Rozerwanie korzenia łąkotki przyśrodkowej: napraw lub zostaw to w spokoju
Pytanie: Kiedy Twoim zdaniem naprawiasz pęknięcia korzenia łąkotki przyśrodkowej? Kiedy zostawiasz ich w spokoju?
Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mailowymi
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail
Powrót do Healio
Powrót do Healio
Prawidłowa diagnoza zapewnia wyższą satysfakcję pacjenta po naprawie korzenia łąkotki przyśrodkowej
Przyśrodkowo i bocznie łąkotki są strukturami chrząstki włóknistej w kształcie półksiężyca, które zapewniają spójność, stabilizację i smarowanie stawów oraz działają jako „amortyzatory” w celu ochrony stawów. Podczas czynności obciążających łąkotki rozpraszają obciążenia osiowe i zawierają naprężenia obręczy. Łąkotka środkowa przenosi około 50% całkowite obciążenie stawów środkowej części kolana, chroniąc w ten sposób chrząstkę stawową przed nadmierną siłą.
Matthew H. Blake
Darren L. Johnson
Łzy na przyśrodkowy korzeń łąkotki zmienia biomechanikę i kinematykę stawu kolanowego, co powoduje wczesną degenerację stawu. Wykazano, że szczytowy nacisk kontaktowy piszczelowo-udowy po całkowitej meniscektomii jest równy środkowi tylnemu l pęknięcie korzenia łąkotki.
Ostatnie badania kinematyczne / biomechaniczne wykazały również znaczenie łąkotki przyśrodkowej w przemieszczaniu się do przodu kolana. Brak łąkotki przyśrodkowej (całe pęknięcie korzenia łąkotki przyśrodkowej) powoduje duże obciążenia ACL, więzadła pierwotnego, które uniemożliwia przesunięcie do przodu kolana.
Diagnoza
Rozpoznanie pęknięcia korzenia łąkotki przyśrodkowej jest trudne, ponieważ typowa historia blokowania, chwytania lub ustępowania jest mniej prawdopodobna. Częściej pacjent będzie skarżył się na ból w stawach z niewielkim traumatycznym wydarzeniem, takim jak kucanie. Podobnie, fizyczne wyniki badania wysięku, dodatni wynik testu McMurraya i dodatni wynik testu zgrzytania Apleya zwykle nie są obecne.
Najczęściej spotykanymi objawami są ból w tylnej części kolana z głębokim zgięciem i tkliwością linii stawu. Innym wynikiem badania jest badanie palpacyjne linii stawu przednio-przyśrodkowego, z jednoczesnym obciążeniem szpotawym w całkowicie wyprostowanym kolanie i wyczuciem wyciągnięcia łąkotki. To wyciskanie powinno zniknąć bez stresu.
Sekwencje koronalnego rezonansu magnetycznego są ogólnie uważane za najlepsze obrazy do wizualizacji łezek przyśrodkowych łezek (ryc. 1). Podczas gdy wizualizacja korzenia łąkotki może być trudna ze względu na rozmiar wycinka MRI, rodzaj MRI i siłę MRI, wycisk większy niż 3 mm silnie koreluje z rozdarciem korzenia. „Znak ducha” lub brak rozpoznawalnego łąkotki znajdującego się przed więzadłem krzyżowym tylnym również wskazuje na pęknięcie korzenia (ryc. 2). W zależności od grubości cięcia osiowe obrazy rezonansu magnetycznego mogą uwidaczniać rozdarcie korzenia (ryc. 3).
Leczenie
Historycznie, pęknięcia korzenia łąkotki przyśrodkowej były leczone zachowawczo lub poprzez częściowe wycięcie łąkotki. Wraz z postępem w technikach chirurgicznych i instrumentarium, naprawa korzenia łąkotki jest realną opcją, która może przywrócić biomechanikę i kinematykę kolana (Ryc. 4). Chociaż pomyślny wynik naprawy korzenia łąkotki jest uzależniony od odpowiednich wskazań do naprawy, nie wszystkie pęknięcia korzenia łąkotki przyśrodkowej powinny zostać naprawione.
Łzy łąkotki przyśrodkowej są częściej diagnozowane u pacjentów w wieku powyżej 40 lat, z nadwagą i nie mogącymi przypomnieć sobie zdarzenia wywołującego uraz.Radiogramy mogą, ale nie muszą, wykazywać zwężenie szpar przyśrodkowych stawów. Oprócz rozerwania korzenia, MRI często wykazuje utratę lub pęknięcie chrząstki, inne obszary łąkotki, obrzęk szpiku kostnego lub tworzenie się osteofitów (ryc. 5).
Uważamy, że te łzy mają charakter bardziej zwyrodnieniowy, i nie ma dowodów na to, że naprawiając te pęknięcia korzenia łąkotki przyśrodkowej, zwyrodnienie kolana zostanie odroczone lub zatrzymane. Wydaje się, że w kolanie powyżej biologia przedziału przyśrodkowego wypadła ze stoku w sposób zwyrodnieniowy i odwrócenie tego upadku wydaje się w tym czasie niesprawdzone, szczególnie u pacjenta z niskimi wymaganiami funkcjonalnymi, który jest starszy powyżej 40 lat i BMI powyżej 30. Zaobserwowaliśmy również całkowite zerwanie korzenia łąkotki w kolanie z uszkodzonym więzadłem krzyżowym z całkowitym uszkodzeniem więzadła przyśrodkowego i więzadła skośnego tylnego, które otwiera się w pełnym wyprostowaniu. Ważne jest, aby te wyrwania korzeni zostały anatomicznie naprawione z powrotem do kości. Anatomiczny punkt orientacyjny do naprawy znajduje się przed śladem PCL na kości piszczelowej.
Idealnym kandydatem do naprawy korzenia łąkotki przyśrodkowej jest osoba młodsza niż 40 lat, która zgłasza się po ostrym, urazowym zdarzeniu z BMI mniejszym powyżej 30 lat i rezonans magnetyczny wykazujący pęknięcie korzenia łąkotki przyśrodkowej bez wtórnych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów lub nieprawidłowego ustawienia szpotawości. Jednak ci pacjenci są rzadcy. Można również przedstawić przypadek naprawy korzenia łąkotki przyśrodkowej w przypadku objawowego ostrego i prawdopodobnie przewlekłego rozdarcia korzenia łąkotki przyśrodkowej u nieotyłego pacjenta w wieku powyżej 40 lat z rezonansem magnetycznym bez wczesnych zmian artretycznych. Uważamy, że naprawiając te łzy, proces degeneracyjny może zostać opóźniony lub zatrzymany (Rysunek 6).
Łąkotka przyśrodkowa jest ważnym dodatkowym stabilizatorem kolanowy. Kolana z wadliwą łąkotką przyśrodkową i naderwaniem więzadła krzyżowego przedniego mają zwiększone przesunięcie przedniej części piszczeli o około 60% przy zgięciu 90 °. Donoszono, że siła, z jaką działa łąkotka przyśrodkowa w kolanie z deficytem ACL, wzrosła o 52% przy pełnym wyproście io 197% przy zgięciu 60 ° pod obciążeniem 134 N. Odwrotnie, zwiększoną siłę przykłada się również do przeszczepu ACL z wadliwą łąkotką przyśrodkową. W związku z tym bardzo ważne jest, aby naprawić pęknięcia korzenia łąkotki przyśrodkowej podczas rekonstrukcji ACL, aby pomóc ustabilizować staw kolanowy, a także zmniejszyć naprężenia, jakich doświadcza przeszczep.
Podsumowanie
Łąkotka przyśrodkowa jest ważną strukturą, która zapewnia stabilność, rozprasza siłę i pomaga w zapewnieniu normalnej kinematyki kolana. Okazało się, że łzy tylnego przyśrodkowego korzenia łąkotki zaburzają normalny ruch kolana, powodując zwyrodnieniowe zapalenie stawów.
Nowe postępy w chirurgii pozwalają chirurgom naprawić te łzy. Pomyślny wynik i satysfakcja pacjenta po naprawie korzenia łąkotki przyśrodkowej są początkowo ustalane na podstawie właściwej diagnozy i wyboru pacjenta.
Ujawnienia: Blake i Johnson nie zgłaszają żadnych istotnych informacji finansowych.
Chirurgiczna interwencja naderwania łąkotki przyśrodkowej łąkotki pozwala zachować funkcję stawu
Naderwanie łąkotki przyśrodkowej to pęknięcie „promieniowe” w odległości 1 cm od przyczepu łąkotki lub wyrwanie łąkotki. Urazy te donoszono, że zmieniają obciążenie stawu z powodu niezdolności łąkotki do przekształcania obciążeń osiowych w naprężenia obręczy. Prowadzi to do zmniejszonej powierzchni kontaktu i zwiększonego nacisku kontaktowego, a ostatecznie powoduje przeciążenie stawu i zmiany zwyrodnieniowe w kolanie podobne do stanu całkowitego łąkotki. Ten wzór łez był historycznie nierozpoznany, chociaż ostatnio zasugerowano, że ta „ukryta” patologia może stanowić prawie 80% wszystkich operacji stawu kolanowego u młodych pacjentów. ponad 60 lat. Badania biomechaniczne wykazały, że naprawa pęknięć tylnej łąkotki przyśrodkowej korzenia prowadzi do poprawy mechaniki kontaktu. Badania wykazały również, że pacjenci, którzy przeszli naprawę tylnego korzenia łąkotki przyśrodkowej, spowalniali postęp zmian artretycznych w porównaniu z tymi, którzy mieli łąkotkę; chociaż nie zapobiegło to całkowicie zmianom artretycznym.
Jorge Chahla
Andrew G. Geeslin
Naderwanie tylnego przyśrodkowego korzenia łąkotki często ma charakter zwyrodnieniowy, ale może również wystąpić w przypadku wielowięzadłowych urazów kolana w stanie ostrym. Ponadto ogniskowe zmiany chrząstki występują częściej przy urazach przyśrodkowych niż bocznych. Nieanatomiczne umiejscowienie tunelu piszczelowego rekonstrukcji PCL jest zgłaszaną przyczyną jatrogennych pęknięć korzenia tylnego korzenia łąkotki przyśrodkowej. Identyfikacja pęknięcia korzenia łąkotki w badaniu MRI może być trudna ze względu na stosunkowo niewielki rozmiar korzenia. Jednak przekroje czołowe mogą ujawnić obecność ekstruzji łąkotki lub wad pionowych, a przekroje strzałkowe mogą ujawnić „znak ducha” (brak rozpoznawalnego łąkotki lub zwiększony sygnał zastępujący normalny hipointensywny sygnał tkanki łąkotki). Te perły obrazowania poprawiają rozpoznawanie łąkotki łąkotki (Ryc. 2).
Wskazania chirurgiczne
Zdjęcia: LaPrade RF
Celem naprawy korzenia łąkotki jest przywrócenie stawu do prawie natywnej funkcji łąkotki i zapobieganie degradacji chrząstki związanej z nieoperacyjnymi leczenie lub wycięcie łąkotki. Wskazaniami do naprawy korzenia łąkotki są ostre, urazowe pęknięcia korzeni u pacjentów z prawie normalną lub normalną chrząstką (stopień Outerbridge 0 do 2) oraz przewlekłe objawowe pęknięcia korzeni u aktywnych pacjentów bez istotnej wcześniejszej choroby zwyrodnieniowej stawów (OA).
Nasza preferowana metoda naprawy wykorzystuje technikę wyciągania przez kości piszczelową z dwoma tunelami. Technika ta pozwala na anatomiczną redukcję i utrwalenie korzenia łąkotki poprzez przywrócenie nacisku kontaktowego stawu i obszaru podobnego do stanu nienaruszonego. Warto zauważyć, że wiercenie tuneli piszczelowych może poprawić gojenie się granicy łąkotki i kości ze względu na obecność komórek progenitorowych i czynników wzrostu pochodzących ze szpiku kostnego. Przewlekłe łzy mogą być pokryte bliznami na torebce i wymagać uwolnienia połączenia łąkotkowo-torebkowego, aby umożliwić anatomiczną naprawę.
Po naprawie korzenia pacjenci muszą pozostać bez obciążenia przez 6 tygodni. Fizjoterapia powinna rozpocząć się natychmiast po zabiegu i obejmować wczesny bierny zakres ruchu od 0 ° do 90 ° przez pierwsze 2 tygodnie, a następnie przejść do pełnego zakresu ruchu. Stopniowe podnoszenie ciężarów rozpoczyna się po 6 tygodniach, a pełne po 8 tygodniach. Należy unikać głębokich naciśnięć nóg i przysiadów większych niż 70 ° zgięcia kolana przez co najmniej 4 miesiące po operacji.
Leczenie niechirurgiczne
Leczenie niechirurgiczne jest opcją dla starszych pacjentów, istotne choroby współistniejące i osoby z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów (chondromalacja 3 lub 4 stopnia Outerbridge przedziału ipsilateralnego).
W niektórych przypadkach leczenie objawowe za pomocą odpoczynku, lodu, NLPZ i / lub aparatu odciążającego może pomóc złagodzić objawy. Jeśli objawy mechaniczne są obecne w tej podgrupie pacjentów, częściowa lub częściowa łąkotka może złagodzić objawy; chociaż te łzy zwykle nie są związane z tradycyjnymi objawami mechanicznymi związanymi z łąkotką.
Podsumowanie
Rozerwanie tylnego korzenia łąkotki przyśrodkowej reprezentuje często nierozpoznaną patologię z potencjalnie niszczącymi długoterminowymi skutkami. Chociaż chirurgiczna naprawa doprowadziła do poprawy funkcji zgłaszanej przez pacjentów, istnieją sprzeczne doniesienia o postępie zwyrodnienia chrząstki.
Do wykrycia tych urazów wymagany jest wysoki poziom podejrzeń, a naprawa jest zalecana w celu zachowania funkcji stawów .
Ujawnienia: LaPrade informuje, że jest konsultantem i otrzymuje tantiemy od Arthrex, Ossur i Smith & Bratanek. Chahla i Geeslin nie zgłaszają żadnych istotnych ujawnień finansowych.
Przeczytaj więcej o:
Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mailowymi
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail
Powrót do Healio
Powrót do Healio