PMC (Deutsch)

Fallbericht

Der beschriebene Patient hat eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung seiner Falldetails eingeholt.

Wir berichten über einen Fall von Vancomycin-Intoxikation bei einem 46-jährigen Mann ohne bekannte Arzneimittelallergien mit einem Gewicht von 85 kg (Body-Mass-Index: 25,66 kg / m2) und einer normalen Nierenfunktion vor der Aufnahme (glomeruläre Filtrationsrate) -Änderung der Ernährung bei Nierenerkrankungen > 60 ml / min)

Im Juli 2017 wurde der Patient aufgrund von Kopfschmerzen, Bewusstseinsverlust, Aphasie und hypertensive Krise. Er unterzog sich einer kranialen Computertomographie (CT), bei der ein massives parenchymales Hämatom des Kleinhirns und ein vasogenes Ödem diagnostiziert wurden, wobei die Zisternen kollabierten und der Hirnstamm komprimiert wurde. Eine Notfall-Neurochirurgie wurde durchgeführt, wobei 2 externe ventrikuläre Drainagen eingerichtet wurden. Da die hypertensive Krise nicht kontrolliert werden konnte, wurde der Patient auf die Intensivstation (ICU) eingewiesen. Der Patient entwickelte eine multifaktorielle akute Nierenverletzung (AKI) (Serumkreatinin: 1,96 mg / dl, AKI AKIN 2). Zehn Tage nach der Intervention entwickelte der Patient ein Fieber, das für eine wahrscheinliche Infektion des Zentralnervensystems verdächtig war, so dass eine Probe von Liquor cerebrospinalis (CSF) kultiviert wurde. Es wurden auch Blut-, bronchoalveoläre Sekretions- und Urinkulturen durchgeführt. Zunächst wurde der Patient mit Amoxicillin / Clavulanat behandelt, und nach 2 Tagen anhaltendem Fieber wurde die Behandlung auf Piperacillin / Tazobactam umgestellt und neue Kulturen durchgeführt. Am Tag 18 kehrte die Nierenfunktion auf die Ausgangswerte (SCr 1,4 mg / dl) zurück, aber das Bewusstseinsniveau des Patienten war verringert und Fieber war immer noch vorhanden. CSF-Kulturen waren alle negativ, aber mit bakterieller Ventrikulitis kompatibel; 4487 Zellen / mm3 (Normalbereich: 0–5 Zellen / mm3) mit 90% polymorphkerniger Disposition (NR: 1% –8%), 2200 rote Blutkörperchen / mm3 (NR: 0–1 Zellen / mm3), 72 mg / dl Glucose (NR: 50–80 mg / dl), 7,3 mmol / l Lactat (NR: 1–3 mmol / l) und 930 mg / dl Proteine (NR: 15–45 mg / dl); Dann wurde die antimikrobielle Behandlung auf Meropenem und Linezolid umgestellt. Nach dreiwöchiger Behandlung ohne Fieber, allen Kulturen mit negativen Ergebnissen und Normalisierung der CSF-Biochemie wurde der Patient in ein Neurorehabilitationszentrum entlassen. Sechs Tage später wurde der Patient erneut in das Krankenhaus aufgenommen Notaufnahme aufgrund von Fieber, Bewusstseinsstörungen und Bronchialsekreten. In der Notaufnahme stellte der Patient sekundäre Anfälle vor und wurde auf die Intensivstation gebracht, wo eine subdurale Sammlung beobachtet wurde. Der Patient unterzog sich einem chirurgischen Eingriff durch Neurochirurgen, um das subdurale Hämatom zu evakuieren. Nach 7 Tagen auf der Intensivstation war der Patient stabil und wurde in die neurochirurgische Abteilung aufgenommen. Der Patient blieb hämodynamisch stabil mit einer normalen Nierenfunktion (SCr 1,2 mg / dl) und einem Urinvolumen von 1,3–2,1 l / Tag bis zum 10. Tag nach der erneuten Aufnahme, als er anfing, Zittern und kleine Anfälle zu zeigen. Ärzte vermuteten postoperative Meningitis; Daher wurde eine neue CSF-Probe untersucht, die pathologische Merkmale aufwies: 118 Zellen / mm3 (NR: 0–5 Zellen / mm3) mit 35% polymorphkerniger Disposition (NR: 1% –8%), 700 rote Blutkörperchen / mm3 (NR: 0–1 Zellen / mm3), 23 mg / dl Glucose (NR: 50–80 mg / dl), 8,1 mmol / l Lactat (NR: 1–3 mmol / l) und 106,9 mg / dl Proteine ( NR: 15–45 mg / dl); CSF wurde ebenfalls kultiviert. Es wurde jedoch kein Mikroorganismus isoliert. Gemäß den neuesten Empfehlungen der Richtlinien der Infectious Diseases Society of America zur Behandlung von Meningitis wurde der Patient mit Ceftazidim 2 g / 8 Stunden und Vancomycin 1 g / 8 Stunden behandelt.6 Nach 5-tägiger Therapie präsentierte der Patient einen AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dl); Daher wurden die Vancomycin-Plasmaspiegel (VPLs) analysiert. Ein quantitativer Mikrokugelsystem-Immunoassay wurde verwendet, um die VPL zu bestimmen, von denen der niedrigste nachweisbare Wert 3 & mgr; g / ml und der höchste 100 & mgr; g / ml beträgt. Es wurden Spitzen- und Tiefstwerte von 77,11 bzw. 63,60 & mgr; g / ml erhalten. Nach diesen Ergebnissen wurde die Vancomycin-Therapie abgebrochen und der Patient durch ein enges TDM geführt. 26 Stunden nach der letzten Vancomycin-Dosis betrugen die VPLs immer noch 61,53 μg / ml. Insgesamt wurden 9 VPL-Bestimmungen durchgeführt, bis der Patient nicht nachweisbare Werte aufwies. Bei jeder Bestimmung wurden pharmakokinetische Parameter berechnet, die einen Maximalwert der Halbwertszeit von 94,7 Stunden und ein Verteilungsvolumen von 121 l zeigten. Außerdem wurde die Fläche unter der Kurve (AUC) 0-24 h mit der letzten Vancomycin-Dosis berechnet, wobei ein Exposition von 2.096 μg / ml * h.

In den nächsten Tagen entwickelte der Patient eine schwere Nierenfunktionsstörung (SCr 10 mg / dl), die am 12. Tag aufgrund einer Flüssigkeitsüberladung eine Nierenersatztherapie einleitete. Der Patient erhielt eine intermittierende Hämodialyse mit einer Membran mit hoher Permeabilität (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hessen, Deutschland).Diese Membran entfernt bis zu 50% der Substanzen mit einem Molekulargewicht > 550 Da (Vancomycin ist 1.500 Da). Aufgrund einer fortschreitenden Nierenfunktionsstörung wurde trotz Vancomycin-Entzug 12 Tage zuvor eine Nierenbiopsie durchgeführt und eine ATIN mit schwerer tubulärer Verletzung beobachtet; Es wurde eine Diagnose der Vancomycin-Nephrotoxizität gestellt (SCr- und VPL-Evolution in Abbildung 1 gezeigt). Der Patient erhielt wegen der Verzögerung der pathologischen Diagnose keine Steroidbehandlung; klinischer Verdacht war ATN. Nach 1 Monat ohne Vancomycin-Therapie zeigte der Patient am Tag 34 eine nicht nachweisbare VPL. Der Patient unterzog sich über 17 Tage einer intermittierenden Hämodialyse mit vollständiger Wiederherstellung der Nierenfunktion.