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DISKUSSION
Der gastrointestinale Stromatumor (GIST) ist der bevorzugte Begriff für Leiomyome, Leiomyoblastome und Leiomyosarkome, weil sie vorhanden sind Es wurde gezeigt, dass sie von undifferenzierten Stromafibroblasten stammen.1 Sie sind die häufigsten submukosalen Massen im Magen und machen 1% bis 3% aller resezierten Magen-Neoplasien aus. Die meisten davon sind gutartig und asymptomatisch.2–5 Sie können gelegentlich als Symptome von Obstruktion, Kompression oder Blutung auftreten.6,7 Blutungen sind das häufigste Symptom für Malignität.6 Maligne Läsionen machen 20% aller GIST aus.6 Malignität wird nur durch Metastasen oder lokale Invasionen angezeigt, die zum Zeitpunkt der Operation oder nach der Resektion festgestellt wurden.2,3 Die histologische Diagnose anhand von Biopsien ist schwierig.4 Zur weiteren Definition wurden endoskopischer Ultraschall (EUS) und ultraschallgeführte Nadelaspiration verwendet. EUS charakterisiert den muskulären Ursprung dieser Läsionen in der Magenwand und die genau definierten Ränder gutartiger Tumoren. Daher ist in den meisten Fällen die Diagnose gestellt und eine FNAC nicht gerechtfertigt.6 Bei unserem Patienten zeigte EUS (Abbildung 2), dass der Tumor gut umschrieben ist und aus der Lamina muscularis mit Schonung der Muscularis propria stammt. Dieser Befund bei EUS ist klassisch für einen gutartigen Stromatumor. Die histologische Diagnose von Biopsien ist für diese submukosalen Läsionen schwierig und daher wurden während der Gastroskopie keine Biopsien entnommen.
Walsh und Heniford6 schlagen vor, dass nach der Diagnose ein GIST jeder Größe herausgeschnitten werden sollte, um die Notwendigkeit einer seriellen Endoskopie zu beseitigen und das Fortschreiten der Symptome zu verhindern. Darüber hinaus ist eine Größe von mehr als 6 cm häufiger mit Malignität verbunden. Cheng et al. 2 glauben jedoch, dass ein chirurgischer Eingriff bei kleinen, klinisch unbedeutenden Läsionen nicht erforderlich ist und dass eine Resektion nur bei großen oder symptomatischen Läsionen angezeigt ist.
Die empfohlenen Methoden zur Entfernung von GIST-Tumoren umfassen die lokale Entfernung mit einem Rand von 2 cm bis 4 cm, eine Enukleation von 2,38 und eine geheftete Magenresektion.5,9 Die letztere Option ist besonders angezeigt, wenn Hinweise auf vorliegen Malignität liegt vor.8,10 Alle diese Verfahren können laparoskopisch oder offen durchgeführt werden.
In der Literatur beschriebene minimalinvasive Methoden reichen von einer rein endoskopischen Technik 11,12 über eine kombinierte endolaparoskopische Technik6,7,13,14 bis zu einer rein laparoskopischen Methode.4,5,8 Die Technik kann durchgeführt werden intrakorporal oder extrakorporal, 15 intragastrisch8,14 oder transgastrisch.4,5 Die Position ist ein wichtiger Faktor bei der Bestimmung des verwendeten Ansatzes. Vorderwandläsionen und solche entlang der Krümmungen werden im Allgemeinen einer Keilresektion unterzogen. Läsionen der hinteren Wand werden einer Gastrostomie und Resektion unterzogen, ob intragastrisch oder transgastrisch. Bei Tumoren an der Kardia ist eine laparoskopische Magenresektion mit einem exogastrischen oder intragastrischen Ansatz schwierig.9 Aufgrund ihrer Lage ist eine Resektion mit ausreichenden Rändern nicht möglich, ohne den Winkel von His und die Muskelschichten, die den Antirefluxmechanismus bilden, zu beeinträchtigen.14 Eine Deformität nach Resektion einer Läsion im Magenfundus und in der Kardia kann zu gastroösophagealem Reflux oder Stenose führen.16
Nach Taniguchi et al. ist die 8-Enukleation ein zufriedenstellendes Verfahren für gutartige Magen-Leiomyome. Bei Magen-Leiomyosarkomen ist jedoch eine breitere Resektion der gesamten Dicke der Magenwand mit ausreichenden Rändern erforderlich. Da bei Tumoren in der Nähe der Kardia keine teilweise Resektion des Magens mit ausreichenden Rändern durchgeführt werden kann, wurden sie einer größeren Operation unterzogen, beispielsweise einer totalen oder proximalen Gastrektomie.8 Eine solche größere Operation wäre übermäßig, wenn sich herausstellt, dass der Tumor bei gutartig ist postoperative pathologische Untersuchung. Daher empfehlen sie, dass bei GIST-Tumoren an der Kardia, die gutartig aussehen und ein geringes malignes Potenzial haben, die Enukleation eine bessere Option ist. Wenn sich herausstellen würde, dass der Tumor gutartig ist, wie präoperativ vermutet, wäre die Enukleation ausreichend und würde dem Patienten ein weniger invasives Ergebnis liefern. Die möglichen Probleme von Reflux und Stenose werden ebenfalls vermieden. Wenn jedoch der entkernte Tumor als bösartig diagnostiziert wird, ist eine zweite Operation erforderlich, und basierend auf den vollständigen pathologischen Informationen wird die optimale Magenresektion durchgeführt. In Bezug auf das Potenzial für Tumorsaat wird angenommen, dass die Risiken vernachlässigbar sind, da fast alle Tumoren, bei denen diese Technik angewendet wird, niedriggradige bösartige Erkrankungen sind, die gutartig erscheinen.
Bei unserem Patienten waren die endoskopischen Ultraschallmerkmale eines gutartigen Stromatumors recht klassisch. Wir führten daher eine kombinierte laparoendoskopische intragastrische Enukleation durch. Da der Tumor nur 4 cm groß war und oral entnommen werden konnte, wurden nur 3 Öffnungen im Magen für die Trokare benötigt.Darüber hinaus konnte unter der vergrößerten Ansicht des Laparoskops die Beziehung zwischen dem Tumor und der Z-Linie oder den Magenmuskelschichten deutlich gesehen werden. Dies erleichterte die Erhaltung des Antirefluxmechanismus und vermied Stenosen. Follow-up-Gastroskopie und EUS wird zur Früherkennung eines Rezidivs empfohlen.
Diese Technik kann auch auf Läsionen angewendet werden, die sich an der hinteren Magenwand befinden. Es ist jedoch nicht für Tumoren an der Vorderwand oder solche mit extragastrischem Wachstum geeignet. Ein EUS ist obligatorisch, um den Ursprung zu bestätigen. In verdächtigen Fällen kann eine geführte Biopsie ratsam sein, um die gutartige Natur der Läsion zu bestätigen, bevor Sie mit dieser Methode fortfahren.