Terapia ekspozycyjna dla zaburzeń lękowych

Innym czynnikiem może być fakt, że wielu pracowników służby zdrowia nie rozumie zasad narażenia lub może nawet mieć (zazwyczaj bezpodstawne) negatywne przekonania na temat tej formy leczenia. Z badań przeprowadzonych wśród psychologów, którzy leczą pacjentów z PTSD, wynika, że większość z nich nie stosuje terapii ekspozycyjnej, a większość uważa, że terapia ekspozycyjna może zaostrzyć objawy.7,8 Jednak osoby z historią traumy i PTSD wolą terapię ekspozycyjną niż inne metody leczenia. 9 Ponadto wydaje się, że terapia ekspozycyjna nie prowadzi do zaostrzenia objawów ani do przerwania leczenia.10 Rzeczywiście, wiele dowodów wskazuje, że terapia ekspozycyjna wiąże się z poprawą wyników objawowych i funkcjonalnych u pacjentów z PTSD.11

Dostępna literatura badawcza sugeruje, że terapię opartą na ekspozycji należy traktować jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku różnych zaburzeń lękowych. Tutaj przeglądamy kilka najbardziej wpływowych badań, które pokazują skuteczność terapii ekspozycyjnej. Omawiamy również mechanizmy teoretyczne, praktyczne zastosowania i wsparcie empiryczne dla tego leczenia oraz zapewniamy praktyczne wskazówki dla klinicystów, którzy chcą stosować terapię ekspozycyjną, oraz dowody empiryczne, aby kierować ich decyzjami.

Terapia ekspozycyjna jest definiowana jako każde leczenie która zachęca do systematycznej konfrontacji bodźców budzących strach, które mogą być zewnętrzne (np. przedmioty, czynności, sytuacje) lub wewnętrzne (np. myśli, odczucia fizyczne). Celem terapii ekspozycyjnej jest zmniejszenie przerażającej reakcji osoby na bodziec.

Stopniowa ekspozycja a powódź

Większość terapeutów ekspozycji stosuje stopniowe podejście, w którym najpierw celowane są bodźce o łagodnym strachu, a następnie bodźce silniej przerażające. Podejście to obejmuje skonstruowanie hierarchii ekspozycji, w której bodźce budzące strach są uszeregowane zgodnie z ich przewidywaną reakcją strachu (Tabela 1). Tradycyjnie nie podejmuje się prób ekspozycji na wyższym poziomie, dopóki strach pacjenta nie ustąpi przed narażeniem na niższym poziomie. Z kolei niektórzy terapeuci stosowali powódź, w której najtrudniejsze bodźce adresowane są od początku leczenia (starsza odmiana, czyli terapia implozyjna, nie jest omawiana w tym artykule). W praktyce klinicznej te podejścia wydają się równie skuteczne; jednak większość pacjentów i klinicystów wybiera podejście stopniowane ze względu na poziom komfortu osobistego.12,13

In vivo vs wyobraźnia

Ekspozycja in vivo odnosi się do rzeczywistej konfrontacji z budzącymi strach bodźcami . Czasami ekspozycja in vivo nie jest możliwa (np. Doświadczanie widoków, dźwięków i zapachów walki w prawdziwym życiu byłoby trudne i niebezpieczne dla osoby z zespołem stresu pourazowego związanego z walką). W takich przypadkach wyobrażona ekspozycja może być użyteczną alternatywą. W przypadku ekspozycji wyobrażonej pacjent proszony jest o żywe wyobrażenie sobie i opisanie bodźca, którego się obawia (w tym przypadku traumatycznego wspomnienia), zwykle przy użyciu języka teraźniejszego i zawierającego szczegóły dotyczące zewnętrznego (np. Widoki, dźwięki, zapachy) i wewnętrznego (np. , myśli, emocji).

W ostatnich latach terapia wirtualnej rzeczywistości (pacjenci są zanurzeni w wirtualnym świecie, który pozwala im stawić czoła swoim lękom) została zbadana jako alternatywny sposób na wyeksponowanie wyobraźni, oraz wstępne dane sugerują, że może to być dość skuteczne.14,15 Ekspozycja wyobrażeniowa może być również przydatna w konfrontacji z lękami przed najgorszym scenariuszem (np. pacjenci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, którzy wyobrażają sobie, że mogą zapadać na śmiertelną chorobę, pacjenci z fobią społeczną) kto wyobraża sobie, że są wyśmiewani), aby zmniejszyć awersję tej myśli.

Co już wiadomo o terapii ekspozycyjnej w przypadku zaburzeń lękowych?

? Terapia ekspozycyjna definiowana jest jako dowolne leczenie, które zachęca do systematycznej konfrontacji z bodźcami, których się boją, w celu zmniejszenia przerażającej reakcji. Ponad jedna czwarta ludzi w populacji USA będzie cierpieć na zaburzenia lękowe w jakimś okresie swojego życia, a dostępna literatura badawcza sugeruje, że terapie oparte na ekspozycji powinny być traktowane jako terapia pierwszego rzutu dla tych zaburzeń. Chociaż dobrze wiadomo, że terapie oparte na ekspozycji są skutecznymi metodami leczenia tych zaburzeń, to jednak tylko niewielki procent pacjentów jest faktycznie leczonych tą metodą.

Jakich nowych informacji dostarcza ten artykuł?

? Dokonujemy przeglądu wyników kilku najbardziej wpływowych badań, które pokazują skuteczność terapii ekspozycyjnej i rozpowszechniamy informacje o mechanizmach teoretycznych, praktycznych zastosowaniach i empirycznym wsparciu dla tego leczenia. Ponadto zapewniamy praktyczne wskazówki dla klinicystów, którzy chcą stosować terapie oparte na ekspozycji, oraz dowody empiryczne, aby kierować ich decyzjami.

Jakie są implikacje dla praktyki psychiatrycznej?

?W praktyce klinicznej terapie zaburzeń lękowych oparte na ekspozycji są niedostatecznie wykorzystywane, co podkreśla potrzebę dodatkowego rozpowszechniania i szkolenia. Mamy nadzieję, że rozpowszechnienie mechanizmów teoretycznych, praktycznych zastosowań i empirycznego wsparcia dla terapii opartych na ekspozycji w tym artykule zachęci lekarzy zdrowia psychicznego do przyjęcia tej metody jako wykonalnej i łatwo dostępnej opcji w leczeniu zaburzeń lękowych.

Wewnętrzne a zewnętrzne

Ekspozycje mogą być ukierunkowane na wewnętrzne i / lub zewnętrzne wskazówki. Ekspozycje na zewnętrzne sygnały obejmują pacjenta z fobią pająka, który ma do czynienia z pająkiem lub pacjenta z fobią wzrostu, który systematycznie zbliża się do coraz większej wysokości w wieżowcu. Korzystając z ekspozycji na bodźce wewnętrzne, pacjent z zespołem lęku napadowego może biec w miejscu, aby doświadczyć fizjologicznych wrażeń (np. Kołatanie serca), które wywołują reakcje lękowe, pacjent z zespołem lęku uogólnionego (GAD) może celowo wywoływać myśli zmartwienia wracać do traumatycznych wspomnień, a pacjent z OCD może celowo wywołać natrętne i niechętne myśli.

Z relaksacją lub bez.

Jedną z najwcześniejszych odmian terapii ekspozycyjnej była systematyczna desensytyzacja, w pacjenci poddają się wyimaginowanej ekspozycji na bodźce, których się obawiają, jednocześnie przechodząc postępujące rozluźnienie mięśni.16. Późniejsze badania demontażu wykazały, że aktywnym składnikiem jest raczej ekspozycja niż relaksacja i relaksacja nie poprawia wyników17. u niektórych pacjentów, na przykład z lękiem napadowym.18 Ze względu na oczywiste znaczenie ekspozycji interocepcyjnej (tj. tolerować niewygodne doznania fizyczne), ćwiczenia relaksacyjne mające na celu zmniejszenie tych wrażeń mogą w rzeczywistości osłabiać wynik terapii, w podobny sposób, jak stosowanie w razie potrzeby krótko działających benzodiazepin.19

Skuteczność terapia ekspozycyjna

W kilku badaniach wykazano skuteczność terapii ekspozycji na zaburzenia lękowe, co zostało podsumowane w kilku opublikowanych metaanalizach. 20,21 st22 badało wpływ ekspozycji in vivo na jedną sesję (trwający od 1 do 3 godzin) dla pacjentów z fobiami specyficznymi. W okresie obserwacji po leczeniu (średnio po 4 latach) 90% tych pacjentów nadal wykazywało znaczące zmniejszenie strachu, unikania i ogólnego poziomu upośledzenia, a 65% nie miało już fobii specyficznej.

Barlow i wsp .23 badali skutki ekspozycji interocepcyjnej ze składnikami restrukturyzacji poznawczej (terapia poznawczo-behawioralna), imipraminą i ich połączeniem u pacjentów z lękiem napadowym. Początkowo wszystkie terapie wydawały się równie skuteczne; jednak po 6 miesiącach obserwacji 32% pacjentów w grupie CBT nadal utrzymywało korzyści z leczenia w porównaniu z 20% w grupie imipraminy i 24% w grupie leczenia skojarzonego.

Foa i wsp .24 zrandomizowali pacjentów z OCD do grupy otrzymującej ekspozycję in vivo i profilaktykę odpowiedzi, klomipraminę lub kombinację obu. W przypadku pacjentów, którzy ukończyli badanie, 86% w grupie narażenia poprawiło się na pomiarze, który badał częstotliwość i nasilenie obsesji i kompulsji w porównaniu z 48% w grupie klomipraminy i 79% w grupie leczenia skojarzonego.

Kilku innych wykazało również skuteczność terapii ekspozycyjnych lub składników leczenia u pacjentów z GAD, zespołem lęku społecznego i PTSD.25-27

Teoretyczne mechanizmy terapii ekspozycyjnej

Z biologicznego punktu widzenia wygaszanie strachu wydaje się być pośredniczone przez aktywność receptora N-metylo-d-asparaginianu w podstawno-bocznym ciele migdałowatym, odkrycie, które doprowadziło do zastosowania związków neuroplastycznych, takich jak d-cykloseryna, w celu zwiększenia ekspozycji. 29 Istnieją 4 główne teorie, które próbują wyjaśnić psychologiczne mechanizmy terapii ekspozycyjnej: przyzwyczajenie, wygaszanie, przetwarzanie emocjonalne i poczucie własnej skuteczności (Tabela 2).

Teoria przyzwyczajenia twierdzi, że po wielokrotnych prezentacjach bodźca , odpowiedź na tę ul imulus spadnie30. Na przykład początkowa ekspozycja na wodę oceaniczną może być zimna. Jednak z biegiem czasu i przy powtarzających się ekspozycjach woda jest mniej zimna, gdy osoba się aklimatyzuje. Podobnie, gdy wielokrotnie napotykamy bodziec wywołujący strach w terapii ekspozycyjnej, pacjent doświadcza przyzwyczajenia lub naturalnej redukcji reakcji strachu. Podczas gdy wielu klinicystów dąży do tego, aby podczas sesji wystąpiła przyzwyczajenie, naukowcy odkryli, że optymalne efekty leczenia pojawiają się w okresie konsolidacji uczenia się między sesjami.31,32

Teoria wygaszania wyłania się z klasycznego modelu warunkowania, w którym bodziec bezwarunkowy to sytuacja, miejsce lub osoba, która początkowo wywołała strach (reakcja bezwarunkowa) – na przykład ugryzienie psa.W procesie uogólniania bodźców reakcje strachu stają się wyuczone (reakcja warunkowa) i są wywoływane przez inne bodźce, takie jak psy, które nie są niebezpieczne (bodźce warunkowe). Ze względu na awersję warunkowej reakcji, osoby przestraszone są motywowane do unikania bodźców warunkowych, wzmacniając w ten sposób zachowania unikowe, a także przekonanie, że ulga od strachu wynika tylko z unikania.33

osłabiają reakcję warunkową poprzez powtarzaną ekspozycję na bodźce warunkowe przy braku bodźca bezwarunkowego. Na przykład ekspozycja na psy (bodźce warunkowe) bez ukąszenia (brak bodźca bezwarunkowego) osłabia związek między bodźcem warunkowym a lękiem przed reakcją warunkową. Jednym z ograniczeń teorii wygaszania jest to, że większość pacjentów z fobią nie identyfikuje początkowego zdarzenia warunkującego.34

Teoria przetwarzania emocjonalnego sugeruje, że strach jest przechowywany w pamięci jako sieć bodźców (np. Spotkania społeczne), reakcja ( np. spocone dłonie) i znaczenia (np. „Nie jestem dobry w kontaktach towarzyskich, jestem porażką”). 35 Uważa się, że osoby przestraszone przypisują bodźcom błędne znaczenia w sposób, który zwiększa strach przed tymi bodźcami. Uważa się, że ekspozycja na bodźce wywołujące strach skutkuje nowym sposobem przetwarzania informacji i korygowaniem wadliwej struktury strachu36,37. Na przykład u pacjentów z fobią społeczną interakcje społeczne mogą być postrzegane jako satysfakcjonujące, nawet jeśli pacjenci mają spocone dłonie i odczuwają pewien niepokój.

Teoria poczucia własnej skuteczności koncentruje się bardziej na zwiększaniu umiejętności i opanowania sytuacji lub wyników niż na bezpośrednim zmniejszaniu reakcji strachu.38 Osoby z zaburzeniami lękowymi mają tendencję do niedoceniania swoich możliwościradzić sobie ze strachem. Dlatego osoby, które są w stanie stawić czoła strachowi i skutecznie go tolerować, nie unikając go ani nie wycofując się z niego, zaczynają zdawać sobie sprawę, że są bardziej zdolni i odporni, niż sobie wyobrażali. W ten sposób stają się bardziej skłonni do stawienia czoła swoim lękom w różnych kontekstach, uogólniając w ten sposób efekty leczenia.

Te teoretyczne mechanizmy narażenia nie wykluczają się wzajemnie i wszystko może być poprawne dla każdego pacjenta. Przy powtarzających się ekspozycjach pacjenci doświadczają zmniejszonego uczucia strachu (habituacji), uczą się nowego zestawu skojarzeń (wygaszanie), czują się coraz bardziej zdolni do radzenia sobie ze strachem (poczucie własnej skuteczności) i generują nowe interpretacje znaczeń uprzednio obawianych bodźców (

Wytyczne dotyczące leczenia

Wytyczne dotyczące leczenia dla klinicystów stosujących terapię ekspozycyjną przedstawiono w Tabeli 3. Pierwszym krokiem do pomyślnej terapii ekspozycyjnej jest opracowanie hierarchii ekspozycji. Pacjent i klinicysta dokonują burzy mózgów w jak największej liczbie obaw zewnętrznych i wewnętrznych, a następnie oceniają je według stopnia trudności. Najpopularniejszą metodą rankingową jest skala subiektywnych jednostek dyskomfortu (SUD), która przypisuje każdemu elementowi wartość liczbową od 0 do 100. 39 (Skalę tę można znaleźć w Internecie w Wikipedii i pod adresem http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Następnym krokiem jest przeprowadzenie ekspozycji w sposób stopniowy i systematyczny. Wielokrotne użycie skali SUD pomoże śledzić poziom lęku pacjenta w miarę jego wzrostu i spadku. Zwykle nie podejmuje się próby przyjęcia wyższej pozycji, dopóki poziom SUD pacjenta nie spadnie znacząco dla pozycji o niższej randze.

Podczas terapii ekspozycyjnej zachowania zabezpieczające powinny zostać wyeliminowane w możliwie największym stopniu. Zachowania zabezpieczające odnoszą się do wszystkich niepotrzebnych działań, które pacjent podejmuje, aby poczuć się lepiej lub zapobiec przerażającym katastrofom. Pozostawione bez kontroli zachowania bezpieczeństwa mogą osłabić proces terapii ekspozycyjnej, ucząc pacjenta zasady warunkowego bezpieczeństwa (np. „Jedynym sposobem, aby być bezpiecznym podczas ataku paniki jest mieć przy sobie lekarstwa”), a nie bezwarunkową bezpieczeństwo (np. „Ataki paniki nie zaszkodzą mi, niezależnie od tego, czy noszę przy sobie leki”).

Restrukturyzacja poznawcza może być również stosowana jako dodatek do terapii ekspozycyjnej. Restrukturyzacja poznawcza odnosi się do identyfikowania irracjonalnych, nierealistycznych lub nieprzystosowawczych przekonań i kwestionowania ich. U pacjentów z zaburzeniami lękowymi, dwa z bardziej powszechnych błędnych wzorców myślenia (tj. Zniekształcenia poznawcze) to przeszacowanie prawdopodobieństwa i katastrofizacja. Przeszacowanie prawdopodobieństwa odnosi się do przepowiadania mało prawdopodobnych wyników, takich jak przekonanie, że lot komercyjny jest wysoce prawdopodobny. Katastrofizacja odnosi się do potęgowania konsekwencji nieprzyjemnych skutków, takich jak przekonanie, że popełnienie błędu podczas przemówienia doprowadzi do ośmieszenia i ostracyzmu na całe życie. Podczas ćwiczeń ekspozycyjnych terapeuta pomaga pacjentowi zidentyfikować te zniekształcenia poznawcze; zbadać dowody za i przeciw przekonaniom; i przećwicz nowe, bardziej realistyczne sposoby myślenia.

Wniosek

Terapie oparte na ekspozycji są wysoce skuteczne w przypadku pacjentów z zaburzeniami lękowymi, do tego stopnia, że ekspozycja powinna być traktowana jako pierwsza linia, oparta na dowodach, leczenie takich pacjentów. Jednak w praktyce klinicznej terapie te są niedostatecznie wykorzystywane, co wskazuje na potrzebę dodatkowego rozpowszechniania i szkolenia. Mamy nadzieję, że te informacje zachęcą klinicystów do przyjęcia terapii zaburzeń lękowych opartych na ekspozycji jako realnej i łatwo dostępnej opcji leczenia.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, i wsp. Chorobowość w ciągu całego życia i rozkłady wieku początków zaburzeń DSM-IV w National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 593–602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE i wsp. Poszukiwanie leczenia przez osoby z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi na podstawie brytyjskiego badania zachorowalności psychiatrycznej z 2000 r. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977–982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A i wsp. Brązowe podłużne badanie obsesyjno-kompulsywne: otrzymane zabiegi i odczucia pacjentów dotyczące poprawy. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS i wsp. Wykorzystanie metod behawioralnych w wieloośrodkowym badaniu zaburzeń lękowych. J Clin Psychiatry. 1993; 54: 213–218.
5. Davison GC. Bycie odważniejszym z modelem Boulder: wyzwanie związane z edukacją i szkoleniem w zakresie leczenia wspieranego empirycznie. J Consult Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL i wsp. Szkolenie w zakresie terapii potwierdzonych empirycznie: czego uczą się studenci psychologii klinicznej? Prof Psychol Res Practice. 1995; 26: 514–522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. Ankieta dotycząca postaw psychologów wobec terapii ekspozycyjnej w PTSD i jej wykorzystania. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. Kiedy eksperci od traumy wybierają terapię ekspozycyjną u pacjentów z PTSD? Kontrolowane badanie terapeuty i pacjenta. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. Analogowe badanie preferencji pacjentów w zakresie ekspozycji w porównaniu z alternatywnymi metodami leczenia zespołu stresu pourazowego. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC i wsp. Czy ekspozycja na wyobraźnię nasila objawy PTSD? J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 1022–1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, i wsp. Randomizowane badanie dotyczące przedłużonej ekspozycji na zespół stresu pourazowego z restrukturyzacją poznawczą i bez niej: wynik w klinikach akademickich i środowiskowych. J Consult Clin Psychol. 2005; 73: 953–964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. Jedna vs pięć sesji ekspozycji i pięć sesji terapii poznawczej w leczeniu klaustrofobii. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Formy ML, Nixon RD. Powódź in vivo dla zaburzeń lękowych: proponowanie jego zastosowania w leczeniu zespołu stresu pourazowego. J Lęk. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S i wsp. Randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z ekspozycją na fobię pająka w warunkach wirtualnych i in vivo Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp PM. Terapia ekspozycji rzeczywistości wirtualnej w zaburzeniach lękowych: systematyczny przegląd badań procesów i wyników. Zmniejsz niepokój. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J. Systematyczne leczenie odczulające nerwice. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189–203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB i wsp. Grupowe poznawczo-behawioralne leczenie lęku napadowego. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J i wsp. Demontaż terapii poznawczo-behawioralnej zespołu lęku napadowego: kwestionowanie użyteczności ponownego szkolenia w oddychaniu. J Consult Clin Psychol. 2000; 68: 417–424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Naturalistyczny sposób stosowania benzodiazepin i efekty terapii poznawczo-behawioralnej w zespole lęku napadowego z agorafobią. J Lęk. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, cena EC. Metaanalityczny przegląd wyników leczenia poznawczo-behawioralnego dorosłych w odniesieniu do zaburzeń lękowych. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. Czy terapia poznawczo-behawioralna jest bardziej skuteczna niż inne terapie? Przegląd metaanalityczny. Clin Psychol Rev. 2010; 30: 710–720.
22. Ă – st LG. Jednosesyjne leczenie fobii specyficznych. Behav Res Ther. 1989; 27: 1–7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Terapia poznawczo-behawioralna, imipramina lub ich połączenie w leczeniu lęku napadowego: randomizowane badanie kontrolowane. JAMA. 2000; 283: 2529–2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ i wsp. Randomizowane, kontrolowane placebo badanie ekspozycji i zapobiegania rytuałom, klomipraminy i ich kombinacji w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Jestem J Psychiatry. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Skuteczność stosowanej terapii relaksacyjnej i poznawczo-behawioralnej w leczeniu zespołu lęku uogólnionego. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 611–619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J i wsp. Terapia ekspozycji na rzeczywistość wirtualną w przypadku zespołu stresu pourazowego i innych zaburzeń lękowych. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA i wsp. Grupowa terapia poznawczo-behawioralna vs terapia fenelzyną w przypadku fobii społecznej: wynik 12 tygodni. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M. Rola receptorów NMDA i kinazy MAP w ciele migdałowatym w wygaszaniu strachu: implikacje kliniczne dla terapii ekspozycyjnej. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395–398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. Metaanaliza D-cykloseryny i terapia ułatwiająca wygaszanie strachu i ekspozycja. Biol Psychiatry. 2008; 63: 1118–1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Przyzwyczajenie: teoria podwójnego procesu. Psychol Rev. 1970; 77: 419–450.
31. Lang AJ, Craske MG. Manipulacje terapią opartą na ekspozycji w celu zmniejszenia powrotu strachu: replikacja. Behav Res Ther. 2000; 38: 1–12.
32. Rowe MK, Craske MG. Wpływ treningu ekspozycji na zróżnicowane bodźce na redukcję lęku i jego powrót. Behav Res Ther. 1998; 36: 719–734.
33. Mowrer OH. Teoria uczenia się i zachowanie. Nowy Jork: John Wiley and Sons; 1960.
34. Rachman S. Teoria warunkowania nabywania strachu: krytyczne badanie. Behav Res Ther. 1977; 15: 375–387.
35. Lang PJ. Zastosowanie metod psychofizjologicznych do badania psychoterapii i modyfikacji zachowania. W: Bergin AE, Garfield SL, wyd. Podręcznik psychoterapii i zmiany zachowań. Nowy Jork: Wiley; 1971: 75–125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Emocjonalne przetwarzanie strachu: ekspozycja na korygujące informacje. Psychol Bull. 1986; 99: 20–35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M i wsp. Optymalizacja uczenia hamującego podczas terapii ekspozycyjnej. Behav Res Ther. 2008; 46: 5-27.
38. Bandura A. Poczucie własnej skuteczności: w kierunku jednoczącej teorii zmiany zachowania. Psychol Rev. 1977; 84: 191–215.
39. Wolpe J. Praktyka terapii behawioralnej. 4th ed. Nowy Jork: Pergamon Press; 1990.