Plantarfaszienrisse

Chris Mallac identifiziert die Die einzigartigen anatomischen und biomechanischen Merkmale der Plantarfaszie beschreiben die Pathogenese und das klinische Erscheinungsbild der Ruptur und wie diese Verletzung beim Athleten behandelt werden kann.

Mediale Plantarfersenschmerzen sind eine häufige Überlastungsverletzung bei Laufsportlern oder bei Sportlern, die längere Zeit auf den Beinen stehen. Zu den häufigsten pathologischen Zuständen, die zu medialen Fersenschmerzen führen, gehören Plantarfasziitis (wohl die häufigste aller Fersenschmerzen, auch Fasziose / Fasziopathie genannt), Fettpolsterprellungen, Calcaneal-Stressfraktur, Tarsaltunnelsyndrom und Nerveneinschlüsse (wie Baxter-Nerv) – Siehe den Artikel hier über Baxters Nervenverletzungen (1).

Eine seltene Folge von langfristigen Fersenschmerzen kann ein akuter oder chronischer Plantarfaszienriss bei Sportlern sein. Ein Bruch der Plantarfaszie kann Athleten betreffen, die landen und springen oder die hohen Beschleunigungs- und Verzögerungskräften ausgesetzt sind (Basketball, Tennis, Rugby, Fußball, Gymnastik). Häufig sind dem spontanen Bruch Plantarfasziensymptome vorausgegangen. Diese Bindegewebsrisse sind nicht so funktionell einschränkend wie andere Bindegewebsrisse (wie die Achillessehne); Sie können jedoch einige langfristige Probleme für den Athleten verursachen, wenn sie nicht verwaltet werden.

Anatomie und Biomechanik

Der Begriff Plantarfaszie und Plantaraponeurose wird in der Literatur synonym verwendet. Die Unterscheidung zwischen den beiden dient nur akademischen Zwecken. Untersuchungen legen jedoch nahe, dass das Bindegewebe Merkmale aufweist, die es eher faszienartig als aponeuroseartig machen. Die Plantarfaszie ist eine breite und dicke fibröse Aponeurose / Faszie, die das Fußgewölbe stützt. Es besteht aus drei verschiedenen Köpfen (2):

1. Eine dicke zentrale Komponente, die am medialen Tuberkel des Calcaneus haftet. Dieser Teil ist am wahrscheinlichsten an Plantarfasziitis beteiligt.
2. Eine dünnere mediale Komponente.
3. Eine dünnere laterale Komponente.

Distal, Es erstreckt sich bis zu den Zehen und teilt sich in fünf digitale Bänder, die sich an der Basis des Periostes der proximalen Phalanx jedes Zehs und der kurzen transversalen Mittelfußbänder der Mittelfußköpfe einfügen. Diese fünf digitalen Bänder teilen sich dann in die Metatarsophalangealgelenke und bilden die faserigen Flexorhüllen an den Plantaraspekten der Zehen. Dies passt auch zur Dermis (2).

In einem wegweisenden wissenschaftlichen Artikel aus dem Jahr 1954 zeigte Hicks, dass die Plantarfaszie in den letzten Stadien der Gewichtsbelastung gespannt ist, und da die Metatarsophalangealgelenke dorsalflex sind, gilt dies als Traktion Kraft an seiner Einführstelle auf das Calcaneum (2). Infolgedessen nimmt der Abstand zwischen dem Calcaneus und den Mittelfußköpfen ab und der Bogen steigt an und wird steif. Diesen Mechanismus nannte er den „Ankerwindeffekt“ (siehe Abbildung 1).

Der „Ankerwindeffekt“ spielt eine wichtige Rolle für die dynamische Funktion des Fußes beim Gehen und Laufen. Es verlängert sich während der Standphase der Gewichtsbelastung und speichert dann potenzielle Energie während dieser Bewegung. Während des Abhebens der Zehen sperrt dieser „Ankerwinde-Mechanismus“ den Mittelfuß und bietet einen stabilen und steifen Mittelfuß für das Abnehmen der Zehen und den Antrieb. Die gespeicherte potentielle Energie wird dann in kinetische Energie freigesetzt und dies unterstützt den Antrieb und die Beschleunigung.

Abbildung 1: Der Ankerwindeffekt

Wenn der Fuß beim Aufprall nach vorne rollt, biegt sich der große Zeh, wodurch sich die Höhe des Fußgewölbes erhöht und die Plantaraponeurose gedehnt wird. Wenn sich der Zeh beim Abstoßen aufrichtet, senkt sich der Bogen und die in der Plantaraponeurose gespeicherte Energie kann freigesetzt werden, wodurch die Abdrückkraft erhöht wird.

Dieses Konzept der Ankerwinde erfordert, dass die Plantarfaszie ziemlich starr bleibt Ziehen Sie die Knochen in eine starre und vorfuß supinierte Position und unterstützen Sie so das Körpergewicht. Eine flexible und elastische Plantarfaszie würde einfach zu viel Energie absorbieren und keinen Ankerwinde-Mechanismus erzeugen. Dies wurde durch ein neueres mathematisches Modell gestützt, das ergab, dass sehr große Kräfte (außerhalb des normalen physiologischen Bereichs) erforderlich sind, um sogar 1% Kompression und 1% Scherung in der Plantarfaszie zu erzeugen (3). Um die wichtigsten anatomischen Merkmale der Plantarfaszie und des „Ankerwinde-Mechanismus“ zusammenzufassen:

• Die Plantar-Aponeurose hat an ihrem distalen Ende eine mechanisch starke Bindung durch die Plantar-Pads des Metatarso-Phalangeal Gelenke zu den proximalen Phalangen.
• Wenn die Zehen gestreckt sind, ziehen sie die Plantarpolster und damit die Aponeurose um die Köpfe der Mittelfußknochen nach vorne, wie ein Kabel, das an eine Ankerwinde gewickelt wird. Der Bogen wird angehoben, weil der Abstand zwischen den Mittelfußköpfen und dem Calcaneum dadurch verkürzt wird.
• Durch das Einwirken des Körpergewichts werden die Zehen beim Stehen und Gehen der Zehen in eine ausgefahrene Position gezwungen. Der Bogen wird durch diesen Bandmechanismus ohne die direkte Wirkung eines Muskels angehoben.

Plantarfaszie und Achilles

Bei jüngeren Menschen hat die Plantarfaszie eine einzigartige Verbindung zur Achillessehne (4). Diese Verbindung besteht aus einer Schicht periostaler Fasern, deren Dicke und elastische Eigenschaften mit zunehmendem Alter abnehmen (5). In einer MRT-Studie von Kim et al. Wurde festgestellt, dass die Insertion der Achillessehne auf Magnetresonanzbildern (MRT) bei älteren Menschen eine proximaler eingeführte Achillessehne aufwies als bei jüngeren Menschen (6). Aus morphologischer Sicht weisen diese Ergebnisse darauf hin, dass eine Verbindung zwischen der Achillessehne und der Plantarfaszie bei jüngeren Menschen wahrscheinlicher ist.

Angesichts dieser anatomischen Verbindung zwischen Achillessehne und Plantarfaszie empfehlen viele Rehabilitationsprotokolle unter Berücksichtigung der Wadenmuskulatur bei Rehabilitationsbehandlungen bei Plantarfasziitis (7). Dies wird durch ein dreidimensionales Modell des menschlichen Fußes und Knöchels von Cheung gestützt, das die Belastungsreaktion der Plantarfaszie im stehenden Fuß mit unterschiedlichen Größen der Achillessehnenbelastung untersuchte (8). Es wurde festgestellt, dass eine zunehmende Spannung der Achillessehne mit einer zunehmenden Belastung der Plantarfaszie verbunden ist.

Faszie oder Aponeurose?

In einer biochemischen und histologischen Studie verwendeten Stecco et al Flecken, um die Faseranordnung der Plantarfaszie hervorzuheben (9). Sie fanden heraus, dass die Fasern hauptsächlich in proximaler bis distaler Längsrichtung angeordnet waren, wobei die Fasern auch in vertikaler, transversaler und schräger Richtung angeordnet waren. Diese mehrschichtige Anordnung ist typischer für eine Faszie und nicht für eine Aponeurose.

Diese Fasern waren hauptsächlich Typ-1-Kollagenfasern; Nur im losen Bindegewebe, in dem die Richtung der Faserbündel geändert wurde, wurden Kollagenfasern vom Typ 3 gefunden (siehe Kasten 1). Darüber hinaus wurden elastische Fasern nur im losen Bindegewebe gefunden, was einen weiteren Beweis dafür liefert, dass die Plantarfaszie nicht elastisch ist, sondern das Aussehen einer starren Sehne hat. Schließlich wurde festgestellt, dass die Plantarfaszie stark mit Pacini und Ruffini Korpuskeln innerviert war. Dies deutet darauf hin, dass es eine propriozeptive und stabile Funktion im Fuß hat – dh es kann möglicherweise die komplizierte Position des Fußes und den Kontraktionszustand der verschiedenen intrinsischen Muskeln des Fußes wahrnehmen.

Plantarfaszienrisse

* Anzeichen und Symptome

Plantarfaszienrisse sind bei Sportlern keine häufige Verletzung. Wenn sie auftreten, treten sie am häufigsten als akute Läsion bei chronischer Plantarfasziitis auf, die zuvor mit Kortikosteroid-Injektionen behandelt wurde. Es wird argumentiert, dass Kortikosteroid-Injektionen zu einer Schwächung der Plantarfaszie führen können und dies im Laufe der Zeit zu einem akuten Bruch führen kann (10-12). Sie können jedoch auch in einer geschwächten Plantarfaszie reißen, bei der sich eine Degeneration entwickelt.

Das klinische Erscheinungsbild einer akuten Ruptur der Plantarfaszie unterscheidet sich von der Plantarfasziitis. Die Hauptmerkmale einer Plantarfaszienruptur sind folgende:

• Der Athlet verspürt einen plötzlichen scharfen Schmerz und ein Knallgefühl, wenn die Faszie reißt.
• Der Schmerz einer akuten Die Ruptur befindet sich distaler zum Einsetzen der Plantarfaszie, während die akute Plantarfasziitis beim Einsetzen des Calcaneal schmerzhaft ist.
• In den Tagen nach dem Bruch treten häufig Blutergüsse und Ekchymosen in der Mitte des Bogens auf.
• Der Mittelfuß ist extrem empfindlich bei Berührung, während bei Fasziitis der häufigste Fleck der Empfindlichkeit die Calcanealinsertion ist.
• Der Athlet hat jederzeit Probleme beim Gehen, während dies bei Fasziitis der Fall ist Die charakteristischen morgendlichen Schmerzen beim Aufwachen.

Am häufigsten helfen die klinische Bewertung, die Aktivität des Patienten und das Einsetzen der Schmerzen dem Arzt, das Ausmaß der Verletzung zu bestimmen und die Faszienbelastung / -ruptur aufgrund einer Fasziitis zu bestimmen. Es scheint, dass die Ruptur des medialen Bandes die häufigste Variante der Risse der Plantarfaszie ist (13, 14).

* Bildgebung

Die empfindlichste Bildgebungsmodalität ist die MRT, die anderen Modalitäten bei der Unterscheidung zwischen akuter Plantarfasziitis und chronischer Plantarfasziitis von partieller oder akuter Plantarfaszienruptur überlegen ist. Die MRT-Bildgebung bestimmt den genauen Ort und das Ausmaß (proportionale Dicke und Menge des Ödems) der Faszienruptur.

Hier einige zusammenfassende Punkte zur MRT-Bildgebung bei Plantarfaszienruptur (15, 16):

1. Die Anhaftung der Plantarfaszie lässt sich am besten auf koronalen Bildern demonstrieren.
2. Der gesamte Verlauf der Faszie ist am besten auf den sagittalen Bildern zu sehen.
3. Visualisierung von Das mediale Faszienband ist am besten in der sagittalen und koronalen Ansicht zu sehen.
4. Das laterale Band wird am besten bei der schrägen Bildgebung beobachtet, obwohl auch sagittale und koronale Bilder verwendet werden können.
5. In Plantar Faszienruptur, es gibt oft ein fusiformes Erscheinungsbild der Faszie.
6. Es gibt auch weit verbreitete abnormale hohe Signalintensität, die perifasziale Weichteile infiltriert, die mit einem lokalen Ödem übereinstimmen, das die Größe der Faszie erhöht (15).

* Behandlung

Die Behandlung und der Athlet mit einer akuten Plantarfaszienruptur können je nach Ausmaß der Verletzung und des Spors variieren t der Athlet nimmt daran teil. Historisch gesehen wurden Plantarfaszienrisse konservativ mit anfänglicher Nichtbelastung behandelt und dies wurde als toleriert fortgeführt. Eisbeutel und entzündungshemmende Mittel (Medikamente und Elektrotherapie) wurden ebenfalls empfohlen, um Schmerzen und Schwellungen zu lindern, gefolgt von Orthesen, um das Fußgewölbe passiv zu stützen. Derzeit gibt es keine vergleichenden Berichte über konservatives versus operatives Management bei akutem Bruch, obwohl es den Anschein hat, dass konservatives Management auch bei Spitzensportlern gut funktioniert.

In einer vor vier Jahrzehnten durchgeführten Studie berichteten Leach et al bei Verdacht auf partielle Rupturen bei sechs konservativ behandelten Langstreckenläufern (MRT und Ultraschall wurden vor 40 Jahren nicht häufig eingesetzt) (11). Nur ein Patient musste wegen anhaltender Schwellung operiert werden (Faszienfreigabe). Die verbleibenden Läufer berichteten alle, dass sie sich vollständig von ihrer ursprünglichen Aktivität vor der Verletzung erholt hatten, ohne schädliche Auswirkungen zu haben, selbst bei einem chirurgischen Patienten.

In einer neueren Studie untersuchten Saxena und Fullem 18 Probanden (darunter sechs Elite-Patienten) Sportler), die Plantarfaszienrisse erlitten hatten (13). Alle wurden mit einem Zeitraum von 2-3 Wochen ohne Gewichtsbelastung in einem Gipsverband / Stiefel behandelt, gefolgt von 2-3 Wochen progressiver Gewichtsbelastung mit physiotherapeutischer Intervention. Alle 18 kehrten ohne Komplikationen zu ihren gewählten Sportarten zurück. Die mittlere Rückkehrzeit betrug 9,1 Wochen, wenn auch mit einem angemessenen Grad an Variabilität.

Klinisch ist es sinnvoll, an der Stärkung der intrinsischen Eigenschaften des kleinen Fußes wie Flexor digitorum brevis, Flexor hallucis brevis, Lumbricals und Plantar interossei zu arbeiten im Falle eines Bruchs der Plantarfaszie, da sie dazu beitragen, dem Bogen eine aktive Unterstützung zu geben (bei verminderter Unterstützung durch eine abgeschwächte Plantarfaszie). Diese Art der intrinsischen Kräftigung kann mit einfachen Bogenstärkungsübungen wie Handtuch-Scrunch-Übungen und Cup-Drop-Übungen (siehe Abbildungen 2 und 3) durchgeführt werden.

Abbildung 2: Handtuch-Scrunches

• Handtuchknirschen stärken die Muskeln, die das Fußgewölbe stützen.
• Legen Sie ein Handtuch auf einen Fliesen- oder Holzboden (Teppich funktioniert nicht).
• Legen Sie den Fuß entspannt auf das Handtuch, wobei der Fuß in einer Linie mit Knie und Hüfte liegt. Die Zehen sollten direkt nach vorne zeigen.
• Starten Sie die Bewegung, indem Sie versuchen, zuerst den Bogen anzuheben. Denken Sie daran, den Fußballen in Richtung Ferse zu ziehen. Sie werden sehen, dass sich der Bogen hebt.
• Verwenden Sie als Nächstes alle Zehen, um das Handtuch unter dem Fuß zu kräuseln.
• Entspannen Sie den Fuß und beginnen Sie erneut.
• Dies Übung verursacht am nächsten Tag keine Schmerzen. Man spürt, dass die Bogenmuskeln zu ermüden beginnen.
• Das Fortschreiten ist sitzend, auf zwei Beinen stehend und auf einem Bein stehend.

Abbildung 3: Die Cup-Drop-Übung

• Der Cup Drop ist eine interessante und neuartige Möglichkeit, sowohl die intrinsische Bogenmuskelfunktion als auch die extrinsische Anti-Pronator-Muskelfunktion in Hüftstabilitätsmuskeln – insbesondere den Gluteus medius – zu integrieren und maximus. Während des Tragens verhindert der Gluteus medus-Muskel, dass sich die Hüfte nach innen dreht und adduziert, und diese Aktion funktioniert gut mit den Bogenmuskeln, um eine übermäßige Pronation zu verhindern.
• Platzieren Sie einige kleine Gegenstände wie Murmeln etwa einen Fuß vor Ihrem Körper.
• Greifen Sie mit dem Fuß nach vorne und heben Sie den Marmor mit den Zehen auf. Diese Aktion des Krallens des Marmors mit den Zehen stimuliert die Bogenmuskulatur.
• Während Sie den Marmor in den Zehen halten, kreisen Sie die Hüfte nach außen zur Seite des Körpers und dann hinter den Körper und legen Sie den Marmor in eine Tasse, die in einem Winkel von 45 Grad zur Hüfte steht.
• Es ist wichtig, dass der Fuß während der Kreisbewegung nach außen gedreht bleibt, da dies den Gesäßmuskel aktiv hält.

Obwohl es den Anschein hat, dass die meisten Plantarfaszienrupturen gut auf konservative Pflege ansprechen, ist die Langzeit- Der stehende Effekt auf die kinetische Kettenfunktion der unteren Extremitäten kann tiefgreifend sein, wenn bestimmte Korrekturmaßnahmen nicht angewendet werden. Eine konservativ behandelte Plantarfaszie wird anatomisch länger, wenn sie Narben bildet und heilt. Die Abnahme der Spannung der Faszie und die negative Auswirkung auf den Ankerwinde-Mechanismus in den Stand- und Antriebsphasen des Gangs verlängern die Pronationskräfte im Fuß, glätten den Längsbogen und erhöhen den Druck im Vorfuß (17).

Der biomechanische Effekt davon ist, dass der Athlet die Last- und Kraftbereiche auf natürliche Weise in Richtung des seitlichen Fußes verlagert, um ein gewisses Maß an Stabilität aufrechtzuerhalten, da die mediale Säule weniger stabil ist. Dies kann sich langfristig als laterale Fußschmerzen und laterale Mittelfußspannungsfrakturen manifestieren. Dies kann auch zu Kompensationen und Deformitäten des ersten Strahls führen, da der erste Strahl (über den Peroneus longus) versucht, die mediale Säule zu stabilisieren (18). Daher sollte eine ordnungsgemäße Behandlung einer konservativ behandelten Plantarfaszienruptur einen gründlichen Podologen umfassen, der mit maßgeschneiderten Orthesen arbeitet, um dem Vorfuß und dem Mittelfuß eine angemessene passive Stabilität zu verleihen.