Zapalenie gardła (paciorkowiec gardła)

Wiele wirusów i bakterii może powodować ostre zapalenie gardła. Streptococcus pyogenes, które są również nazywane paciorkowcami grupy A lub paciorkowcami grupy A, powodują ostre zapalenie gardła zwane paciorkowcem gardła.

Etiologia

Zapalenie gardła grupy A to infekcja jamy ustnej i gardła wywołana przez S. pyogenes. S. pyogenes to Gram-dodatnie ziarniaki, które rosną w łańcuchach (patrz ryc. 1). W przypadku wzrostu na płytkach agarowych z krwią wykazują β-hemolizę (hemolizę całkowitą). Należą do grupy A w systemie klasyfikacji Lancefielda dla paciorkowców β-hemolitycznych i dlatego są nazywane paciorkowcami grupy A.

Cechy kliniczne

Zapalenie gardła grupy A to ostre zapalenie gardła, które często prezentuje się z

• Nagły ból gardła
• Odynofagia
• Gorączka

Inne objawy mogą obejmować ból głowy, brzucha, nudności i wymioty – szczególnie u dzieci. Pacjenci z paciorkowcowym zapaleniem gardła z grupy A zazwyczaj nie mają kaszlu, wycieku z nosa, chrypki, owrzodzeń jamy ustnej ani zapalenia spojówek. Objawy te silnie sugerują etiologię wirusową.

W badaniu klinicznym pacjenci z zapaleniem krtani w grupie A zwykle mają

• Rumień gardła i migdałków
• Przerost migdałków z lub bez wysięku
• wybroczyny podniebienne
• limfadenopatia przedniego odcinka szyjnego szyjki macicy

Pacjenci z paciorkowcowym zapaleniem gardła grupy A mogą również wykazywać wysypkę podobną do szkarlatyny. Powstały zespół nazywa się szkarlatyną lub szkarlatyną.

Choroba układu oddechowego wywołana zakażeniem paciorkowcem grupy A u dzieci w wieku poniżej 3 lat rzadko objawia się ostrym zapaleniem gardła. Dzieci te zwykle mają śluzowo-ropny nieżyt nosa, po którym następuje gorączka, drażliwość i anoreksja (zwana „gorączką paciorkowcową” lub „paciorkowcem”). W przeciwieństwie do typowego ostrego zapalenia gardła w grupie A, objaw ten u małych dzieci jest podostry, a wysoka gorączka występuje rzadko.

Transmisja

Grupa A zapalenie gardła jest najczęściej przenoszone bezpośrednio przez osobę. transmisja do osoby. Zazwyczaj przenoszenie następuje poprzez ślinę lub wydzieliny z nosa osoby zakażonej. Osoby z zapaleniem gardła grupy A są znacznie bardziej narażone na przenoszenie bakterii na inne osoby niż bezobjawowi nosiciele gardła. Zatłoczenie – na przykład w szkołach, przedszkolach lub wojskowych ośrodkach szkoleniowych – ułatwia transmisję. Chociaż rzadko, rozprzestrzenianie się infekcji paciorkowcami grupy A może również następować poprzez żywność. Wystąpiły ogniska zapalenia gardła przenoszone przez żywność z powodu niewłaściwego obchodzenia się z żywnością. Jest bardzo mało prawdopodobne, aby zarodniki, takie jak artykuły gospodarstwa domowego, takie jak talerze lub zabawki, przenosiły te bakterie.

Ludzie są głównym zbiornikiem paciorkowców z grupy A. Nie ma dowodów wskazujących, że zwierzęta mogą przenosić bakterie na ludzi.

Leczenie odpowiednim antybiotykiem przez 24 godziny lub dłużej generalnie eliminuje zdolność osoby do przenoszenia paciorkowców z grupy A. Osoby z zapaleniem gardła lub szkarlatyną z grupy A powinny pozostać w domu z pracy, szkoły lub przedszkola do:

• Gorączka
  ORAZ
• 24 godziny po rozpoczęciu leczenia terapia antybiotykowa

Okres inkubacji

Okres inkubacji zapalenia gardła z grupy A wynosi około 2 do 5 dni.

Czynniki ryzyka

Grupa A zapalenie gardła wywołane paciorkowcem może wystąpić u osób w każdym wieku. Najczęściej występuje u dzieci w wieku od 5 do 15 lat. Rzadko występuje u dzieci w wieku poniżej 3 lat.

Najczęstszym czynnikiem ryzyka jest bliski kontakt z inną osobą z zapaleniem gardła grupy A. Dorośli ze zwiększonym ryzykiem zapalenia gardła grupy A to:

• Rodzice dzieci w wieku szkolnym
• Dorośli, którzy często mają kontakt z dziećmi

Zatłoczenie, występujące na przykład w szkołach, koszarach wojskowych i przedszkolach, zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania się chorób.

Diagnozowanie i testowanie

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia gardła obejmuje wiele patogenów wirusowych i bakteryjnych. Wirusy są najczęstszą przyczyną zapalenia gardła we wszystkich grupach wiekowych. Eksperci szacują, że paciorkowce grupy A, najczęstsza przyczyna bakterii, powodują od 20% do 30% epizodów zapalenia gardła u dzieci. Dla porównania, eksperci szacują, że powoduje około 5% do 15% infekcji gardła u dorosłych.

Historia i badanie kliniczne mogą być wykorzystane do rozpoznania wirusowego zapalenia gardła, gdy obecne są wyraźne objawy wirusowe.Objawy wirusowe obejmują:

• Kaszel
• wyciek z nosa
• chrypka
• owrzodzenie jamy ustnej
• zapalenie spojówek

Pacjenci z wyraźnymi objawami wirusowymi nie wymagają badań w kierunku paciorkowców grupy A. Jednak klinicyści nie mogą stosować badania klinicznego do różnicowania wirusowego zapalenia gardła z grupą A w przypadku braku objawów wirusowych.

Lekarze muszą zastosować albo test szybkiego wykrywania antygenu (RADT), albo posiew z gardła, aby potwierdzić obecność paciorkowców grupy A zapalenie gardła. RADT mają wysoką specyficzność dla paciorkowców grupy A, ale różnią się wrażliwością w porównaniu z posiewem gardła. Posiew gardła to złoty standard testu diagnostycznego.

Szczegółowe wytyczne diagnostyczne dla pacjentów dorosłych i dzieci znajdują się w części z zasobami1,2,3.

Specjalne uwagi

Lekarze powinni potwierdzić zapalenie gardła z grupy A u dzieci w wieku powyżej 3 lat, aby odpowiednio pokierować decyzjami dotyczącymi leczenia. Podawanie antybiotyków dzieciom z potwierdzonym zapaleniem krtani z grupy A może zmniejszyć ryzyko wystąpienia następstw (ostra gorączka reumatyczna). Badanie w kierunku zapalenia gardła z grupy A nie jest rutynowo wskazane w przypadku:

• Dzieci poniżej 3 roku życia
• Dorośli

Ostra reumatyzm gorączka występuje bardzo rzadko w tych grupach wiekowych.

Lekarze mogą wykorzystać pozytywny wynik RADT jako potwierdzenie zapalenia streptokomory u dzieci z grupy A. Jednak lekarze powinni kontrolować negatywny RADT u dziecka z objawami zapalenia gardła z posiewem gardła. Lekarze powinni mieć możliwość skontaktowania się z rodziną i rozpoczęcia antybiotyków, jeśli dodatkowa posiew gardła jest dodatnia.

Leczenie

Stosowanie zalecanego schematu antybiotyków w leczeniu zapalenia gardła grupy A :

• Skraca czas trwania objawów
• Zmniejsza prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia na członków rodziny, kolegów z klasy i inne bliskie kontakty
• Zapobiega rozwojowi powikłań , w tym ostra gorączka reumatyczna

Nieleczone objawy zapalenia gardła z grupy A mają zwykle charakter samoograniczający. Jednak ostra gorączka reumatyczna i ropne powikłania (np. Ropień otrzewnej, zapalenie wyrostka sutkowatego) są bardziej prawdopodobne po nieleczonej infekcji. Pacjenci z dodatnim wynikiem RADT lub posiewem gardła, niezależnie od wieku, potrzebują antybiotyków. Lekarze nie powinni leczyć wirusowego zapalenia gardła antybiotykami.

Penicylina lub amoksycylina są antybiotykami z wyboru w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła grupy A. Nigdy nie było doniesienia o klinicznym izolacie paciorkowców z grupy A opornych na penicylinę. Jednak w niektórych społecznościach często występuje oporność na azytromycynę i klarytromycynę. W przypadku pacjentów z alergią na penicylinę zalecane schematy obejmują cefalosporyny o wąskim spektrum działania (cefaleksynę, cefadroksyl), klindamycynę, azytromycynę i klarytromycynę.

Szczegółowe wytyczne dotyczące leczenia dla pacjentów dorosłych i dzieci1,2 3.

Tabela: Schematy antybiotyków zalecane w przypadku paciorkowcowego zapalenia gardła grupy A

Tabela: Schematy antybiotyków zalecane dla paciorkowcowego zapalenia gardła grupy A

Lek, droga	Dawka lub dawka	Czas trwania lub ilość
Dla osób bez alergii na penicylinę
Penicylina V, doustnie	Dzieci: 250 mg dwa razy dziennie lub 3 razy dziennie; młodzież i dorośli: 250 mg 4 razy dziennie lub 500 mg dwa razy dziennie	10 dni
Amoksycylina, doustnie	50 mg / kg raz dziennie (max = 1000 mg); alternatywnie: 25 mg / kg (max = 500 mg) dwa razy dziennie	10 dni
Penicylina benzatynowa G domięśniowo	< 27 kg: 600 000 U; ≥27 kg: 1 200 000 U	1 dawka
Dla osób z alergią na penicylinę
Cephalexin, doustnie	20 mg / kg / dawkę dwa razy dziennie (max = 500 mg / dawkę)	10 dni
Cefadroksil, doustnie	30 mg / kg raz dziennie (max = 1 g)	10 dni
Klindamycyna, doustnie	7 mg / kg / dawkę 3 razy dziennie (maks. = 300 mg / dawkę)	10 dni
Azytromycyna, b doustnie	12 mg / kg raz (max = 500 mg), następnie 6 mg / kg (max = 250 mg) raz dziennie przez następne 4 dni	5 dni
Klarytromycynab, doustnie	7,5 mg / kg / dawkę dwa razy dziennie (maks. = 250 mg / dawkę)	10 dni

Od: Shulm an ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, i wsp.Praktyczne wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła z grupy A: aktualizacja z 2012 r. Wydana przez zewnętrzne ikony Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): e86 – e102, Tabela 2 (dostosowana) i jej zewnętrzna ikona erratum (Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496).

Uwaga: jeśli jesteś zainteresowany ponownym użyciem w tej tabeli, najpierw uzyskaj pozwolenie z czasopisma; prośbę wysyłając e-mailem na [email protected].

Przewóz

Bezobjawowi nosiciele paciorkowców z grupy A zwykle nie wymagają leczenia. Nosiciele mają dodatnie posiewy z gardła lub są dodatni pod względem RADT, ale nie mają objawów klinicznych ani odpowiedzi immunologicznej na antygeny paciorkowców grupy A w badaniach laboratoryjnych. W porównaniu z osobami z objawowym zapaleniem gardła nosiciele znacznie rzadziej przenoszą paciorkowce z grupy A na inne osoby. Jest również bardzo mało prawdopodobne, aby nosiciele rozwinęli ropne lub nie ropne powikłania.

Niektóre osoby z nawracającymi epizodami ostrego zapalenia gardła z objawami paciorkowców grupy A w badaniu RADT lub posiewu gardła mają w rzeczywistości nawracające epizody wirusowego zapalenia gardła z jednoczesnym nosicielstwem paciorkowców. Wielokrotne stosowanie antybiotyków w tej podgrupie pacjentów nie jest konieczne. Jednak identyfikacja nosicieli klinicznie lub metodami laboratoryjnymi może być bardzo trudna. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych i adres w Czerwonej Księdze określający, czy ktoś jest nosicielem, i jego leczenie.1, 2

Rokowanie i powikłania

Rzadko mogą wystąpić powikłania ropne i nieopuracyjne po zapalenie gardła wywołane paciorkowcem grupy A. Powikłania ropne wynikają z rozprzestrzeniania się paciorkowców z grupy A z gardła na sąsiednie struktury. Mogą to być:

• Ropień okołomigdałkowy
• Ropień zagardła
• Zapalenie węzłów chłonnych szyjki macicy
• Zapalenie wyrostka sutkowatego

Inne ogniskowe infekcje lub posocznica są jeszcze mniej powszechne.

Ostra gorączka reumatyczna jest nieuleczalnym następstwem paciorkowcowego zapalenia gardła z grupy A. Popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek jest nieuleczalnym następstwem zapalenia gardła lub infekcji skóry wywołanego przez paciorkowce z grupy A. Powikłania te pojawiają się po ustąpieniu pierwotnej infekcji i obejmują miejsca odległe od początkowego miejsca zakażenia paciorkowcami grupy A. Uważa się, że są one wynikiem odpowiedzi immunologicznej, a nie bezpośredniej infekcji paciorkowcami grupy A.

Zapobieganie

Dobra higiena rąk i etykieta układu oddechowego mogą ograniczyć rozprzestrzenianie się wszystkich typów grup Infekcja paciorkowcami. Higiena rąk jest szczególnie ważna po kaszlu i kichaniu oraz przed przygotowywaniem posiłków lub jedzeniem. Dobra etykieta oddechowa obejmuje zakrycie kaszlu lub kichania.

Leczenie zakażonej osoby antybiotykiem przez co najmniej 12 godzin zmniejsza jej zdolność przenoszenia bakterii. Zgodnie z Czerwoną Księgą American Academy of Pediatrics 2018, osoby z zapaleniem gardła z grupy A powinny pozostać w domu z pracy, szkoły lub przedszkola do:

• Nie gorączkują
  ORAZ
• Co najmniej 12 godzin po rozpoczęciu odpowiedniej antybiotykoterapii

Epidemiologia i nadzór

Jedynym rezerwuarem dla paciorkowców z grupy A są ludzie. Najczęściej występuje u dzieci w wieku od 5 do 15 lat. Rzadko występuje u dzieci w wieku poniżej 3 lat. W Stanach Zjednoczonych zapalenie gardła z grupy A występuje najczęściej zimą i wiosną.

CDC nie śledzi częstości występowania zapalenia gardła z grupy A ani innych nieinwazyjnych zakażeń paciorkowcami z grupy A. CDC śledzi inwazyjne zakażenia paciorkowcami grupy A za pomocą programu Active Bacterial Core Monitoring (ABCs). Aby uzyskać informacje na temat występowania inwazyjnych zakażeń paciorkowcami grupy A, odwiedź witrynę internetową ABCs Surveillance Reports.

Zasoby

1. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G i wsp. Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące diagnostyki i leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła z grupy A: aktualizacja z 2012 r. Wydana przez zewnętrzną ikonę Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): 1279–82.
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Wytyczne Errata do praktyki klinicznej dotyczące diagnostyki i leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła z grupy A: aktualizacja z 2012 r. Przez zewnętrzną ikonę Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496.
3. Komitet ds. Chorób Zakaźnych. Infekcja paciorkowcami grupy A – ikona zewnętrzna. W Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, redaktorzy. 31st ed. Czerwona Księga: Raport Komitetu ds. Chorób Zakaźnych 2018. Elk Grove Village (IL): Amerykańska Akademia Pediatrii; 2018: 748–62.
4. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al.Zapobieganie gorączce reumatycznej oraz diagnostyka i leczenie ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła: oświadczenie naukowe American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, oraz Interdyscyplinarna Rada ds. Jakości Opieki i Badań nad wynikami: zatwierdzona przez ikonę American Academy of Pediatricsexternal. Krążenie. 2009; 119 (11): 1541–51.