Skurcz oskrzeli

LECZENIE I ZAPOBIEGANIE

Ostry skurcz oskrzeli nie ogranicza się do pacjentów z nadreaktywnością oskrzeli w wywiadzie. Pomocne jest jednak upewnienie się, że pacjenci z taką historią otrzymują leki rozszerzające oskrzela i ewentualnie steroidy przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Pacjenci z astmą lub przewlekłym zapaleniem oskrzeli w wywiadzie, którzy mają zostać poddani planowemu zabiegowi chirurgicznemu, powinni kontynuować przyjmowanie wszystkich leków, a badanie klatki piersiowej powinno znajdować się na początku badania. Przedoperacyjne badanie przedmiotowe w dniu zabiegu musi obejmować osłuchiwanie klatki piersiowej. Aktywny świszczący oddech, nasilający się kaszel, częstsze niż zwykle wytwarzanie plwociny, duszność i gorączka to przyczyny opóźnienia znieczulenia i operacji. Przegląd wszelkich wcześniejszych zapisów dotyczących znieczulenia może pomóc w planowaniu leczenia anestezjologicznego. W przypadku ciężkiej astmatyków badanie przedoperacyjne może obejmować zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, 1-sekundową wymuszoną objętość wydechową (FEV1) i gazometrię krwi tętniczej. W przypadku pacjentów bez objawów nie są wymagane żadne badania laboratoryjne.

Wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z astmą zostały opisane przez Panel Ekspertów ds. Astmy Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi w 1997 r. I obejmują stosowanie steroidy jako leki przeciwzapalne (Tabela 46-4). Nie jest jednak konieczne leczenie wszystkich pacjentów ze świszczącym oddechem w wywiadzie za pomocą steroidów i leków rozszerzających oskrzela. W Stanach Zjednoczonych występuje około 8% przypadków astmy, więc sprawdzenie FEV1 i rozpoczynanie leczenia wszystkich pacjentów z astmą steroidami przed znieczuleniem byłoby nadmiernie kosztowne. Osoby z grupy największego ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych (np. osoby poddawane zabiegom kardiochirurgicznym, torakotomii lub operacji dróg oddechowych lub chirurgii jamy brzusznej oraz osoby z historią znaczących objawów płucnych) prawdopodobnie powinien otrzymać steroidy i mieć wyjściową ocenę czynności płuc.

Interwencje, które mogą osłabić nadreaktywność oskrzeli podczas wprowadzania do znieczulenia i manipulacji lacja obejmuje wstępne traktowanie nebulizowanym β-agonistą (np. albuterolem, salbutamolem, ipratroprium); dożylna (IV), nebulizowana lub dotchawicza lidokaina; Indukcja propofolu dożylnie; i przedoperacyjne steroidy doustne lub wziewne. Trudno jest porównać badania dotyczące interwencji mających na celu osłabienie nadreaktywności oskrzeli, ponieważ niektórzy donoszą o zmianach oporu w drogach oddechowych w odpowiedzi na intubację dotchawiczą, inni o odpowiedziach na prowokację histaminą, a jeszcze inni o występowaniu okołooperacyjnych klinicznych świszczących oddechów. Oczywiście pacjenci ze znaczną nadreaktywnością oskrzeli odniosą korzyści z podania steroidów przed znieczuleniem i operacją. Kombinacja steroidów i β-agonistów jest wyraźnie lepsza od każdego z nich osobno. W przypadku pacjentów wymagających znieczulenia ogólnego podstawą techniki znieczulenia są silne środki wziewne (co najmniej równe lub większe niż jedno minimalne stężenie pęcherzykowe). Wszystkie silnie działające środki wziewne skutecznie zmniejszają opór dróg oddechowych. Stosowanie propofolu jako środka indukującego, zamiast tiopentalu lub etomidatu, zmniejsza częstość występowania świszczącego oddechu pointubacyjnego zarówno u pacjentów z astmą, jak i bez astmy. Lidokaina wziewna i dożylna łagodzi skurcz oskrzeli wywołany histaminą; Jednak zastosowanie wziewnej lidokainy osłabia skurcz oskrzeli wywołany przez histaminę przy niższych stężeniach środka miejscowo znieczulającego w surowicy niż lidokaina dożylna. Efekt ten wydaje się być niezależny od miejscowego znieczulenia dróg oddechowych, ponieważ wziewna diklonina zapewnia doskonałe miejscowe znieczulenie, ale nie osłabia nadreaktywności oskrzeli na histaminę.

Maska krtaniowa nie wywołuje skurczu oskrzeli i powinna być stosowana, jeśli intubacja dotchawicza nie jest konieczne, zwłaszcza u dzieci i młodzieży z infekcjami górnych dróg oddechowych. Znieczulenie miejscowe to kolejna opcja, która pozwala uniknąć problemów związanych z intubacją dotchawiczą. Jednak blokada nerwu osiowego może niekorzystnie wpływać na czynność płuc. U pacjentów z pierwotnie reaktywną chorobą dróg oddechowych, ale bez zwiększonej produkcji śluzu, zmniejszona zdolność kaszlu z silnym blokiem nerwu osiowego nie stanowi problemu. Ponadto istnieją dowody na to, że wysoka blokada zewnątrzoponowa nie nasila objawów astmy, ale nie jest jasne, czy przyczyną mniejszej częstości występowania jest brak intubacji dotchawiczej, stężenie środka miejscowo znieczulającego w surowicy lub inny efekt znieczulenia zewnątrzoponowego. skurczu oskrzeli.

Skurcz oskrzeli może nadal występować pomimo starannego przygotowania pacjenta i wyboru odpowiedniej techniki znieczulenia. Leczenie skurczu oskrzeli w znieczuleniu może być trudne. Należy podać 100% O2 i użyć silnego znieczulenia wziewnego, ale te kroki nie zawsze są skuteczne. W przypadku skurczu oskrzeli pogłębienie znieczulenia środkiem wziewnym może być trudne, jeśli wentylacja jest poważnie upośledzona.Dodatkowe środki stosowane w leczeniu skurczu oskrzeli obejmują dożylną lidokainę, propofol dożylny, terbutalinę podskórną (SC), adrenalinę podskórną lub dożylną oraz β-agonistę w nebulizacji. W przypadku silnie upośledzonej wentylacji z powodu oskrzeli należy podać epinefrynę podskórnie lub dożylnie, a znieczulenie pogłębić preparatem dożylnym, aż do uzyskania skutecznej wentylacji. W tabeli 46-5 wymieniono kroki terapeutyczne w przypadku ostrego skurczu oskrzeli.

β-agoniści podawani przez łącznik łokciowy obwodu oddechowego i inhalator z odmierzoną dawką nie są tak skuteczne, jak te podawane przez nebulizator lub komorę zwiększającą aerozol. Duża część dostarczonej dawki jest zawarta w dużych (> 5 μm) cząstkach, które nie docierają do dystalnych dróg oddechowych (do osadzenia w dystalnych drogach oddechowych wymagany jest rozmiar od 1 do 5 μm ). Dlatego tylko 10% do 20% dawki dostarczonej przez inhalator z odmierzoną dawką dociera do małych dróg oddechowych w optymalnych warunkach u pacjentów nieintubowanych. Systemy podawania dla zaintubowanych pacjentów są jeszcze mniej skuteczne, ponieważ zaledwie 1% do 2% dostarczonej dawki dociera do dystalnych dróg oddechowych.

Kortykosteroidy nie mają natychmiastowego korzystnego wpływu w ostrym skurczu oskrzeli. Jednak należy je podawać pacjentom z ostrym skurczem oskrzeli, aby pomóc zmniejszyć trwające zmiany zapalne, które przyczyniają się do problemu.

Wreszcie najważniejszym czynnikiem w zapobieganiu skurczowi oskrzeli podczas znieczulenia ogólnego jest zapewnienie odpowiedniej głębokości znieczulenia przed i podczas manipulacji drogami oddechowymi i intubacji tchawicy, a także w trakcie samego zabiegu operacyjnego. Aby osiągnąć ten cel, ważne jest, aby oprócz silnych środków wziewnych używać środków znieczulających, takich jak lidokaina i narkotyki.