Szczegóły wypadku

SPILL: Wrak Exxon Valdez
Raport końcowy, Komisja ds. Wycieku ropy na Alasce
Opublikowany w lutym 1990 przez stan Alaska

Poniżej znajduje się przedruk tekstu ze stron 5-14. Grafika nie jest dołączona.

Nikt nie przewidział żadnych nietypowych problemów, gdy Exxon Valdez opuścił terminal Alyeska Pipeline o godzinie 21:12, czasu alaskańskiego, 23 marca 1989 roku. Statek o długości 987 stóp, drugi najnowszy we flocie 20-tankowców Exxon Shipping Company, został załadowany 53094,5 10 galonów (1264155 baryłek) ropy naftowej North Slope, płynącej do Long Beach w Kalifornii. Tankowce przewożące ropę North Slope bezpiecznie przepłynął cieśninę Prince William Sound ponad 8700 razy w ciągu 12 lat, odkąd ropa zaczęła płynąć rurociągiem przez Alaskę, bez większych katastrof i kilku poważnych incydentów. To doświadczenie dało niewiele powodów, by podejrzewać zbliżającą się katastrofę. Jednak niecałe trzy godziny później Exxon Valdez uziemił się w Bligh Reef, rozrywając osiem z 11 zbiorników ładunkowych i wypluwając około 10,8 miliona galonów ropy naftowej do cieśniny Prince William.

Dopóki Exxon Valdez nie wpadł na Bligh Reef, system zaprojektowany do przenoszenia 2 milion baryłek ropy naftowej North Slope na rynki West Coast i Gulf Coast codziennie pracowało być może zbyt dobrze. Przynajmniej częściowo z powodu sukcesu handlu tankowcami Valdez, operację ogarnęło ogólne samozadowolenie. wzrok całego systemu. To samozadowolenie i sukces zostały zniszczone, gdy Exxon Valdez osiadł na mieliźnie tuż po północy 24 marca.

W wyniku katastrofy nie zginęło żadne życie ludzkie, chociaż cztery zgony były związane z wysiłkiem porządkowym. Pośrednio jednak straty ludzkie i naturalne były ogromne – dla rybołówstwa, środków utrzymania, turystyki, dzikiej przyrody. Najważniejszą stratą dla wielu, którzy nigdy nie odwiedzą Prince William Sound, było estetyczne poczucie, że coś świętego na stosunkowo dziewiczej ziemi i wodach Alaski zostało zbezczeszczone.

Naleganie przemysłu na uregulowanie handlu tankowcami Valdez swój własny sposób i stopniowe przystępowanie rządu do presji przemysłu spowodowało katastrofalną awarię systemu. Mieszkańcy południowo-środkowego wybrzeża Alaski – nie wspominając o Exxon i Alyeska Pipeline Service Company – zapłaciliby wysoką cenę. Amerykanie, coraz bardziej zaniepokojeni degradacją środowiska i oddani swojemu wizerunkowi dzikiej przyrody Alaski, zareagowali gniew. Wyciek, który zajął 34. miejsce na liście największych wycieków ropy na świecie w ciągu ostatnich 25 lat, został uznany za największą katastrofę ekologiczną w kraju od czasu Three Mile Island.

Exxon Valdez dotarł Terminal Morski Alyeska o godzinie 23:30 22 marca, aby zabrać ładunek. Był na pokładzie 19-osobowej załogi plus kapitana. Trzeci oficer Gregory Cousins, który stał się centralną postacią na uziemieniu, został zwolniony ze służby wachtowej o 23:50. Załogi statków i terminali rozpoczęły załadunek ropy naftowej na tankowiec 23 marca o 5:05 i zwiększyły załadunek do pełnej szybkości 100 000 baryłek na godzinę do 5:30 rano Główny oficer James R. Kunkel nadzorował załadunek.

23 marca 1989 był dniem odpoczynku dla niektórych członków załogi Exxon Valdez. Kapitan Joseph Hazelwood, główny inżynier Jerry Glowacki i oficer radiowy Joel Roberson opuścili Exxon Valdez około godziny 11:00, przewieziony z terminalu Alyeska do miasta Valdez przez pilota morskiego Williama Murphyego, który pilotował Exxon Valdez do portu poprzedniego noc i zabrał go z powrotem przez Valdez Narrows w jego fatalną podróż do Bligh Reef. Kiedy tego dnia trzej oficerowie opuścili terminal, spodziewali się, że wypłynie Exxon Valdez na godzinę 22:00. ten wieczór. Podany czas żeglugi został jednak zmieniony w ciągu dnia, a kiedy grupa przybyła na statek o 20:24, dowiedziała się, że czas rejsu został ustalony o 21:00.

Hazelwood spędził większość czasu dzień prowadzenia interesów na statku, robienia zakupów oraz, zgodnie z zeznaniami złożonymi przed Krajową Radą Bezpieczeństwa Transportu (NTSB), picie napojów alkoholowych z innymi oficerami statku w co najmniej dwóch barach Valdez. Zeznanie wskazało, że Hazelwood pił tego dnia napoje bezalkoholowe podczas lunchu, kilka drinków alkoholowych późnym popołudniem, relaksując się w barze Valdez, i co najmniej jeszcze jeden drink w barze, podczas gdy impreza czekała na pizzę, którą zabiorą ze sobą na statek.

Ładowanie Exxon Valdez trwało godzinę, zanim grupa wróciła na statek. Wyjechali z Valdez taksówką około 19:30, przedostali się przez ochronę bramy terminalu Alyeska o 20:24. i na pokład statku. Oficer radiowy Roberson, który wkrótce po przybyciu na statek rozpoczął testy i kontrole w pokoju radiowym, powiedział później, że nikt z grupy wychodzącej na ląd nie spodziewał się, że statek będzie gotowy do wyjścia, gdy tylko wrócą.

Zarówno taksówkarz, jak i strażnik bramy zeznali później, że nikt z grupy nie wyglądał na nietrzeźwego. Agent statku, który spotkał się z Hazelwoodem po tym, jak wrócił na statek, powiedział, że wydawało się, że kapitan mógł pić, ponieważ jego oczy były wodniste, ale nie czuła alkoholu w jego oddechu. Jednak pilot statku Murphy później wskazał, że wykrył zapach alkoholu w oddechu Hazelwood.

Działania Hazelwooda w mieście tego dnia i na statku tej nocy stały się głównym przedmiotem dochodzeń w sprawie wypadków, przyczyny stanu ściganie karne i podstawa powszechnej sensacji medialnej. Jednak bez zamiaru minimalizowania wpływu działań Hazelwood, jeden z podstawowych wniosków tego raportu jest taki, że uziemienie w Bligh Reef stanowi znacznie więcej niż błąd prawdopodobnie pijanego szypra: był to wynik stopniowej degradacji nadzoru i praktyki bezpieczeństwa, które 12 lat temu miały na celu ochronę i powstrzymanie nieuniknionych błędów ludzi.

Trzeci oficer Cousins przeprowadził wymagane testy sprzętu nawigacyjnego, mechanicznego i bezpieczeństwa o 19:48 i wszystkie systemy były sprawne. Exxon Valdez zsunął się ze swojej ostatniej cumy o 21:12 i przy pomocy dwóch holowników zaczął manewrować w kierunku od nabrzeża. Dziennik pokładowy tankowca pokazuje, że był wolny od Dok o 21:21

Dok na mieliznę

Statek był pod kierunkiem pilota Murphyego i towarzyszył mu pojedynczy holownik do przejścia przez Valdez Narrows, zwężone wejście do portu 7 mil od miejsca postoju. Według Murphyego Hazelwood opuściła most o 21:35. i wrócił dopiero około godziny 23:10, mimo że polityka firmy Exxon wymaga, aby na mostku podczas tranzytu przez Valdez Narrows przebywało dwóch oficerów statku.

Przejazd przez Valdez Narrows przebiegał spokojnie. O 10:49 O godzinie 23:05 Murphy poprosił o wezwanie Hazelwooda na mostek w oczekiwaniu na jego zejście ze statku, ao 11: 00 statek zgłosił do Valdez Vessel Traffic Center, że wyszedł z ciasnoty i przyspieszył. Wrócił Hazelwood o 22:00. Murphy wysiadł o 23:24, z pomocą kuzynów trzeciego oficera. Podczas gdy Cousins pomagał Murphyemu, a potem pomagał schować drabinę pilota, Hazelwood był jedynym oficerem na mostku i nie było obserwatora, mimo wymagane, zgodnie z raportem NTSB.

O 23:25 Hazelwood poinformował Vessel Traffic Center, że pilot odpłynął i że zwiększa prędkość do prędkości morskiej. Poinformował również, że „oceniając, ah, przez nasz radar prawdopodobnie zawrócimy m TSS i skończ na pasie wejściowym, jeśli nie ma kolidującego ruchu. ” Centrum ruchu wskazało na zbieżność, stwierdzając, że nie zgłoszono żadnego ruchu na pasie wjazdowym.

Schemat rozgraniczenia ruchu został zaprojektowany właśnie w tym celu – oddzielenie wchodzących i wychodzących tankowców w Prince William Sound i utrzymywanie ich w czystości głębokie wody podczas ich tranzytu. Składa się z pasów wjazdowych i wyjazdowych, między którymi znajduje się strefa oddzielająca o szerokości pół mili. Małe góry lodowe z pobliskiego lodowca Columbia od czasu do czasu wjeżdżają na pasy ruchu. Kapitanowie mieli do wyboru zwolnienie i bezpieczne przepchnięcie się przez nich lub zboczenie z ich pasów, jeśli ruch był dozwolony. Raport Hazelwood i zbieżność centrum ruchu Valdez oznaczały, że statek zmieni kurs, aby opuścić zachodni pas wyjściowy, przekroczyć strefę separacji i, jeśli to konieczne, wkroczyć na wschodni pas wejściowy, aby uniknąć pływającego lodu. W żadnym momencie Exxon Valdez nie zgłosił ani nie poprosił o pozwolenie na odjazd dalej na wschód od pasa ruchu dla przylotów; ale tak właśnie się stało.

O 23:30 Hazelwood poinformował centrum ruchu Valdez, że skręca na wschód z kursem 200 stopni i zmniejsza prędkość, aby „przecisnąć się przez lód” (dzienniki silnika pokazują jednak, że prędkość statku nadal rosła). O 11:39 Cousins nakreśliło poprawkę, która pokazywała statek w środku planu rozgraniczenia ruchu. Hazelwood nakazał dalszą zmianę kursu na 180 stopni (dokładnie na południe) i, według sternika, polecił ustawić statek na autopilocie. Druga zmiana kursu nie została zgłoszona do centrum ruchu Valdez. W sumie przez 19 lub 20 minut statek płynął na południe – przez pas dla ruchu przychodzącego, a następnie przez jego wschodnią granicę i dalej w kierunku niebezpieczeństwa w Bligh Reef. przy około 12 węzłach Exxon Valdez przekroczył wschodnią granicę pasów ruchu o 23:47.

O 23:52 wydano polecenie, aby ustawić silnik statku na „załaduj program do góry” – program komputerowy, który w ciągu 43 minut zwiększy obroty silnika z 55 obr / min do prędkości morza na pełnym napędzie przy 78,7 obr / min. Po naradzie z Cousins o tym, gdzie i jak zwrócić statek na wyznaczony pas ruchu, Hazelwood opuściła mostek.Według zeznań NTSB, była to około 23:53.

W tym czasie trzeci oficer Cousins był na służbie przez sześć godzin i miał zostać zwolniony przez drugiego oficera Lloyda LeCaina. Ale Cousins, wiedząc, że LeCain pracował przez wiele godzin podczas operacji załadunkowych w ciągu dnia, powiedział drugiemu oficerowi, że może nie spieszyć się z jego uwolnieniem. Kuzyni nie wezwali LeCaina, aby go obudzić na północ do czwartej nad ranem. obserwuj, zamiast tego sam pozostaje na służbie

Cousins był jedynym oficerem na mostku – sytuacja naruszała politykę firmy i być może przyczyniła się do wypadku. Drugi oficer na mostku mógł być bardziej wyczulony na niebezpieczeństwo w pozycji statku, niepowodzenie w jego zawracaniu, stan sterowania autopilota i zagrożenie oblodzeniem pasa dla tankowców.

Kuzyni „dyżury i okresy odpoczynku stały się problemem w kolejnych dochodzeniach. Firma Exxon Shipping Company podała, że trzeci oficer spał między 1 rano a 7:20 rano 23 marca i ponownie między 13:30. i 17:00, co daje łącznie prawie 10 godzin snu w ciągu 24 godzin poprzedzających wypadek. Ale zeznania złożone przed NTSB sugerują, że kuzynowie „walili w pokład” tego popołudnia, załatwiał papierkową robotę w swojej kabinie i jadł obiad od 16:30. przed zwolnieniem starszego oficera o godzinie 17:00 Raport NTSB pokazuje, że „zwyczajowe zegarki portowe Cousins były zaplanowane od 5:50 do 11:50 i ponownie od 17:50 do 23:50. Zeznania przed NTSB sugerują, że kuzyni mogli nie spać i generalnie o godzinie pracować do 18 godzin poprzedzających wypadek.

Dodatek F do niniejszego raportu dokumentuje bezpośredni związek między zmęczeniem a ogólnym błędem w działaniu człowieka i zwraca uwagę, że 80 procent lub więcej wypadków morskich można przypisać błędom ludzkim. F omawia również wpływ czynników środowiskowych, takich jak długie godziny pracy, złe warunki pracy (takie jak toksyczne opary), monotonia i brak snu. ”Może to stworzyć scenariusz, w którym pilot i / lub członkowie załogi mogą stać się„ wypadkiem czekającym na zdarzyć.” … Można sobie wyobrazić, ”kontynuuje raport,„ że nadmierne godziny pracy (brak snu) przyczyniły się do ogólnego wpływu zmęczenia, co z kolei przyczyniło się do uziemienia Exxon Valdez ”.

Polityka kadrowa również mogło mieć wpływ na zmęczenie załogi. Podczas gdy tankowce w latach pięćdziesiątych przewoziły załogę liczącą od 40 do 42 osób, która zarządzała około 6,3 miliona galonów ropy, według Arthura McKenzie z Tanker Advisory Center w Nowym Jorku, Exxon Valdez przewoził 19-osobową załogę do transportu 53 miliony galonów ropy.

Minimalne limity załogi statku są ustalane przez amerykańską straż przybrzeżną, ale bez żadnych standardów dla całej agencji. Straż przybrzeżna zatwierdziła tankowce Exxon dla co najmniej 15 osób (14, jeśli oficer radiowy nie jest wymagany.) Frank Iarossi, prezes Exxon Shipping Company, stwierdził, że polityka jego firmy polega na zmniejszeniu standardowej liczby członków załogi do 16 na w pełni zautomatyzowanych statkach z silnikiem wysokoprężnym do 1990 r. „Podczas gdy Exxon bronił ich działania jako decyzja gospodarcza ”, m. in Raport anning mówi, że „skierowano przeciwko nim krytykę za manipulowanie danymi o nadgodzinach w celu lepszego uzasadnienia zmniejszonych poziomów obsady”.

Iarossi i Exxon utrzymują, że nowoczesna technologia zautomatyzowanych statków pozwala na zmniejszenie liczby załogi bez uszczerbku dla bezpieczeństwa i funkcji. „Jednak literatura przedmiotu sugeruje, że automatyzacja nie zastępuje człowieka w systemach, a raczej umieszcza człowieka w innej, bardziej wymagającej roli. Automatyzacja zazwyczaj zmniejsza obciążenie pracą ręczną, ale zwiększa obciążenie pracą umysłową”. (Dodatek F)

Niezależnie od tego, co NTSB lub sądy ostatecznie ustalą w sprawie godzin pracy kuzynów tego dnia, ograniczenia w obsadzie i zmęczenie załogi wzbudziły znaczną uwagę jako czynniki przyczyniające się do wypadku. Alaska Oil Will Commission zaleca że poziomy załogi powinny być ustawione na tyle wysoko, aby umożliwić bezpieczne prowadzenie operacji w normalnych warunkach – które w Zatoce Alaskiej mogą być bardzo wymagające – ale także aby zapewnić załodze wystarczającą liczbę kopii zapasowych i okresów odpoczynku, aby sytuacje kryzysowe mogły się zmierzyć dobrze obsługiwana załoga.

Relacje i interpretacje dotyczące wydarzeń na mostku różnią się od czasu, gdy Hazelwood opuścił swoje stanowisko do momentu, gdy Exxon Valdez uderzył w Bligh Reef. Zeznania członków załogi NTSB i interpretacja dowodów przez Konflikt na Alasce w kluczowych obszarach, pozostawiając dokładny czas wydarzeń wciąż pozostaje tajemnicą. Można jednak dostrzec zgrubne zarysy:

Jakiś czas w krytycznym okresie przed uziemieniem podczas pierwszego W minutach Wielkiego Piątku, 24 marca, Cousins opracował poprawkę wskazującą, że nadszedł czas, aby zawrócić statek w kierunku pasów ruchu. Mniej więcej w tym samym czasie obserwatorka Maureen Jones poinformowała, że światło Bligh Reef wydawało się szerokie na prawym dziobie – tj. Na dziobie pod kątem około 45 stopni.Światło powinno być widziane z lewej burty (lewa burta statku, zwrócona do przodu); jego pozycja poza prawą burtą wskazywała na wielkie niebezpieczeństwo dla supertankowca, który wypadł z jego torów i przyspieszył na bliskich wodach. Kuzyni wydali odpowiednie komendy sterowe, aby spowodować zmianę kursu i wyłączyli autopilota. Zadzwonił również do Hazelwood w swojej kabinie, aby poinformować go, że statek zawraca w kierunku pasów ruchu i że przy okazji wpadnie w lód. Kiedy statek nie obrócił się dostatecznie szybko, Cousins nakazał dalszy prawy ster z rosnącą siłą. W końcu, zdając sobie sprawę, że statek ma poważne kłopoty, Cousins ponownie zatelefonował do Hazelwood, aby zgłosić niebezpieczeństwo – i pod koniec rozmowy poczuł początkowy wstrząs dla statku. Uziemienie, opisane przez sternika Roberta Kagana jako „wyboistą jazdę” i przez Cousinsa jako sześć „bardzo ostrych wstrząsów”, nastąpiło o 00:04.

Na skałach

Statek zatrzymał się, zwrócony mniej więcej na południowy zachód, usadowiony pośrodku na szczycie Bligh Reef. Osiem z 11 zbiorników ładunkowych zostało przebitych. Obliczenia na pokładzie Exxon Valdez wykazały, że w ciągu pierwszych trzech i kwadransów z tankowca wypłynęło 5,8 miliona galonów. Warunki pogodowe na miejscu były, według doniesień, 33 stopnie F, lekka mżawka mieszana ze śniegiem i deszczem, północne wiatry z prędkością 10 węzłów i widoczność 10 mil w momencie uziemienia.

Zaczął się koszmar Exxon Valdez . Hazelwood – być może pijany, z pewnością znajdujący się w sytuacji wielkiej trudności i zamieszania – na próżno walczyłby o wyłączenie statku z pozycji na Bligh Reef. Zdolności reagowania Alyeska Pipeline Service Company do radzenia sobie z rozprzestrzeniającym się morzem ropy zostałyby przetestowane i okazałyby się zarówno nieoczekiwanie wolne, jak i żałośnie niewystarczające. Światowe możliwości Exxon Corp. zmobilizowałyby ogromne ilości sprzętu i personelu do zareagowania na wyciek – ale nie w ciągu kilku kluczowych pierwszych godzin i dni, kiedy działania związane z powstrzymywaniem i czyszczeniem są na wagę złota. Amerykańska straż przybrzeżna wykazałaby swoją sprawność w ratowaniu statków, ochronie załóg i operacjach lżejszych, ale okazałaby się całkowicie niezdolna do powstrzymania wycieku ropy i reagowania. Agencje stanowe i federalne wykazywałyby różne poziomy gotowości i zdolności dowodzenia. A wody Prince William Sound – i ostatecznie ponad 1000 mil plaży w południowo-centralnej Alasce – zostałyby zanieczyszczone przez 10,8 miliona galonów ropy naftowej.

Po poczuciu, jak uziemienie Hazelwood rzuciło się na most, statek zatrzymał się. Natychmiast wydał serię rozkazów steru, próbując uwolnić statek, a moc silnika statku pozostawała w stanie „załadowanego programu” przez około 15 minut po zderzeniu. Wódz Mate Kunkel udał się do sterowni i stwierdził, że pękło osiem zbiorników ładunkowych i dwa zbiorniki balastowe; doszedł do wniosku, że zbiorniki ładunkowe straciły średnio 10 stóp ładunku, przy czym w każdym pozostało około 67 stóp. Poinformował Hazelwood o swojej wstępnej ocenie uszkodzeń i został poinstruowany, aby przeprowadzić analizę stabilności i naprężeń. O 12:19 Hazelwood nakazał zredukować silnik statku do biegu jałowego.

O 12:26 Hazelwood skontaktował się przez radio z centrum ruchu Valdez i poinformował Brucea o swoim problemie Blandford, cywilny pracownik Straży Przybrzeżnej, który był na służbie. „Przywieźliśmy”, ach, twardo na mieliźnie, na północ od Goose Island, niedaleko Bligh Reef i, ach, ewidentnie wyciekamy trochę ropy i będziemy tu przez jakiś czas i, jeśli chcesz, ah, więc ty „Ponowne powiadomienie.” Ten raport wywołał trwającą całą noc kaskadę rozmów telefonicznych docierających z Valdez do Anchorage do Houston i ostatecznie na cały świat, ponieważ wielkość wycieku stała się znana, a Alyeska i Exxon szukali maszyn i materiałów do sprzątania.

W międzyczasie Hazelwood nie skończył z wysiłkami, aby zasilić Exxon Valdez z rafy. Około godziny 12:30 Chief Mate Kunkel użył programu komputerowego do ustalenia, że chociaż naprężenia na statku przekraczały dopuszczalne limity, statek nadal miał Wymagana stabilność. Poszedł na mostek, aby poinformować Hazelwood, że statek nie powinien wypłynąć w morze ani opuścić obszaru. Szyper polecił mu wrócić do sterowni w celu dalszej oceny uszkodzeń i określenia dostępnych opcji. O godzinie 12:35 , Hazelwood nakazał z powrotem włączyć silnik – an d w końcu „do przodu” – i rozpoczął kolejną serię poleceń steru w celu uwolnienia statku. Po ponownym uruchomieniu programu komputerowego w inny sposób, Kunkel doszedł do wniosku, że statek nie ma zadowalającej stabilności bez wsparcia rafy. Starszy oficer przekazał swoją nową analizę kapitanowi o 1 w nocy i ponownie zalecił, aby statek nie opuszczał obszaru. Niemniej jednak Hazelwood nie wyłączał silnika do godziny 1:41, kiedy w końcu porzucił wysiłki, aby wydostać statek z rafy.