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Diskussion

Eileiterschwangerschaft tritt bei etwa 1% der schwangeren Frauen auf und kann die Gesundheit und Zukunft von Frauen ernsthaft beeinträchtigen Fertilität.6 Eine Eileiterschwangerschaft kann diagnostiziert werden, bevor sich der Zustand der Patientin verschlechtert hat. Ein Eckpfeiler der Diagnose ist die Verwendung von transvaginalem Ultraschall und Serum-Human-Choriongonadotropin-Messung.7 Methotrexat in Einzeldosis scheint wirksam zu sein und erfordert keine Citrovorum-Erholung bessere Compliance der Patienten. Der Behandlungserfolg korreliert umgekehrt mit der β-hcg-Konzentration.8 Das wichtigste Auswahlkriterium für die medizinische Behandlung ist das Fehlen von Schmerzen und die Vorhersage, dass die Schwangerschaft vor ihrer Auflösung nicht brechen wird. Chirurgie und medizinisches Management sind die beiden Möglichkeiten zur Behandlung einer Eileiterschwangerschaft. Beide sind wirksam und die Wahl hängt von der klinischen Situation, dem Ort der ektopischen Masse und dem Zugang zu Technologie ab.9 Systemisches Methotrexat in Einzeldosis scheint die größten Vorteile hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit zu bieten. Es hat sich in ausgewählten Fällen als gute Alternative zur Laparoskopie erwiesen.

Eine Schwangerschaft an einem unbekannten Ort wurde bei 10% der Frauen mit systemischem Methotrexat behandelt, verglichen mit einer Erfolgsrate von 13,3% (n = 8) in unserem Fall Studie und 29 Frauen in Thias Studie.1,10,11 Die Erfolgsrate von systemischem MTX in unserer Studie betrug 65% (n = 39) und 35% (n = 21) erforderten chirurgische Eingriffe. So wurden 25% (n = 15) mit zwei MTX-Dosen behandelt, und eine dieser Patienten erhielt am Tag eine dritte Dosis zur Plateauierung der β-hcg-Spiegel.9 Dreißig Patienten mit kleinen unversehrten Eileiterschwangerschaften erreichten eine Erfolgsrate von 86,7% mit Fünf Frauen, die eine zweite Dosis benötigten, und eine Frau wurden erfolgreich mit drei Dosen behandelt.12 Srivichai et al. berichteten über eine Erfolgsrate von 90,6% bei 96 von 106 Patienten, die erfolgreich mit Methotrexat behandelt wurden, obwohl vier eine zweite Dosis benötigten.13 Der Erfolg erreichte 90% (n = 10) bei Patienten von 11 mit Einzeldosisbehandlung in Merisios Serie.8 Literatur Die bisher veröffentlichten Ergebnisse zeigen eine Erfolgsrate zwischen 67% und 100% bei der Behandlung von Eileiterschwangerschaften mit einer oder mehreren Dosen.14 In allen Vergleichsstudien wurde eine viel höhere Erfolgsrate als in unserer Studie festgestellt. Der Grund dafür ist, dass zu Beginn des Methotrexat-Regimes in unserer Einrichtung Frauen mit steigenden β-hcg-Werten und Beschwerden über Bauchschmerzen aus Angst vor einem Bruch der Eileiterschwangerschaft frühzeitig für chirurgische Eingriffe genommen wurden. Mit mehr Erfahrung im Umgang mit dem Medikament verbesserte sich die Erfolgsrate. Eine sorgfältige Auswahl der Fälle und die strikte Beschränkung auf die Kriterien niedriger β-hcg-Spiegel, Adnexmasse ≤ 4 cm und ordnungsgemäße klinische Beurteilung verhinderten unnötige chirurgische Eingriffe und verbesserten die Erfolgsrate von Jahr zu Jahr. (Tabelle 6)

Ein Behandlungsversagen, das ausschließlich auf einem starken Anstieg des β-hcg-Spiegels von Tag 4 bis 7 beruht, kann ein voreiliges Urteil sein. Schmerzen nach der MTX-Behandlung können auf einen Tubenabbruch oder eine Dehnung des Tubus durch ein Hämatom zurückzuführen sein, was in den meisten Studien zu einer erhöhten Ausfallrate führt.15 Die Angst vor einer Ruptur führt die Ärzte dazu, frühzeitig bei ungebrochenen Eileiterschwangerschaften zu operieren, die sich sonst mit der medizinischen Behandlung lösen würden. Die Unterscheidung zwischen „Trennungsschmerzen“ aufgrund eines Tubenabbruchs und Schmerzen aufgrund eines Tubenbruchs kann schwierig sein und zu einem frühen chirurgischen Eingriff führen.

Mahboob berichtete über eine Erfolgsrate von 80% bei der Behandlung von 12 von 15 Frauen mit Single MTX-Dosis mit anfänglichen β-hcg-Spiegeln von 5000 mIU / ml.16 In unserer Studie sprachen alle Patienten mit β-hcg von mehr als 5000 mIU / ml nicht auf eine medizinische Behandlung an. Mamdoh zeigte, dass β-hcg von 2000 mIU / ml ein optimaler Grenzwert für die Auswahl potenzieller Fälle für ein medizinisches Versagen unter Verwendung des Einzeldosisansatzes als Fälle mit einem anfänglichen β-hcg-Wert von > ist 2000 mIU / ml und / oder ein Embryosack von > 3,4 cm sollten engmaschig auf Behandlungsversagen überwacht werden.17 Dies korreliert mit unserer Studie, da die Versagensrate mit einer Adnexmasse von ³4 cm am höchsten war. In derselben Serie wurde eine Zunahme der Behandlungsversagensgruppe mit fortgeschrittenem Alter der Mutter von 35 Jahren und der Vorgeschichte spontaner Abtreibungen festgestellt, die unserer Studie entsprach, in der die Erfolgsrate der MTX-Behandlung mit zunehmendem Alter der Mutter abnahm.

In unserer In der Studie hatten neun Frauen über 35 Jahre eine Ausfallrate von 55,5% (n = 5). Während Lee eine Erfolgsrate von 96% mit β-hcg von weniger als 6000 mIU / ml und 58% bei β-hcg von mehr als 6000 mIU / ml berichtete.18 Er stellte fest, dass anfängliches β-hcg der einzige Prädiktor für den Erfolg bei wiederholten Ereignissen ist Injektion von MTX in einer Einzeldosis.18

Die in der Literatur angegebene Inzidenz von Unfruchtbarkeit als Risikofaktor betrug 30% für Eileiterschwangerschaften.9 In unserer Studie betrug sie jedoch 15% (n = 9) (Primär-7 und Sekundär-2). Viele Studien haben die Risikofaktoren für eine Eileiterschwangerschaft identifiziert.19,20 Ein Drittel der Fälle ist mit Tubenschäden verbunden, die durch Infektionen oder Operationen verursacht wurden, und ein weiteres Drittel mit Rauchen, was bei omanischen Frauen ein seltener Faktor ist. Für das verbleibende Drittel kann kein Grund festgestellt werden. Techniken der assistierten Reproduktion erhöhen das Risiko einer Eileiterschwangerschaft um 2-4%.

Mehrfachdosis für hämodynamisch stabile Frauen mit einem unversehrten Tuben-EP mit Serum-HCG-Konzentrationen < 3000 mIU / ml und eine Einzeldosis MTX für Serum-hcg < 1500 mIU / ml werden empfohlen.6 Frauen mit einem Vorbehandlungs-β-hcg-Wert von 3000-4000 mIU / ml haben eine größere Wahrscheinlichkeit einer Operation oder einer Mehrfachdosis-Behandlung.12

Die Auflösungszeit in unserer Studie betrug 32 Tage mit einer Einzeldosis und 58 Tage mit zwei Dosen Methotrexat im Vergleich zu 27,3 Tagen bzw. 35 Tagen In anderen Serien.8 stellte Thai fest, dass die Zeit der EP-Auflösung 33 Tage mit einer Dosis und 55 Tage mit zwei Dosen betrug, ähnlich wie in unserer Studie.1 (Tabelle 7)

Erdem berichtete von einer mittleren Auflösungszeit von 26,5 (10-37) Tagen bei Patienten, die erfolgreich mit MTX behandelt wurden.21 Diese Ergebnisse stimmen mit anderen Studien überein.22

Die Laparoskopie ist kostengünstiger als ein offener chirurgischer Ansatz. Die laparoskopische Chirurgie wurde in drei randomisierten kontrollierten Studien mit der offenen Chirurgie verglichen und mit einer kürzeren Operationszeit, einem geringeren intraoperativen Blutverlust, einem geringeren Krankenhausaufenthalt und einem geringeren Bedarf an Analgetika in Verbindung gebracht.23 Dies ist die bevorzugte Behandlungsmethode, sofern geeignete Ausrüstung und chirurgisches Fachwissen vorhanden sind verfügbar ist und solange die Einschlusskriterien des Patienten erfüllt sind. In derselben Studie betrug die Rate der anhaltenden Eileiterschwangerschaft nach Laparotomie mit schlauchschonender Operation 3-5% und nach Laparoskopie 3-20%. Methotrexat-Regime reduziert die Inzidenz von persistierenden Trophoblasten. Persistierende Trophoblasten werden dadurch erkannt, dass die Serum-HCG-Spiegel nach der Erstbehandlung nicht wie erwartet abfallen, was häufig eher nach einer Salpingotomie als nach einer Salpingektomie auftritt. In 12 Fällen, die mit Laparoskopie behandelt wurden, wurde ein Fall von persistierendem Trophoblast beobachtet, der durch medizinisches Management der Eileiterschwangerschaft und der β-hcg-Nachsorge reduziert werden kann, um Komplikationen wie verzögerte Blutungen aufgrund persistierender Trophoblast zu vermeiden.6 In unserer Studie klagten 25% (n = 15) der Frauen über Schmerzen im Unterleib und 25% (n = 12) wurden aufgrund des zunehmenden Hämoperitoneums chirurgisch behandelt. Die meisten Studien zeigten zwischen 2-7 Tagen nach der Behandlung erhöhte Schmerzen im Unterleib. Diese Komplikation von Methotrexat ist bei einer ambulanten Patientin mit einer Eileiterschwangerschaft störend. In der thailändischen Serie wurden 40% (n = 4) der Patienten zwei Tage nach der Behandlung wegen Beckenschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert, und ihre Schmerzen bildeten sich ohne Operation zurück.1 Ein Patient entwickelte einen leichten Hautausschlag in lichtexponierten Hautbereichen. Bei den untersuchten Patienten, die stationär behandelt wurden, wurde keine solche Beschwerde beobachtet. In derselben Studie klagten 28,2% (n = 9) der Patienten zwischen dem 4. und 8. Tag über Bauchschmerzen, und bei einer Patientin wurde bei der Laparoskopie eine gebrochene Eileiterschwangerschaft der Hornhaut festgestellt. Kleinere Nebenwirkungen, die in derselben Serie berichtet wurden, waren Mukositis bei 19,1% (n = 21) und 10,9% (n = 12) der Patienten litten unter Magenschmerzen und Durchfall. Bei einer Serie von 30 Patienten mit einer Erfolgsrate von 97% wurden bei einer Einzeldosisbehandlung keine Nebenwirkungen berichtet.24 Erhöhte Bauchschmerzen an den Tagen 5 bis 10 nach der medizinischen Behandlung einer Eileiterschwangerschaft müssen engmaschig auf mögliche Rupturen überwacht werden.25

Das zukünftige Fertilitätsergebnis wurde in unserer Studie 3 Jahre lang verfolgt. Die Methotrexat-Therapie war im Vergleich zu unserer Studie, in der die erfolgreiche intrauterine Fertilität im ersten Jahr 30% betrug, mit hohen Raten (80%) der nachfolgenden Fertilität verbunden, gefolgt von 13,3% im zweiten Jahr mit einer sekundären Infertilitätsrate von 11,6% Unsere Studie über die 60 diagnostizierten Fälle von unversehrten Eileiterschwangerschaften ergab einen 36-jährigen Absatz 4 mit einer Eileiterschwangerschaft von sechs Schwangerschaftswochen, die chirurgisch durch rechte Salpingektomie bei undichtem EP behandelt wurde. Anschließend berichtete sie nach zwei Jahren mit EP der anderen Seite, das konservativ mit zwei MTX-Dosen behandelt wurde, was einer Rate von 1,6% wiederholter Eileiterschwangerschaft entspricht.Die erfolgreiche Schwangerschaftsrate nach Methotrexat betrug 87% und die der wiederholten Eileiterschwangerschaften 13% .25 In einer anderen Studie nach medizinischer Behandlung der Eileiterschwangerschaft betrug die Empfängnisrate 60%, die rezidivierende Eileiterschwangerschaft 20%, die spontane Fehlgeburt 30% und die anschließende Lebendgeburt betrug 30% .27 Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit unserer Studie, in der 30% Lebendgeburten, 50% (n = 3) spontane Fehlgeburten und 1,6% (n = 1) der wiederkehrenden Eileiterschwangerschaften beobachtet wurden.