão. Relatórios sugerem uma maior incidência de rupturas parciais do manguito rotador vistas após a remoção do depósito. Dependendo do estado do manguito rotador no momento da cirurgia, ou se resultar em lesão iatrogênica do manguito, o tendão pode ser reparado lado a lado ou usando âncoras de sutura.

Tem sido relataram que a descompressão subacromial concomitante pode reduzir a dor pós-operatória. É importante ressaltar que o paciente deve entender que uma redução da dor provavelmente ocorrerá durante alguns meses após a cirurgia e que o alívio imediato e completo da dor é improvável.

Técnica cirúrgica

Equipamento :

Artroscópio de 30 graus

Bandeja de instrumentos para artroscopia de ombro padrão

Sutura passantes

Máquina de barbear artroscópica

Oval artroscópico broca

Agulha espinhal de calibre 18

Âncoras de sutura

Nossa preferência é pela posição de cadeira de praia, em vez de lateral. Em nossa instituição, a anestesia geral é administrada rotineiramente junto com o bloqueio do nervo interescalênico, que é realizado para analgesia pós-operatória. Usamos irrigação com solução salina misturada com epinefrina para minimizar o sangramento. Dispositivos de compressão sequencial são colocados nas extremidades inferiores. O braço é posicionado usando o posicionador de membro de aranha (Smith and Nephew, TN). O portal posterior padrão é estabelecido seguido pela colocação do portal anterior direto. Uma artroscopia diagnóstica da articulação glenoumeral é realizada com um escopo de 30 graus. O artroscópio é então removido do portal posterior e inserido no espaço subacromial. Uma bursectomia é realizada para permitir a visualização adequada do tendão.

Se o depósito de cálcio for visto diretamente, uma agulha espinhal pode ser inserida na lesão. A extrusão de material pastoso da agulha durante a retirada pode ser visualizada e confirma a localização correta. Mais comumente, a consistência tende a ser semelhante a flocos ou particulada (Figura 4). Se necessário, pode-se fazer pequenas incisões alinhadas com as fibras do tendão, com cuidado para não criar cortes de espessura total, se possível. O depósito pode ser curetado, com cuidado para evitar a formação de um vazio no tendão. O barbeador também pode ser usado. Nossa preferência é reparar defeitos feitos no tendão, com suturas laterais ou âncora de sutura, se o defeito for maior que 50% da largura do tendão.

Figura 4.

A acromioplastia pode ser realizada se indicada com base em radiografias pré-operatórias ou visualização intra-operatória. Alguns autores relataram a realização rotineira de acromioplastia no contexto de acrômios do Tipo II ou Tipo III, conforme classificado por Bigliani et al.

A localização da lesão é um dos aspectos mais desafiadores deste procedimento. Diversas técnicas foram descritas. Alguns autores relataram altas taxas de sucesso usando a localização por ultrassom pré-operatória. Nesse caso, pode-se usar o tendão do bíceps ou a tuberosidade maior como pontos de referência, contando com as medidas feitas a partir de cada ponto de referência. A bursoscopia simples com agulhamento na hora da cirurgia também se mostrou eficaz. A fluoroscopia intraoperatória também pode ser útil para localizar depósitos de cálcio e confirmar a extensão da excisão.

O cirurgião deve observar que a totalidade dos depósitos de cálcio pode não estar acessível, independentemente da técnica (ou seja, aberta ou artroscópica) ou do número de incisões feitas no tendão (12-15% depósitos residuais em alguns relatórios). Embora alguns relatem que a dor persistente está correlacionada com depósitos residuais, foi observado que o alívio completo da dor pode ser alcançado sem a remoção de toda a lesão calcificada.