The Diabetic Amputee (Polski)

Cukrzyca po amputacji – promuj & Chroń

Cukrzyca to główna przyczyna nieurazowych Amputacja dolnych kończyn (Lower Extremity Amputation, LEA) w Stanach Zjednoczonych, gdzie 60% wszystkich nieurazowych LEA występuje u diabetyków. Z tego jasno wynika, że większość pacjentów, do których fizjoterapeuta zgłosi się na rehabilitację po amputacji, ma cukrzycę. Należy zauważyć, że cukrzyca jest chorobą ogólnoustrojową, która negatywnie wpływa na każdy układ organizmu. Fizjoterapeuta musi być świadomy potencjalnego wpływu cukrzycy na pacjenta, jego rehabilitację i cele związane z mobilnością po LEA. Fizjoterapeuta nie tylko będzie musiał promować mobilność, ale także musi chronić kończynę przeciwną pacjenta podczas treningu mobilności.

Diabetycy są 15 razy bardziej narażeni na LEA niż osoby bez cukrzycy. Ponadto diabetycy, którzy przeszli LEA, mają o 55% większe ryzyko zgonu niż osoby bez cukrzycy. Ryzyko reamputacji jest większe u diabetyków, przy czym częstość poważnych amputacji kończyny przeciwnej wynosi 11,6% po 1 roku i 53,3% po 5 latach. Mając to na uwadze, większe znaczenie ma ochrona kończyny po amputacji z cukrzycą. Jedno z badań wykazało, że u pacjentów z cukrzycą występuje „możliwe do zidentyfikowania i potencjalnie kluczowe zdarzenie, w większości przypadków epizod obejmujący niewielki uraz, który spowodował obrażenia skóry, poprzedzający 69-80% amputacji”.

Główne cele rehabilitacji po LEA mają na celu zwiększenie mobilności, zwiększenie niezależności i zwiększenie potencjalnego sukcesu przyszłej funkcji protetycznej. Jak w przypadku każdego pacjenta, cele zwiększenia mobilności mogą być sprzeczne z celem maksymalizacji bezpieczeństwa. Jednak podczas pracy z pacjentem z cukrzycą po amputacji bezpieczeństwo jest jest niezwykle ważne, ponieważ są one bardziej podatne na urazy i uszkodzenia tkanek, zwiększając jednocześnie ich mobilność. W połączeniu ze świadomością, że ich tempo gojenia jest wolniejsze niż u osób bez cukrzycy, narażają ich na większe ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych.

Cele bezpieczeństwa przyjmują 2 główne formy:

1. Zapobieganie urazom spowodowanym upadkiem i
2. zapobieganie uszkodzeniom poprzez redukcję nienormalnych naprężeń znanej uszkodzonej tkanki (tj. Kończyny przeciwnej).

Będziemy promować mobilność i regenerację, jednocześnie chroniąc kończynę po przeciwnej stronie.

Cukrzyca dotyka większość, jeśli nie wszystkie tkanki w ludzkim organizmie, zwłaszcza tkankę komórkową śródbłonka. Uważa się, że hiperglikemia jest główną przyczyną powikłań cukrzycy. Obecny pogląd jest taki, że hiperglikemia powoduje zwiększone powstawanie końcowych produktów zaawansowanej glikacji (AGE), które z kolei są patogenetycznymi mediatorami prawie wszystkich powikłań cukrzycy, tradycyjnie pogrupowanych w mikroangiopatie (nefropatia, retinopatia i neuropatia) i makroangiopatie (sercowo-naczyniowe, naczyniowo-mózgowe). i choroby naczyń obwodowych).

AGE powstają również w torebce stawowej i ścięgnach, przyczyniając się do zmniejszenia ROM w mięśniach i stawach diabetyków. Tworzenie się AGE w tkankach łącznych powoduje zwiększoną sztywność, zmniejszoną podatność i zmniejszoną rozciągliwość. AGE działają jako molekularna wskazówka z powodu reakcji chemicznej glukozy i białek. To usieciowanie jest nieodwracalne. Konieczne jest wtedy, aby pracować nad utrzymaniem dostępnej pamięci ROM osoby po amputacji cukrzycowej na kończynie przeciwnej, aby zapobiec utracie ruchu z powodu tego nieodwracalnego procesu.

Trening transferowy

Podczas wykonywania płaskiej powierzchni transferze, osoba po amputacji z cukrzycą jest narażona na nadmierne obciążenie kończyny przeciwnej poprzez obrót lub obrócenie stopy. Dzieje się tak, gdy osoba po amputacji z cukrzycą przesuwa ciężar ciała na stopę nienaruszonej kończyny, gdy jest ona umieszczona na ziemi. Jeśli osoba po amputacji nie dostosuje lub nie zmieni pozycji stopy podczas transferu, naprężenie transferu jest absorbowane w tkance stopy. Te siły obrotowe i ścinające mogą powodować mikrourazy tkanki stopy. Pacjent z cukrzycą po amputacji nie jest świadomy tego zwiększonego stresu lub potencjalnych uszkodzeń, ponieważ często występuje zmniejszenie czucia ochronnego na nienaruszonej stopie.

Aby temu zapobiec, lekarz prowadzący powinien nauczyć chorego z cukrzycą poruszać się powoli podczas transferu i zmieniać masę ciała w mniejszych krokach. Ważne jest, aby przy każdym kroku zmieniali pozycję stopy, aby dostosować się do ruchu ciała. Funkcjonalne deficyty siły w kończynach górnych po amputacji cukrzycy mogą również wpływać na ich zdolność do poruszania się w mniejszych krokach na powierzchnię przenoszącą. Dlatego ważne jest, aby PT oceniła i zajęła się wszelkimi słabościami UE, aby pomóc tej technice transferu odnieść sukces.

Trening chodu

Chód jest najbardziej potencjalnie niebezpieczną czynnością dla diabetyków po amputacji. Chociaż upadki są znacznym zagrożeniem dla osoby po amputacji cukrzycowej; jednak istnieje również często przeoczane niebezpieczeństwo uszkodzenia tkanki kończyny przeciwległej. Chód jednostronny, nawet z urządzeniem wspomagającym, stwarza większe obciążenie dla nienaruszonej kończyny. Podczas treningu chodu z osobą po amputacji cukrzycowej fizjoterapeuta musi zdawać sobie sprawę z możliwości wystąpienia nieprawidłowego obciążenia nienaruszonej kończyny i interweniować w celu złagodzenia tego stresu. Ponownie, ważne jest, aby zauważyć, że tkanka po amputacji cukrzycy jest mniej odporna i mniej zdolna do tolerowania tego stresu.

Sposób, w jaki diabetyk unosi stopę nad ziemią, aby zainicjować zamach i jak ląduje na stopie przy pierwszym kontakcie, wpływa na ilość naprężeń wywieranych na przeciwległą stopę podczas chodu. Nienormalnie wysokie naprężenia często występują przy pierwszym kontakcie lub przy lądowaniu stopy w nienaruszonej kończynie. Jeśli lądowanie kroku w nienaruszonej kończynie jest twarde i mocne, na stopę oddziałuje zwiększona siła ścinająca. Obserwuj, czy osoba po amputacji z cukrzycą wykonuje ruch podskakujący, aby przesunąć nogę do przodu, powodując twarde, niekontrolowane lądowanie. Dzieje się tak, jeśli nie są wystarczająco silni, aby skutecznie podnieść swój ciężar ciała za pomocą UE na urządzenie wspomagające.

W ramach interwencji przed chodem, lekarz prowadzący powinien ocenić, czy osoba po amputacji z cukrzycą jest w stanie skutecznie unieść ciężar ciała kończynami górnymi na urządzenie wspomagające. Jeśli nie, wzmocnienie UE powinno zostać włączone do planu leczenia. W tej fazie przed chodem PT może wykorzystać tę okazję, aby nauczyć lub przeszkolić osobę po amputacji z cukrzycą w zakresie skutecznego i bezpiecznego stąpania z miękkim lądowaniem. Może zajść potrzeba pokazania im techniki podnoszenia ciężaru ciała na urządzeniu pomocniczym i powolnego obniżania ciężaru ciała na nienaruszoną kończynę. Technika ta zmniejsza uderzenie, a także zmniejsza siłę ścinającą, która występuje przy nagłym zatrzymaniu pędu stopy do przodu w kontakcie z podłogą.

Podczas wszystkich sesji treningu chodu, niezależnie od używanego urządzenia wspomagającego, terapeuta musi zapewnić pacjentowi kontrolowane, miękkie lądowanie przy każdym kroku. W każdym momencie pacjent jest zbyt zmęczony lub słaby, aby to osiągnąć, należy pozwolić mu odpocząć. Konieczne jest, aby cel, jakim jest odległość chodu, nie był nadrzędny w stosunku do celu, jakim jest ochrona przeciwległych kończyn. Jeśli problemem jest wytrzymałość, to również musi się tym zająć zespół odwykowy.

Zapobieganie upadkom

Upadki po amputacji są duże. Jest to nieodłączne od zmienionej mechaniki chodu, ponieważ występuje utrata chodu dwunożnego i faza postawy dwuręcznej. Nawet przy chodzie wspomaganym przyrządem wspomagającym dochodzi do utraty czasu w postawie dwuręcznej. Również w pewnym momencie cyklu chodu nastąpi okres ograniczonego podparcia BUE, co spowoduje zwiększoną zależność od nienaruszonej kończyny, aby bezpiecznie i skutecznie utrzymać ciało w pozycji wyprostowanej. Bezpieczny, jednostronny chód z urządzeniem wspomagającym wymaga skutecznej propriocepcji, ROM i siły przeciwległej kończyny, które są prawdopodobnie upośledzone u osoby po amputacji cukrzycowej.

Jest wiele czynników, które muszą wpłynąć na podjęcie decyzji, jakiego urządzenia wspomagającego użyć w chodzie. Podczas gdy w przypadku amputacji bez cukrzycy, PT może zdecydować się na użycie kul do treningu chodu ze względu na większą łatwość i wydajność chodu; użycie kul u osoby po amputacji cukrzycowej może narazić ją na zwiększone ryzyko upadku i urazu nienaruszonej kończyny. Przy wyborze urządzenia wspomagającego musi przeważać bezpieczeństwo.

Standardowy chodzik kontra chodzik na kółkach

Można zdecydować się na użycie standardowego balkonika zamiast chodzika na kółkach ze względu na zwiększoną stabilność samego chodzika. Może to być dobry wybór dla diabetyków po amputacji, które mają ograniczoną zdolność pokonywania odległości w gospodarstwie domowym (> 10 metrów) i wymagają, aby chodzik był bardzo stabilny podczas wykonywania techniki podnoszenia przy chodzie ( aby umożliwić miękkie, kontrolowane lądowanie przy pierwszym kontakcie). Należy jednak wziąć pod uwagę działanie podnoszące chodzika i możliwość przeniesienia ciężaru do tyłu. Możliwość utrzymywania chodzika w kontakcie z podłożem może w rzeczywistości zwiększyć bezpieczeństwo osoby po amputacji z cukrzycą podczas chodu. Ponadto użycie chodzika standardowego lub chodzika typu „pick-up” jest bardziej obciążające fizycznie dla osoby po amputacji, co może ograniczać jego użyteczność.

Walker versus Crutches

Potrzeba trochę jednostronnej równowagi, aby efektywnie i bezpiecznie używać kul; dlatego osoba po amputacji z cukrzycą musi mieć dobrą równowagę, brak utraty czucia lub niedoborów siły w nienaruszonej kończynie, aby odnieść sukces – i nie narażać się na upadek.

Oprócz znanego zwiększonego ryzyka upadku po LEA i zwiększonego ryzyka utraty równowagi na nienaruszonej kończynie, lekarz musi również rozważyć, w jaki sposób może upaść osoba po amputacji cukrzycowej.Z kulami ludzie częściej tracą równowagę do przodu lub do tyłu niż na boki. Jeśli stracą równowagę, zazwyczaj sięgają nogą w „fazie zamachu”, aby złapać równowagę. W przypadku amputacji kości piszczelowej, kikutowa kończyna jest często kończyną, do której sięga – powodując upadek na dystalny koniec kikuta. Warto zauważyć, że gdy osoba po amputacji udowej upada o kulach, ma tendencję do zginania lub podwijania pozostałej kończyny, powodując uderzenie w biodro lub pośladek, ale nie często w dystalny koniec kikuta. Dlatego chodzik nie tylko zapewnia pacjentowi z cukrzycą po amputacji bardziej stabilną podstawę do chodzenia i zmniejsza ryzyko upadku, ale także zmniejsza ryzyko bezpośredniego urazu szczątkowego w przypadku upadku.