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Gastrointestinale (GI) Bezoare sind Aggregate von ungenießbarem oder unverdautem Material, das im GI-Trakt gefunden wird. Seit vielen Jahrhunderten werden Bezoare sowohl im Verdauungstrakt von Menschen als auch von Tieren gefunden, und obwohl Bezoare am häufigsten im Magen vorkommen, können sie überall im GI-Trakt gefunden werden.1 Es wird angenommen, dass der Begriff „Bezoar“ abgeleitet ist vom arabischen Wort „badzehr“ oder dem persischen Wort „panzehr“, die beide „Gegengift“ oder „Gegenmittel“ bedeuten. In der Antike wurde angenommen, dass Bezoare von Tieren medizinische und magische Eigenschaften haben, und sie wurden als Gegenmittel gegen eine Vielzahl von Giften und Krankheiten angesehen. Bezoare wurden im 11. Jahrhundert aus dem Nahen Osten nach Europa eingeführt und waren als Heilmittel beliebt Im 18. Jahrhundert geriet ihre Verwendung jedoch in Ungnade.2 In den 1500er Jahren testete der berühmte Chirurg Ambroise Paré die heilenden Eigenschaften eines Bezoarsteins. Ein Koch am Hof des Königs wurde beim Diebstahl von Feinsilber erwischt und verurteilt Als Alternative wurde dem Koch die Möglichkeit eingeräumt, ein Gift zu erhalten, gefolgt von einem Bezoar als potenzielles Gegenmittel unter der Aufsicht von Paré. Es wurde vereinbart, dass sein Leben verschont bleiben würde, wenn der Koch das Gift überlebte. Der Koch lebte nur 7 Stunden und so kam Paré zu dem Schluss, dass der Bezoar-Stein nicht alle Gifte heilen kann.3 Derzeit bezieht sich der Begriff „Bezoar“ nicht auf ein erfolgloses Gegenmittel, sondern auf ein Potenzial y schwerwiegendes medizinisches Problem, das eine rechtzeitige Diagnose und eine angemessene Therapie erfordert.
Die Bildung von Bezoaren kann bei Personen mit normaler GI-Physiologie und -Anatomie auftreten. Patienten mit veränderter GI-Anatomie und / oder Motilität haben jedoch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Bezoaren. Zu den Risikofaktoren für die Bildung von Bezoaren zählen eine partielle Gastrektomie mit oder ohne Vagotomie, durch Gastroparese komplizierter Diabetes mellitus oder andere systemische Erkrankungen, die die GI-Motilität beeinträchtigen können.4,5 Weitere prädisponierende Faktoren sind schlechtes Kauen, übermäßige Aufnahme von Ballaststoffen, Mukoviszidose oder Psychiatrische Erkrankungen.1,6,7
Für ein erfolgreiches Management von Bezoaren ist es wichtig, zwischen ihren verschiedenen Typen zu unterscheiden. Bezoare werden in der Regel entsprechend ihrer Zusammensetzung in 1 von 4 Typen eingeteilt: Phytobezoare (die aus unverdaulichen Lebensmittelpartikeln bestehen, die in Gemüse- oder Fruchtfasern enthalten sind), Trichobezoare (die aus einem Konglomerat von Haaren und Lebensmittelpartikeln bestehen), Lactobezoare ( die aus Milchprotein bestehen) oder Pharmakobezoare (die Konkretionen verschiedener Medikamente sind) .6 Phytobezoare sind die häufigste Art von Bezoaren und machen etwa 40% aller gemeldeten Bezoare aus. Diospyrobezoare, eine Untergruppe von Phytobezoaren, bestehen aus Kakis und können eine besonders harte Konsistenz aufweisen, da sie durch Agglutination von Tanninen in Fruchtschalen gebildet werden.1
Die anfängliche Präsentation eines Bezoars hängt häufig von seiner ab Komposition. Laktobezoare können bei Frühgeborenen oder Neugeborenen mit Symptomen von Fütterungsunverträglichkeit, Blähungen, Reizbarkeit und / oder Erbrechen auftreten. Eine körperliche Untersuchung kann bei diesen Patienten eine fühlbare Bauchmasse ergeben.8 Pharmakobezoare können Symptome einer Obstruktion des Magenauslasses aufweisen, aber diese Bezoare können aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften auch Symptome hervorrufen. Infolgedessen besteht bei diesen Patienten ein erhöhtes Potenzial für eine Arzneimittelvergiftung.9 Es kann einige Zeit dauern, bis sich Trichobezoare bilden – manchmal bis zu mehreren Jahren -, und diese Bezoare können zunächst subtile Symptome wie Übelkeit oder frühes Sättigungsgefühl aufweisen. Wenn Trichobezoare jedoch an Größe zunehmen, können sie epigastrische Schmerzen, Obstruktion des Magenauslasses, Ulzerationen, GI-Blutungen und / oder möglicherweise Perforationen aufweisen.6,10 Phytobezoare bilden sich normalerweise schneller als Trichobezoare. Phytobezoare können Übelkeit, Erbrechen und / oder Symptome einer Magenauslassobstruktion aufweisen. Diese Symptome ähneln denen, die bei den drei von Kramer und Pochapin beschriebenen Patienten berichtet wurden.11 Komplikationen durch Phytobezoare können Ulzerationen, Blutungen, Darmverschluss und / oder Perforationen sein. Daher ist eine angemessene und schnelle Diagnose bei der Versorgung von Patienten mit Bezoaren wichtig, um die Entwicklung potenziell schwerwiegender Komplikationen zu verhindern.
Die Diagnose eines Bezoars umfasst die Erstellung einer gründlichen Anamnese, einschließlich des Screenings von Patienten auf Risikofaktoren und Befragung von Patienten bezüglich ihrer Ernährung und Medikamente. Eine körperliche Untersuchung kann gelegentlich eine fühlbare Bauchmasse ergeben. Mundgeruch kann auf das Vorhandensein von Fäulnismaterial im Magen hinweisen, und Ärzte können bei Patienten mit Trichobezoaren Alopezieflecken beobachten, die denen bei Personen mit Trichotillomanie (einer Impulskontrollstörung mit zwanghaftem Drang zum Herausziehen der Haare) ähneln.
In Bezug auf die Bildgebung sind einfache Röntgenaufnahmen des Abdomens häufig die anfängliche Methode zur Diagnose von Bezoaren. In einer Studie wurde in 56% der Fälle durch eine Röntgenaufnahme des Abdomens der Verdacht auf einen Bezoar geweckt.12 Barium-Studien sind auch nützlich, um Bezoare zu identifizieren und ihre Größe abzuschätzen. Bariumstudien können jedoch diagnostische und therapeutische endoskopische Verfahren beeinträchtigen, indem sie die Visualisierung behindern. Diese Konsequenz sollte vor der Verabreichung des oralen Kontrasts sorgfältig abgewogen werden. Sowohl Ultraschall- als auch Computertomographie (CT) -Scans haben sich als zuverlässige Methoden zur Diagnose von GI-Bezoaren erwiesen, obwohl CT-Scans genauer sind und das Vorhandensein zusätzlicher GI-Bezoare, die möglicherweise vorhanden sind, leichter identifizieren können.13 Die Endoskopie bleibt jedoch die Diagnosemethode der Wahl für Magenbezoare, da sie die Visualisierung und Gewebeentnahme des Bezoars ermöglicht; Darüber hinaus kann die Endoskopie gelegentlich therapeutische Anwendungen haben.14 Kramer und Pochapin verwendeten die Endoskopie zur Diagnose eines Phytobezoars bei jedem ihrer Patienten.11
Die Ziele der Bezoarbehandlung sind die Entfernung des Bezoars und die Prävention von Bezoar Wiederholung. Die Kenntnis des Typs und der Position des Bezoars ist wichtig, um ein geeignetes Management zu bestimmen. Managementstrategien für Magen-Phytobezoare können in drei Kategorien unterteilt werden: Lavage oder Auflösung, Fragmentierung und / oder Retrieval. Es gibt verschiedene Methoden zum Auflösen und / oder Wiederauffinden von Bezoaren, und diese Methoden können je nach Art und Position des Bezoars zusammen angewendet werden.1 Wie von Kramer und Pochapin diskutiert, wurden Phytobezoare häufig vor den 1960er Jahren chirurgisch behandelt.11 Seitdem wurde ein breiteres Spektrum von therapeutischen Optionen genutzt, darunter Acetylcystein, Papain, Metoclopramid, Cellulase und die Instillation von Coca-Cola (The Coca-Cola Company), von denen letztere erstmals 2002 berichtet wurden.15-19 Einige jedoch von diesen Mitteln sind mit Nebenwirkungen verbunden; In Fallberichten wurden beispielsweise Magengeschwüre, Perforationen der Speiseröhre und Hypernatriämie unter Verwendung von Papain, einem proteolytischen Enzym, festgestellt.20 Sowohl Cellulase als auch Coca-Cola wurden besser vertragen, ohne dass bisher Nebenwirkungen berichtet wurden.19-24 In einem kürzlich erschienenen Artikel über die medizinische Behandlung von Bezoaren wurde über die Verabreichung von 3–5 g Cellulaseenzym berichtet, das in 300–500 ml Wasser gelöst und 2–5 Tage lang täglich oral verabreicht wurde.6 Die Verabreichung von Coca-Cola wurde durchgeführt durch nasogastrische Lavage (NG) von 3 l Coca-Cola über 12 Stunden, orale Einnahme sowie endoskopische Injektion und Spülung.19,23-25
Kramer und Pochapin berichteten über die gleichzeitige Anwendung von Diet Coke (The Coca-Cola Company) und Cellulase-Einnahme zur Auflösung von Magen-Phytobezoaren bei 3 Patienten.11 Die Patienten wurden angewiesen, zweimal täglich eine 12-Unzen-Dose Diet Coke zu trinken und zweimal täglich 1 Cellulase-Tablette bis zur Auflösung des Bezoars einzunehmen könnte endoscopica sein Ich habe bestätigt, dass dieser Prozess 6 bis 8 Wochen dauerte.11 Diese Fallserie ist die erste, die über die kombinierte Verwendung von Cellulase und Diet Coke zur Auflösung von Phytobezoaren berichtet. Frühere Studien haben die Verwendung von Cellulase oder Coca-Cola über einen kürzeren Zeitraum untersucht. Insbesondere wurde Coca-Cola häufig über 12 Stunden über NG-Lavage verabreicht, ein Prozess, der einen Krankenhausaufenthalt erfordert. Der von Kramer und Pochapin beschriebene Behandlungsansatz ist interessant, da er möglicherweise die Notwendigkeit einer stationären Krankenhauseinweisung und der Platzierung von NG-Röhrchen beseitigt und somit den Patientenkomfort erhöht.11 Es ist unklar, wie viele endoskopische Sitzungen mit diesem Behandlungsansatz erforderlich sind. Wenn die Anzahl der Sitzungen minimal ist, kann dieser Ansatz auch eine kostengünstigere Option für die Behandlung von Magen-Phytobezoaren sein, da die Kosten für einen Krankenhausaufenthalt vermieden werden. Ein weiterer neuer Aspekt dieser Fallserie ist, dass es eine der ersten Studien ist, die eine längerfristige Anwendung von Cellulase ohne nachteilige Auswirkungen zeigt. Die meisten Studien haben die Verwendung dieses Mittels nur für 2 bis 5 Tage berichtet.
Zusätzlich zu der oben beschriebenen Auflösungstherapie gibt es eine Vielzahl von Methoden, die zur Fragmentierung und Gewinnung von Bezoaren verwendet werden können. Die endoskopische Therapie konzentrierte sich auf mechanische Störungen über eine Vielzahl von Instrumenten, darunter Polypektomie-Schlingen, Stativzangen, Wasserpiks, Granatlaser aus Neodym-Yttrium-Aluminium und Bezotriptoren (modifizierte Lithotripter, die Bezoare mit Stoßwellen aufbrechen) .26,27 Eine neue endoskopische Technik beinhaltet die Entfernung von Magen-Phytobezoaren durch Absaugen durch ein Großkanal-Endoskop. In einer Fallserie wurde festgestellt, dass diese Technik eine sichere, wirksame und schnelle Methode zur Entfernung großer Phytobezoare im Magen ist.28 Obwohl die endoskopische Therapie hinsichtlich Fragmentierung und Retrieval das Verfahren der Wahl sein kann, sollte bei Patienten, bei denen eine chirurgische Entfernung in Betracht gezogen wird, eine chirurgische Entfernung in Betracht gezogen werden die medizinische Therapie nicht bestehen oder Komplikationen wie erhebliche Blutungen, Verstopfungen und / oder Perforationen aufweisen.
Andere Arten von Bezoaren erfordern andere Managementstrategien, die hier kurz erläutert werden. Im Gegensatz zu Phytobezoaren sind Trichobezoare häufig resistent gegen enzymatische Auflösung; Daher werden die meisten Trichobezoare chirurgisch entfernt, obwohl die endoskopische Entfernung in einigen Fällen erfolgreich war.6 Andererseits werden Lactobezoare typischerweise konservativ behandelt, wobei der häufigste Behandlungsansatz darin besteht, dass der Patient null pro Mund ist und intravenöse Flüssigkeiten allein oder in Kombination mit Magenspülung; Gelegentlich sind jedoch Endoskopie und chirurgische Eingriffe erforderlich.8 Die Behandlung von Pharmakobezoaren hängt vom Arzneimittel und vom klinischen Status des Patienten ab. Die Behandlungsoptionen können sehr unterschiedlich sein und von der Dekontamination des Magens über die Auflösungstherapie, die Darmspülung bis hin zu aggressiveren Eingriffen wie der endoskopischen oder chirurgischen Entfernung reichen.9