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DISKUSSION

Wir haben eine Reihe signifikanter Unterschiede zwischen Patienten mit festgestellt LA-D-Ösophagitis und Patienten mit LA-A-Ösophagitis in Bezug auf ihre klinischen Merkmale. Im Vergleich zu LA-A-Patienten waren unsere Patienten mit LA-D-Ösophagitis signifikant älter (Durchschnittsalter 65 ± 13,4 vs. 56 ± 13,4 Jahre), hatten signifikant niedrigere BMIs (25,9 ± 5,6 vs. 29,4 ± 5,3) und waren signifikant höher wahrscheinlich nie Alkohol konsumiert haben (38% gegenüber 17%). Schwerwiegende kardiopulmonale Erkrankungen wie Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Herzinsuffizienz und COPD waren bei LA-D-Patienten signifikant häufiger als bei LA-A-Patienten. Die meisten unserer Patienten mit LA-D-Ösophagitis wurden ins Krankenhaus eingeliefert (70%, davon 15% auf der Intensivstation), und 13 der 30 ambulanten Patienten mit LA-D-Ösophagitis wurden innerhalb von 3 Monaten nach der ambulanten Endoskopie ins Krankenhaus eingeliefert. Im Gegensatz dazu war die große Mehrheit unserer Patienten mit LA-A-Ösophagitis ambulant (97%), von denen keiner innerhalb der letzten 3 Monate ins Krankenhaus eingeliefert worden war. Eine Vorgeschichte von GERD war bei LA-A signifikant häufiger als bei LA-D-Patienten (67% gegenüber 45%), und GERD war auch häufiger die Indikation für die Endoskopie bei Patienten mit LA-A-Ösophagitis (30%) als bei Patienten mit LA-D-Ösophagitis (7%). Im Gegensatz dazu war eine gastrointestinale Blutung die häufigste Indikation für die Endoskopie, bei der eine LA-D-Ösophagitis festgestellt wurde (42%), während eine gastrointestinale Blutung eine seltene Indikation für Endoskopien war, die eine LA-A-Ösophagitis zeigten (2%). Darüber hinaus war Hiatushernie bei LA-A häufiger als bei LA-D-Patienten (48% gegenüber 36%). Daher scheint die LA-D-Ösophagitis eine Erkrankung zu sein, die hauptsächlich bei älteren, nicht fettleibigen Patienten im Krankenhaus auftritt, die an schweren komorbiden Zuständen leiden, häufig einschließlich gastrointestinaler Blutungen, und die normalerweise keine Vorgeschichte von GERD oder Hiatushernie haben. Diese Merkmale legen nahe, dass andere Faktoren als der typische gastroösophageale Reflux zur Entwicklung einer LA-D-Ösophagitis beitragen.

Wenn die LA-D-Ösophagitis nur das äußerste Ende des Spektrums der GERD-Schwere darstellt, sollten LA-D-Patienten dies tun haben mehr Faktoren, die für gastroösophagealen Reflux prädisponieren als Patienten mit geringerem Grad an Ösophagitis. Es wird angenommen, dass Fettleibigkeit für gastroösophagealen Reflux prädisponiert, möglicherweise weil übermäßiges Bauchfett den intraabdominalen Druck erhöhen kann und weil übermäßiges Essen zu Magenverengungen führen kann, die zu Reflux führen. In der Tat waren die meisten unserer Patienten mit LA-A-Ösophagitis übergewichtig oder fettleibig mit einem mittleren BMI von 29,4. Im Gegensatz dazu betrug der mittlere BMI unserer LA-D-Patienten nur 25,9. Hiatushernie kann mit niedrigem Druck an der gastroösophagealen Verbindung verbunden sein, der für gastroösophagealen Reflux prädisponiert, und mit nachteiligen Auswirkungen auf die Clearance von Refluxmaterial, das zur Ösophagitis beitragen könnte. Hiatushernie war jedoch bei unseren LA-A-Patienten häufiger als bei unseren LA-D-Patienten. Wenn GERD der einzige Faktor wäre, der der LA-D-Ösophagitis zugrunde liegt, könnte erwartet werden, dass LA-D-Patienten häufiger GERD-Symptome in der Vorgeschichte haben als Patienten mit einem niedrigeren Grad an Ösophagitis. Dies war auch nicht der Fall, da eine Vorgeschichte von GERD-Symptomen bei unseren LA-A-Patienten häufiger auftrat als bei unseren LA-D-Patienten. GERD war auch eine weniger häufige Indikation für die Endoskopie bei Patienten mit LA-D-Ösophagitis als bei LA-A-Patienten. Daher weisen Patienten mit LA-D-Ösophagitis häufig keine klinischen Merkmale auf, die typischerweise mit GERD assoziiert sind.

Einige Berichte haben einen positiven Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und Reflux-Ösophagitis beschrieben, 6–8, aber nur wenige Studien haben versucht, spezifisch zu korrelieren Fettleibigkeit mit dem endoskopischen Grad der Ösophagitis. Unsere Feststellung, dass Fettleibigkeit mit LA-A, aber nicht mit LA-D-Ösophagitis assoziiert ist, widerspricht den Ergebnissen einer Studie von El-Serag, in der festgestellt wurde, dass Fettleibigkeit ein unabhängiger Risikofaktor für schwere Ösophagitis ist.5 Diese widersprüchlichen Befunde könnten durch eine Reihe erklärt werden der Hauptunterschiede zwischen diesen Studien in der Patientenpopulation und Design. Die Studie von El-Serag umfasste 6.709 Patienten mit unterschiedlichem Grad an Refluxösophagitis, die während der Endoskopie dokumentiert wurden und als Screening für klinische Studien zum Vergleich verschiedener PPI durchgeführt wurden. Bei diesen Probanden handelte es sich hauptsächlich um gesunde, jüngere (Durchschnittsalter 46 Jahre) ambulante Patienten, die sich freiwillig zur Teilnahme an pharmazeutischen Studien gemeldet hatten. Im Gegensatz dazu haben wir konsekutive Patienten mit LA-D-Ösophagitis in unserer Endoskopiedatenbank spezifisch identifiziert, und unsere LA-D-Patienten waren erheblich älter (Durchschnittsalter 65 Jahre), Krankenhauspatienten mit erheblichen Komorbiditäten. Unsere Unteranalyse von LA-D-Patienten, die „echte“ ambulante Patienten waren, legt nahe, dass diese kleine Untergruppe der LA-D-Ösophagitis-Population eher LA-A-Patienten ähnelt als LA-D-Patienten im Krankenhaus.Da LA-D-Patienten nur eine kleine Minderheit (7%) aller Patienten mit Ösophagitis in der El-Serag-Studie ausmachten, kombinierten die Forscher ihre LA-D-Patienten mit LA-C-Patienten, um eine „schwere Ösophagitis“ -Gruppe für zu bilden Vergleiche: In dieser einen Gruppe gab es fast dreimal so viele LA-C-Patienten wie LA-D-Patienten, was möglicherweise die Besonderheiten der LA-D-Patienten verdeckt hat.

Wir fanden, dass stationäre Krankenhausaufenthalte durchgeführt wurden war der stärkste Risikofaktor für LA-D-Ösophagitis (Odds Ratio 61 im Vergleich zu LA-A-Ösophagitis), und 15% unserer LA-D-Patienten befanden sich auf der Intensivstation. Unter den 30 Patienten, bei denen eine LA-D-Ösophagitis ambulant diagnostiziert wurde Darüber hinaus wurden in den letzten drei Monaten 13 Endoskopien ins Krankenhaus eingeliefert. Diese Daten legen nahe, dass eine schwere akute Erkrankung eine Rolle bei der Entwicklung einer LA-D-Ösophagitis spielt. Im Gegensatz dazu wurde bei keinem Patienten, bei dem eine LA-A-Ösophagitis diagnostiziert wurde, eine ambulante Endoskopie durchgeführt war in den letzten drei Monaten ins Krankenhaus eingeliefert worden.

Krankheiten, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern, insbesondere eine Behandlung auf der Intensivstation, können physiologische Auswirkungen haben, die zur Ösophagitis beitragen können. Zum Beispiel führten Kölbel et al. Eine 24-Stunden-Ösophagusmanometrie bei Intensivpatienten durch, die mit Beruhigungsmitteln behandelt wurden, und stellten fest, dass die Motilität der Speiseröhre unabhängig vom zugrunde liegenden primären Krankheitsprozess so stark beeinträchtigt war, dass sie die Säure-Clearance der Speiseröhre beeinträchtigen konnte.9 Beeinträchtigte Motilität der Speiseröhre ist besonders wahrscheinlich, dass es bei Patienten in Rückenlage zu einer verlängerten Säureexposition der Speiseröhre führt, eine Position, die von Krankenhauspatienten über längere Zeiträume eingenommen wird.10 Akute Erkrankungen können auch die Magenentleerung verzögern, was zu einer Magenverengung führt, die für Reflux prädisponiert, und bei akut kranken Patienten behandelt mit Medikamenten, die den Reflux fördern.11 Ein weiterer potenzieller Faktor ist die vorübergehende Hypoperfusion der Speiseröhre, die zu einer regionalen Ischämie der Speiseröhre führt, eine ähnliche Situation wie bei akut kranken Patienten, die Magenstressgeschwüre verursacht.12 und Galle könnte durchaus zur Entwicklung von beitragen LA-D-Ösophagitis bei akut kranken Patienten, die beteiligten Mechanismen gelten möglicherweise nicht für ansonsten gesunde Personen mit GERD. Bei Krankenhauspatienten ist es möglicherweise angemessener, die LA-D-Ösophagitis als Manifestation einer akuten Erkrankung zu betrachten, als nur das Ende des GERD-Spektrums. Umgekehrt deutet unsere Subgruppenanalyse, die zeigt, dass „echte“ ambulante Patienten mit LA-D-Ösophagitis eher LA-A-Patienten ähneln als LA-D-Patienten im Krankenhaus, darauf hin, dass GERD der Hauptfaktor sein könnte, der zur Pathogenese der ambulanten LA-D-Ösophagitis beiträgt. Daher könnte die weit verbreitete Vorstellung, dass die LA-D-Ösophagitis lediglich das schwere Ende des GERD-Spektrums darstellt, nur in der kleinen Minderheit der Fälle, die bei ambulanten Patienten auftreten, richtig sein.

Wir fanden heraus, dass kardiopulmonale Erkrankungen einschließlich Erkrankungen der Herzkranzgefäße Herzinsuffizienz und COPD waren Risikofaktoren für LA-D-Ösophagitis. Im Gegensatz dazu fanden andere Studien, an denen hauptsächlich ambulante Patienten teilnahmen und an denen relativ wenige Patienten mit LA-D-Ösophagitis teilnahmen, keinen signifikanten Zusammenhang zwischen erosiver Ösophagitis und koronarer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz, obwohl in einer Studie COPD als Risikofaktor für LA-D identifiziert wurde Ösophagitis.13–14 Wie oben erläutert, ist es wahrscheinlich, dass Unterschiede im Studiendesign und in der Patientenpopulation den Unterschieden zwischen diesen und unseren Berichten zugrunde liegen. COPD-Exazerbationen werden häufig mit Theophyllin- und Beta-2-Rezeptoragonisten behandelt, die den gastroösophagealen Reflux fördern können. COPD-Exazerbationen können auch Druckänderungen in Brust und Bauch verursachen, die den Reflux fördern. Der Zusammenhang zwischen kardiopulmonalen Erkrankungen und LA-D-Ösophagitis erhöht jedoch auch die Möglichkeit, dass Veränderungen im Blutfluss der Schleimhaut der Speiseröhre zur Pathogenese der LA-D-Ösophagitis beitragen. Es ist denkbar, dass diese veränderte Blutversorgung die Speiseröhre besonders anfällig für Verletzungen durch refluxierten Mageninhalt macht.

LA-D-Ösophagitis bei Krankenhauspatienten scheint mehr mit einer seltenen Erkrankung zu tun zu haben, die als akute Ösophagusnekrose bezeichnet wird ( (auch als „schwarzer Ösophagus“ oder nekrotisierende Ösophagitis bekannt) als bei typischer GERD. Bei akuter Ösophagusnekrose erscheint der distale Ösophagus diffus geschwärzt und das schwarze Erscheinungsbild endet abrupt am Ösophago-Magen-Übergang.15 Ähnlich wie bei unseren Patienten mit LA-D Ösophagitis, diejenigen mit akuter Ösophagusnekrose haben typischerweise schwere komorbide Zustände, und die große Mehrheit der Fälle wird während Endoskopien identifiziert, die für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt durchgeführt werden.15 Die Pathogenese der akuten Ösophagusnekrose wurde einer Kombination von Faktoren zugeschrieben, einschließlich Gewebehypoperfusion, gastroösophagealer Reflux und verminderte Abwehrkräfte der Schleimhaut der Speiseröhre.15,16 Es kann sein, dass die schwarze Speiseröhre ist nur die schwerste Form der LA-D-Ösophagitis.Anstatt die LA-D-Ösophagitis bei Krankenhauspatienten als das äußerste Ende des GERD-Spektrums zu betrachten, ist es möglicherweise angemessener, sie als Beginn einer akuten Ösophagusnekrose zu betrachten.

Unsere Studie weist eine Reihe von Einschränkungen auf. Es handelt sich um eine retrospektive Studie, die unsere Fähigkeit einschränkt, Störfaktoren zu kontrollieren, die möglicherweise zu Unterschieden zwischen Patientengruppen beigetragen haben. Die Probanden wurden durch Überprüfung unserer Endoskopiedatenbank identifiziert. Da LA-D weitaus seltener als LA-A-Ösophagitis auftritt, war ein längerer Zeitraum erforderlich, um die 100 LA-D-Patienten zu identifizieren. Diese zeitliche Diskrepanz zwischen den Gruppen könnte zu einer Verzerrung geführt haben. Die Endoskopien wurden von einer Reihe verschiedener Endoskopiker durchgeführt, deren Interpretation des LA-Bewertungssystems möglicherweise unterschiedlich war. Um dieses Problem zu minimieren, haben wir die verfügbaren endoskopischen Fotos überprüft und nur Patienten eingeschlossen, für die wir die Diagnose einer LA-D- und LA-A-Ösophagitis bestätigen konnten. Trotzdem haben wir möglicherweise eine Reihe geeigneter Patienten ausgeschlossen, deren Diagnose nicht bestätigt werden konnte. Daten zu GERD-Symptomen wurden durch Überprüfung der Krankenakte und nicht durch direkte Patientenbefragung erhalten. Darüber hinaus ist unsere altgediente Patientenpopulation überwiegend männlich, und unsere Ergebnisse sind möglicherweise nicht auf weibliche Patienten mit LA-D-Ösophagitis anwendbar.

Zusammenfassend zeigt unsere Studie, dass sich die klinischen Merkmale der LA-D-Ösophagitis unterscheiden signifikant von denen der LA-A-Ösophagitis. LA-D-Ösophagitis scheint eine Erkrankung zu sein, die hauptsächlich bei älteren, nicht fettleibigen, hospitalisierten oder kürzlich hospitalisierten Patienten auftritt, die häufig schwere kardiopulmonale Komorbiditäten und gastrointestinale Blutungen aufweisen und in der Regel keine Vorgeschichte von GERD oder Hiatushernie haben. Im Gegensatz dazu sind Patienten mit LA-A-Ösophagitis im Allgemeinen jüngere, übergewichtige ambulante Patienten, die häufig an GERD und Hiatushernie leiden, jedoch keine komorbiden Zustände aufweisen. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die LA-D-Ösophagitis bei Krankenhauspatienten nicht nur das äußerste Ende des GERD-Spektrums darstellt und dass andere Faktoren als der typische gastroösophageale Reflux zu seiner Pathogenese beitragen. Darüber hinaus sind prospektive Studien erforderlich, um die Mechanismen zu klären, die unseren Ergebnissen zugrunde liegen.