Rany jatrogenne: częsty, ale często pomijany problem

Definicja ran jatrogennych

Uraz jatrogenny to uszkodzenie tkanki lub narządu spowodowane koniecznym leczeniem, farmakoterapią lub zastosowanie urządzeń medycznych i nie ma nic wspólnego z chorobą podstawową. Definicja ran jatrogennych wywodzi się z urazu jatrogennego. W przypadku naruszenia integralności skóry, podskórnej tkanki miękkiej, a nawet głębokiej tkanki, powstały ubytek określa się jako ranę jatrogenną. Rany jatrogenne obejmują różne rany ostre (np. Rany w miejscu pobrania skóry i urazy spowodowane leczeniem laserowym), powikłania wynikające z różnych zabiegów i operacji (np. Zakażenia w miejscu operacji (ZMO)) oraz rany przewlekłe spowodowane niewłaściwym leczeniem (np. odleżyny i owrzodzenia popromienne nabyte w szpitalu). Rany jatrogenne mogą powodować uszkodzenie tkanek powierzchownych, takich jak skóra i tkanki miękkie, lub tkanek głębokich, takich jak kości i ścięgna. Zatem termin „rany jatrogenne” jest szerszy niż terminy jatrogenne uszkodzenie skóry i jatrogenne uszkodzenie skóry i tkanek miękkich.

Historyczna ewolucja urazów jatrogennych i ran jatrogennych

Historyczna ewolucja jatrogennych rany przedstawiono na ryc.1. Termin jatrogenesis oznacza „przyniesiony przez uzdrowiciela” i pochodzi od greckiego ἰατρός (iatros, „uzdrowiciel”) i γένεσις (geneza, „pochodzenie”), więc może odnosić się do dobrych lub złych skutków. Hipokratesa ludzie uznali, że uzdrowiciel może leczyć choroby, ale także powodować potencjalne szkody. Rentgen odkrył Roentgen w 1895 r., a uszkodzenie skóry wywołane promieniowaniem odnotowano w następnym roku. Stacher po raz pierwszy odnotował martwicę skóry spowodowaną terapią antykoagulacyjną. Martwica skóry wywołana warfaryną prawie zawsze występuje do 10 dnia po terapii. Od lat pięćdziesiątych XX wieku, dzięki zastosowaniu nowych materiałów biologicznych, wzrosła ekspozycja na implanty. Od 1953 r. Coraz częściej pojawiają się terminy „jatrogenny” i „uraz” W ostatnich latach wzrosła częstość występowania ran jatrogennych. Przyczyny tego wzrostu są następujące: (1) stopniowo wydłuża się życie człowieka, dzięki czemu rośnie populacja osób starszych; (2) metabolizm choroby stają się coraz bardziej powszechne; (3) rozszerzają się wskazania chirurgiczne, wykonywane są trudniejsze operacje, wydłuża się czas operacji; (4) stosuje się nowe leki (np. Terapie przeciwnowotworowe, terapie immunologiczne i hormony) oraz różne typy wszczepialnych materiałów biologicznych; (5) pojawiły się bakterie lekooporne; oraz (6) opracowywane są nowe metody terapeutyczne, takie jak te związane z elektrycznością, magnetyzmem i światłem.

Charakterystyka ran jatrogennych

Rany jatrogenne wchodzą w zakres kompetencji wszystkich oddziałów szpitalnych. Podskórne i głębokie implanty sztuczne mogą powodować rany, dlatego częstość występowania ran jatrogennych wzrasta na oddziałach chirurgicznych, zwłaszcza w dziedzinie kardiochirurgii, neurochirurgii, ortopedii i chirurgii plastycznej, które były świadkami szerokiego stosowania materiałów biologicznych, ekspansja wskazań chirurgicznych i ciągłe podwyższanie wieku do operacji. Coraz powszechniejsze stają się również zabiegi chirurgiczne niemowląt i małych dzieci. Pomimo postępów w medycynie częstość występowania infekcji mostka i rozejścia się po torakotomii pozostała niezmieniona. Martwica skóry i tkanek miękkich występuje zwykle z powodu niewłaściwego opatrunku, radioterapii lub leczenia infuzyjnego w onkologii. Terapia bańkami tradycyjnej medycyny chińskiej i zewnętrzne leczenie ziołami może prowadzić do przypadkowych oparzeń i opornych ran.

Konsekwencje niektórych ran jatrogennych są poważne. Jeśli te rany nie są odpowiednio leczone, mogą powodować poważne konsekwencje, a nawet śmierć. Na przykład rany spowodowane implantami chirurgicznymi mogą nie wykazywać oznak infekcji, mimo że wiele bakterii rozmnaża się wokół implantów chirurgicznych i wykazuje wzorzec wzrostu podobny do klonów, a nawet może spowodować śmierć.

Klasyfikacja ran jatrogennych

Podobnie jak wszystkie rany, rany jatrogenne można podzielić na ostre, przewlekłe i oporne, w zależności od czasu trwania rany. W zależności od stopnia trudności leczenia, rany jatrogenne mogą być dzieli się na rany proste i rany złożone lub oporne. Dodatkowo rany jatrogenne można również podzielić na rany czyste, rany czyste, rany zanieczyszczone, rany zakażone i rany zakażone.

Przyczyny niektórych ran jatrogennych są jasno określone i można je łatwo zidentyfikować, na przykład powikłania po operacji. Istnieją jednak również mniej oczywiste rany jatrogenne, takie jak rany spowodowane złożonymi interakcjami leków, które można zidentyfikować na podstawie dokładnych i szczegółowych badań.

Rany jatrogenne można również podzielić na rany, których można uniknąć i których nie można uniknąć. Rany jatrogenne, których nie da się uniknąć, są nieuchronnie powodowane przez samo leczenie, takie jak rany wtórne po zabiegu strippingu laserem w przypadku choroby barwnikowej i rany w miejscu pobrania skóry po przeszczepie skóry i płatu w chirurgii plastycznej. Czyste rany chirurgiczne goją się bez powikłań. Rany jatrogenne, których można uniknąć, obejmują różne interwencje w praktyce medycznej, takie jak implanty lub materiały, skutki uboczne leków i błędy medyczne.

Rany jatrogenne nie są wywoływane tylko przez chirurgów, ale mogą być powodowane przez prawie każdego pracownika służby zdrowia, w tym fizjoterapeuci, technicy radioterapii, dermatolodzy, lekarze środowiskowi, terapeuci laserowi i pielęgniarki. Co więcej, rany jatrogenne nie są kojarzone tylko ze współczesną medycyną (np. Implantami, miernikami promieniowania i nożami elektrycznymi), ale mogą również wynikać z medycyny tradycyjnej (np. Miejscowe tradycyjne leki chińskie, bańki i moksopłukanie). Rany jatrogenne mogą być spowodowane zwiększonym stosowaniem nowych substytutów tkanek, nowych instrumentów fotoelektrycznych i nowych leków chemioterapeutycznych, a także rozszerzającymi się wskazaniami do leczenia (np. Zwiększony przedział wiekowy pacjenta i podstawowe choroby, takie jak cukrzyca / kontrola nadciśnienia) .

Klasyfikacja ran jatrogennych różni się od klasyfikacji innych ran w zależności od przyczyny czynników chorobotwórczych. W zależności od czynników chorobotwórczych, rany jatrogenne można podzielić na rany spowodowane przez ZMO; rany spowodowane uszkodzeniem radioaktywnym; rany spowodowane laserami, elektryczną koagulacją lub nożami elektrycznymi; i rany spowodowane narkotykami. SSI stanowią drugą najczęstszą przyczynę zakażeń szpitalnych i najpowszechniejszy rodzaj zakażeń związanych z opieką zdrowotną i znacząco przyczyniają się do rocznej zachorowalności, kosztów opieki zdrowotnej i śmiertelności. Rany jatrogenne wywołane przez ZMO są często trudne do wyleczenia.

W ostatnich latach rany wywołane wszczepionym materiałem są najczęstszym rodzajem ran jatrogennych i są one zwykle nieuleczalne (ryc. 2). Szacuje się, że roczny wskaźnik infekcji związanych z implantami chirurgicznymi może wynosić blisko milion. Ogółem 2,6 miliona pacjentów otrzymuje protezy ortopedyczne w USA każdego roku, a liczba zakażeń związanych z protezami ortopedycznymi jest bliska 112 000 (około 4,3%). Współczynnik infekcji po wszczepieniu stawu wynosi od 1% do 10%, w zależności od rodzaju zabiegu i zastosowanej techniki, umiejscowienia ciała i opieki pooperacyjnej. Chirurgia naczyniowa i chirurgia pachwiny są związane z wysokim odsetkiem ZMO. Ponadto zakażenia związane z biofilmem wywołane przez Staphylococcus aureus są coraz częściej wykrywane u pacjentów otrzymujących cewniki wewnątrznaczyniowe, rozruszniki serca, przeszczepy naczyniowe, mechaniczne zastawki serca i implanty ortopedyczne.

Każdego roku na całym świecie liczba pacjentów z rakiem gwałtownie rośnie. Wielu pacjentów z rakiem wymaga radioterapii, a czas naświetlania i dawka również się wydłużają. Chociaż dokładne oszacowanie wskaźników radioaktywnych uszkodzeń jest trudne, częstość występowania jatrogennych radioaktywnych ran skóry znacznie wzrosła.

Zapobieganie ranom jatrogennym

Należy zwrócić uwagę na istniejące wcześniej choroby, czas operacji , zakażenie ran, wiek pacjenta, nowotwory złośliwe, choroby metaboliczne, niedożywienie, osłabienie odporności, palenie tytoniu itp. Podczas operacji należy ograniczyć częste zmiany pozycji pacjenta. Należy zapewnić rozsądne stosowanie narzędzi chirurgicznych i odpowiednio zwiększyć leczenie przeciwbakteryjne u pacjentów z dłuższym czasem operacji lub nadmierną utratą krwi. Podczas operacji zmiany pozycji pacjenta powinny być łagodne, aby uniknąć uszkodzenia tkanki. Należy zapewnić radykalne usunięcie martwiczych tkanek w miejscach operacji, aby zapobiec tworzeniu się martwej przestrzeni. Podczas operacji konieczne jest ścisłe monitorowanie temperatury ciała, aby uniknąć anomalii temperaturowych. Należy zapewnić odpowiednie spożycie składników odżywczych dla pacjentów. Technika frakcjonowania dawek jest stosowana w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia normalnej tkanki podczas radioterapii. Monitorowanie gojenia się ran jest ważnym zagadnieniem we wszystkich zabiegach chirurgicznych, ponieważ pozwala na identyfikację oznak i / lub objawów, które mogą być związane z powikłaniami chirurgicznymi.

Leczenie ran jatrogennych

Zasady leczenia ran jatrogennych są takie same, jak w przypadku innych ran, chociaż te pierwsze mają swoje unikalne cechy. Jednakże, ponieważ rany jatrogenne są powodowane działaniami medycznymi, pacjenci często niechętnie współpracują lub boją się psychicznie i niechętnie przyjmują bardziej traumatyczne metody leczenia. Personel medyczny musi zwracać uwagę na psychologiczne traktowanie pacjentów, aby uniknąć skarg i zaburzeń emocjonalnych. Dlatego leczenie ran jatrogennych przy jednoczesnym uniknięciu urazów wtórnych jest wyzwaniem dla personelu medycznego.

Droga gojenia jest określana przez charakterystykę rany przy pierwszym wystąpieniu i ważne jest, aby wybrać odpowiednią metodę, aby leczyć ranę w oparciu o jej zdolność do uniknięcia niedotlenienia, infekcji, nadmiernego obrzęku i ciał obcych. Leczenie ran, których nie można uniknąć, takich jak rany po leczeniu laserem i rany w miejscu pobrania po usunięciu przeszczepu skóry, jest stosunkowo proste. Rany te należy utrzymywać w czystości i suchości oraz należy podjąć kroki w celu zmniejszenia wysięku i zapobiegania infekcji; dzięki tym środkom większość tych ran goi się bez komplikacji. W przypadku prostych ran infekcję należy kontrolować, aby zapobiec pogłębieniu rany; większość z tych ran goi się w ciągu 1 do 2 tygodni. W przypadku ran złożonych lub opornych konieczne jest wybranie kompleksowego leczenia w zależności od stanu rany. Rany te mogą wymagać różnych strategii leczenia, w tym wsparcia żywieniowego, egzogennych czynników wzrostu, chitozanu, tlenu hiperbarycznego, koncentratu płytek krwi, egzogennego alginianu lub opatrunków biologicznych, oczyszczenia rany i zabiegu chirurgicznego.

Ponieważ rany spowodowane przez SSI stanowią W przypadku dużej liczby ran jatrogennych opracowano wytyczne dotyczące zapobiegania i leczenia ZMO. Leczenie ZMO obejmuje różnorodne kompleksowe zabiegi, takie jak interwencje przedszpitalne, interwencje szpitalne i opieka po wypisie.

W przypadku ran niejatrogennych, wszelkie ciała obce obecne w ranie należy usunąć. Podobnie w przypadku ran jatrogennych związanych z implantem implant należy usunąć, a następnie wymienić 4 do 6 miesięcy później. Jednak w niektórych przypadkach implant jest drogi lub niezbędny dla pacjenta, na przykład rozruszniki serca, silikonowe implanty piersi, sztuczne przeszczepy naczyniowe i stawy okołoprotezowe. W takich przypadkach można przeprowadzić leczenie ratujące, a jeśli to konieczne, należy wykonać operację ratującą, aby zachować jak najdokładniej implanty i zminimalizować uszkodzenia pacjenta. Oczyszczenie rany i zatrzymanie protezy może przynieść pacjentom dobrą jakość życia i obniżyć koszty. Byren i in. wykazali, że odsetek powodzenia 112 zakażonych endoprotezoplastyki leczonych oczyszczeniem, antybiotykami i zatrzymaniem implantu wyniósł 81%. Systematyczny przegląd literatury przez Mailleta i wsp. poinformowali, że oczyszczenie rany i zatrzymanie protezy w połączeniu z przedłużonym leczeniem przeciwbakteryjnym może być korzystną alternatywą dla wymiany artroplastyki u słabych pacjentów.

Przegląd piśmiennictwa wykazał, że leczenie ran jatrogennych związanych z implantem zwykle obejmuje następujące (Ryc. 3): (1) kontrola infekcji ogólnoustrojowej; (2) miejscowe oczyszczenie rany w celu usunięcia tkanki martwiczej; (3) czyszczenie rany i oczyszczanie rany w celu utrzymania implantów, a następnie wielokrotne płukanie za pomocą pistoletu do mycia pod wysokim ciśnieniem, nadtlenkiem wodoru i solą fizjologiczną, a na końcu terapia podciśnieniowa; i (4) dobrze unaczyniony płat skórno-mięśniowy do przykrycia rany. Gdy wokół rany nie ma odpowiedniej tkanki, protezę można zamknąć w torebce. Wtórne zamknięcie tych ran jest zwykle skuteczne u pacjentów bez powiązanych chorób ogólnoustrojowych oraz z wystarczającym i dobrze unaczynionym pokryciem tkanek miękkich. Udane uratowanie implantów okulistycznych i piersi u pacjentów z zakażonymi ranami zostało osiągnięte przy użyciu powyższej metody w Chinach i innych krajach. Obserwacja pooperacyjna jest konieczna w celu zapobiegania i kontroli krwiaka, infekcji i martwicy płatków skórnych. Ponadto w przypadku ran skłonnych do tężca niezbędne jest właściwe postępowanie. Jednak uniknięcie nawrotu infekcji implantu jest trudne, aw niektórych przypadkach usunięcie implantu jest nieuniknione. Można zastosować drenaż próżniowy, aby umożliwić późniejsze pokrycie rany przeszczepem skóry lub płatem skóry.