Rak piersi w stadium 0 (DCIS, LCIS)

Co każdy lekarz powinien wiedzieć:

Rak piersi w stadium 0 obejmuje nieinwazyjnego raka piersi; rak przewodowy in situ (DCIS) i rak zrazikowy in situ (LCIS). Lekarze powinni rozumieć, co następuje:

• Częstość występowania i kliniczne znaczenie DCIS i LCIS.

• Patologiczne wyniki zarówno DCIS, jak i LCIS.

• Różnice w leczeniu DCIS i LCIS.

Częstość występowania raka in situ

W 2012 r. w Stanach Zjednoczonych zdiagnozowanych zostanie 63 300 nowych przypadków raka in situ w porównaniu z 229 060 przypadkami raka inwazyjnego. Często cytowane statystyki dotyczące raka piersi nie obejmują przypadków in situ, mimo że stanowią one coraz większy odsetek przypadków raka piersi. We wczesnych latach osiemdziesiątych rak in situ stanowił 3-4% wszystkich przypadków raka piersi w porównaniu z 22% obecnie.

Większość przypadków raka in situ to DCIS. DCIS stanowił 83% przypadków raka in situ zdiagnozowanych w latach 2004-2008. Częstość występowania DCIS rosła w czasie. Współczynnik DCIS wzrastał o około 2% rocznie między 1973 a 1982. Od 1982 do 1988, wskaźnik DCIS wzrastał dramatycznie, około 28% rocznie, w tym samym czasie wzrastały badania przesiewowe w mammografii. Następnie wskaźnik DCIS wzrastał wolniej, o około 6% rocznie.

Od 1999 roku wskaźniki zachorowalności na raka piersi in situ ustabilizowały się wśród kobiet powyżej 50 roku życia, ale nadal rosną u młodszych kobiet. Stabilizacja zachorowalności wśród kobiet powyżej 50 roku życia może korelować z trendami w badaniach przesiewowych mammografii, które osiągnęły szczyt w 2000 roku.

Czy na pewno pacjentka ma raka piersi w stadium 0? Czego powinieneś się spodziewać?

Rak przewodowy in situ

DCIS zwykle przebiega bezobjawowo i najpierw identyfikuje się go z nieprawidłową mammografią. W dzisiejszych czasach DCIS rzadko występuje jako wyczuwalna masa. Występującym objawem może być samoistna wydzielina z brodawki, która jest krwawa, zabarwiona na różowo, czysta lub surowicza.

Rak zrazikowy in situ

LCIS jest zwykle bezobjawowy i można go znaleźć jako przypadkowe wykrycie w biopsji piersi dla innych wyników. LCIS występuje w około 1% wszystkich wycinków biopsji piersi. Około 80% LCIS występuje u kobiet przed menopauzą (średni wiek 49 lat).

Uważaj na inne schorzenia, które mogą naśladować raka piersi w stadium 0:

Diagnostyka różnicowa patologicznego sutka wydzielina (najczęściej niezwiązana z DCIS):

• brodawczak – najczęściej

• ektazja przewodów

• infekcja

Które osoby są najbardziej narażone na rozwój raka piersi w stadium 0:

Czynniki ryzyka DCIS są podobne do inwazyjnych rak piersi:

• Kobiety powyżej 40. roku życia.

• Historia raka piersi w rodzinie.

• Nosiciele mutacji BRCA 1 i 2.

• Wczesny wiek pierwszej miesiączki.

• Późny wiek pierwszego życia poród.

• Późna menopauza.

• Po menopauzie stosowanie zastępczej terapii estrogenowej i progesteronowej.

• Stan nadwagi u kobiet po menopauzie.

• Gęstość mammograficzna.

LCIS jest bardziej prawdopodobne u młodszych kobiet i występuje częściej u kobiet rasy białej niż u kobiet czarnych.

Rak przewodowy in situ

Rozpoznanie DCIS zwykle przeprowadza się na podstawie biopsji gruboigłowej nieprawidłowości mammograficznej. Podejrzane wyniki mammografii są zwykle poddawane dalszej ocenie poprzez ucisk punktowy i powiększone obrazy mammograficzne nieprawidłowości, aby lepiej scharakteryzować zmianę i ocenić rozległość zmiany.

Najczęstszą nieprawidłowością w mammografii jest wykrycie drobnych mikrozwapnień które są skupione i mają kształt pleomorficzny (ryc. 1, ryc. 2, ryc. 3). Zwapnienia są czasami ułożone liniowo, przedstawiając przebieg układu przewodowego. Mniej powszechne wyniki mammografii obejmują gęstości spikularne. Należy przeprowadzić dokładne badanie fizykalne, aby potwierdzić, że nie ma żadnych nieprawidłowości w piersiach ani regionalnej adenopatii.

Rysunek 1.

Rysunek 2.

Rysunek 3.

W przypadku pacjentów wykazujących wydzielinę z brodawki można wykonać kanałogram zidentyfikowanie obszaru guza, który może być postrzegany jako ubytek wypełnienia przewodu lub odcięcie wypełnienia przewodu kontrastem lub zwężenie przewodu (ryc.4). Historia medyczna powinna zawierać szczegółową historię raka w rodzinie, a także hormonalne czynniki ryzyka.

Rysunek 4.

Ponieważ biopsja igłowa dostarcza jedynie próbki nieprawidłowości mammograficznej, wycięcie zmiany zapewni ostateczne potwierdzenie zmiany, tak jak in situ, bez oznak choroby inwazyjnej. Badanie patologiczne scharakteryzuje histologię, stopień jądrowy i oznaki martwicy, a także rozmiar zajętego obszaru DCIS i szerokość marginesów wyciętych preparatów.

Rygorystyczna ocena patologiczna ma kluczowe znaczenie dla wykluczenia inwazji. . Guz należy ocenić za pomocą barwienia immunohistochemicznego, aby ocenić obecność receptorów estrogenu i progesteronu. Uzupełniający tamoksyfen będzie rozważany w przypadku guzów z dodatnim receptorem hormonalnym, aby zmniejszyć ryzyko miejscowego nawrotu po operacji oszczędzającej piersi.

Istnieje zainteresowanie identyfikacją markerów, które mogą być prognostyczne dla wznowy miejscowej po samym wycięciu. Jednym z badanych markerów jest Her2neu, który został wyjaśniony w inwazyjnym raku piersi i dla którego istnieje celowany lek – trastuzumab. DCIS jest dodatni pod względem ekspresji Her2Neu w około 40% przypadków. Jednak w tej chwili rutynowe badanie Her2neu nie jest zalecane, ponieważ obecnie nie ma interwencji terapeutycznej na podstawie tych wyników. Trwają badania kliniczne dotyczące roli trastuzumabu w leczeniu DCIS.

Rak zrazikowy in situ

Rozpoznanie LCIS jest zwykle przypadkowe na podstawie wycięcia biopsji zmian mammograficznych lub wyczuwalne masy. Jeśli LCIS zostanie stwierdzone w biopsji gruboigłowej, należy wykonać biopsję wycinającą, aby potwierdzić, że nie ma inwazyjnego raka piersi w pobranym obszarze.

Obustronne mammografie należy wykonać z ukierunkowanymi widokami diagnostycznymi w okolicy nieprawidłowość. Badanie ultrasonograficzne należy wykonać, jeśli w mammografii widoczne są zmiany masowe. Należy dokładnie zbadać piersi i węzły regionalne. Historia medyczna powinna zawierać szczegółową historię chorób nowotworowych w rodzinie, a także hormonalne czynniki ryzyka.

Zarówno LCIS, jak i DCIS są klasyfikowane jako stopień 0, TisN0M0. Chociaż rozmiar guza jest bardzo ważny przy planowaniu leczenia DCIS, nie wpływa on na określenie stopnia zaawansowania. Chociaż oba są w stadium 0, DCIS i LCIS są traktowane zupełnie inaczej.

Inscenizacja

Tabela I. Stopień zaawansowania raka piersi TNM.

Jakie terapie należy rozpocząć natychmiast, tj. natychmiastowo?

Terapia DCIS i LCIS nie jest potrzebna natychmiast. Zawsze jest czas na odpowiednią obróbkę i ocenę, aby scharakteryzować zmianę i ustalić, które leczenie będzie najbardziej odpowiednie. Konsultacje można uzyskać z radioterapii, chirurgii plastycznej i chirurgii onkologicznej, aby pacjentka w pełni zrozumiała dostępne opcje oraz związane z nimi korzyści i zagrożenia.

Jaka powinna być początkowa ostateczna terapia raka?

Rak przewodowy in situ

Zabiegi chirurgiczne

DCIS można leczyć za pomocą operacji oszczędzającej pierś lub mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją lub bez. Decyzję o rodzaju zabiegu podejmuje się w oparciu o rozległość zmiany w stosunku do rozmiaru piersi, czy można uzyskać wystarczające wyraźne marginesy w przypadku częściowej mastektomii, możliwość poddania się radioterapii i preferencje pacjenta.

W przypadku mastektomii, Można zastosować techniki oszczędzające skórę, aby ułatwić odbudowę dzięki doskonałej kosmetyce. Jednak ważne jest, aby przednie krawędzie mastektomii były wolne od zwapnień i guza. w przypadku szczupłych pacjentów z dużymi obszarami mikrozwapnień, oszczędzanie skóry może skutkować dodatnim marginesem na wycinku mastektomii, jeśli skóra nad tymi zwapnieniami nie zostanie pobrana podczas resekcji.

Radioterapia

DCIS leczony operacją oszczędzającą piersi, radioterapia jest w większości przypadków wskazana w celu zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej. Badania kliniczne (w tym dwa duże badania z randomizacją, NSABP B17 i EORTC 10853) wykazały 50-60% redukcję nawrotów miejscowych. Jednak w przypadku niektórych nowotworów ta bezwzględna korzyść jest niewielka.

Przy określaniu roli radioterapii należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• rozmiar DCIS

• stopień zaawansowania guza i zakres martwicy zaskórników

• szerokość marginesów

• wiek pacjenta

Indeks Van Nuys przypisuje punkty do każdej z tych cech, aby określić łączny wynik w przedziale 4-12 (patrz Tabela II). Wydaje się, że w przypadku pacjentów z wynikiem 4-6, radioterapia nie przynosi znaczących korzyści, a wskaźniki miejscowych nawrotów w tej populacji wynoszą 1% po 5 latach i 3% po 10 latach. Jednak indeks nie został zweryfikowany w prospektywnych randomizowanych badaniach porównujących promieniowanie z brakiem promieniowania.

Tabela II.

Kwestia dodania promieniowanie do operacji pozostaje kontrowersyjne. W badaniu NSABP B-17 randomizowano kobiety z DCIS, które przeszły częściową mastektomię lub lumpektomię z wyraźnymi marginesami do zaprzestania leczenia w porównaniu z radioterapią całej piersi.

W 1993 roku w grupie napromieniowanej wystąpił 7% nawrót miejscowy. w porównaniu z 16% dla osób nienapromienianych w okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 43 miesiące. Zmniejszenie liczby nawrotów inwazyjnych było najbardziej znaczące z 2,9% nawrotami inwazyjnymi w porównaniu z 10,5% bez napromieniania. W 1998 roku wyniki te zostały zaktualizowane po 8 latach obserwacji.

W tym momencie wskaźnik miejscowych nawrotów wynosił 27% w przypadku samej lumpektomii w porównaniu z 12% w przypadku lumpektomii z radioterapią. Na szczęście największą trwałą korzyścią z napromieniania było zmniejszenie ryzyka nawrotów raka inwazyjnego, które wynosiło tylko 4% w grupie naświetlanej w porównaniu z 13% w grupie bez napromieniania. Jednak nie było różnicy w całkowitym czasie przeżycia między obiema grupami.

Po 12 latach obserwacji nawrót miejscowy wystąpił u 32% pacjentów z samą lumpektomią w porównaniu z 16% po lumpektomii z radioterapią. Badacze doszli do wniosku, że nie ma podgrupy, która nie odniosłaby korzyści z uzupełniającej radioterapii. Dodatnie marginesy i obecność martwicy zaskórników były związane z wyższym odsetkiem nawrotów miejscowych. W badaniu EORTC 10853 (obejmującym 1010 kobiet z DCIS zrandomizowanych do samej lumpektomii w porównaniu do lumpektomii z radioterapią), wskaźnik miejscowych nawrotów po 10 latach wyniósł 15% w przypadku lumpektomii z radioterapią w porównaniu z 26% w przypadku samej lumpektomii.

W opisanych powyżej badaniach promieniowanie podawano na całą pierś przez okres 6 tygodni. W ostatnim dziesięcioleciu pojawiło się zainteresowanie skróceniem czasu trwania i zakresu napromieniania piersi za pomocą częściowego napromieniania piersi. W badaniach pilotażowych guzy DCI były generalnie wykluczane, jednak ze względu na ewolucję technik przyspieszonego częściowego napromieniania piersi (APBI) nastąpiło szybkie przyjęcie przed opublikowaniem badań z randomizacją.

Z tego powodu, American Society for Radiation Oncology (ASTRO) wydało zalecane wytyczne dotyczące stosowania przyspieszonego częściowego napromieniania piersi. Zdefiniowali 3 kategorie pacjentów: odpowiednie, zachowujące ostrożność i nieodpowiednie poza badaniem klinicznym. Pacjenci z DCIS nie byli włączani do kategorii „odpowiednie”. Pacjenci z małymi (= 3 cm) zmianami DCIS byli włączani do grupy „ostrożnej”, a pacjenci z DCIS o większym rozmiarze byli klasyfikowani jako „nieodpowiedni”.

W odpowiedzi na te zalecenia badacze opisali swoje doświadczenia z APBI w ostrożnej i nieodpowiedniej grupie. Jeruss i wsp. Opisali doświadczenia z badania Mammosite Registry dotyczącego zmian DCIS. Pacjenci ci byli leczeni napromienianiem cewnika balonowego (Mammosite) przez 5 dni. Zapewnia to promieniowanie do ograniczonego pola, około 1 cm poza jamę wycięcia. Wśród 194 pacjentów z DCIS, z medianą obserwacji wynoszącą 54 miesiące, aktuarialna 5-letnia częstość wznowy miejscowej wynosiła 3,4% . Warto zauważyć, że prawie 50% zmian DCIS ma zaskórnikową martwicę.

Marginesy chirurgiczne

Szerokość marginesu w przypadku operacji oszczędzającej piersi jest kontrowersyjna. Istnieje ogólna zgoda, że mniej niż 1 mm nie jest idealne. Jednak idealna szerokość marginesu jest mniej wyraźna. Większość chirurgów woli uzyskać margines promieniowy 2 mm. Warto zauważyć, że szerokość marginesu jest rozważana bardziej w przypadku DCIS niż w przypadku inwazyjnego raka piersi. Jest to związane ze wzorcem wzrostu w układzie liniowym i rozgałęzionym w porównaniu z rozszerzającą się inwazyjną masą raka.

Ogólnie rzecz biorąc, przy marginesach resekcji większych niż 10 mm występuje niski wskaźnik nawrotów i bezwzględna korzyść z promieniowania jest niski. Jednak wzięcie pod uwagę innych czynników, takich jak młody wiek, wysoki stopień złośliwości guza i duże guzy, powoduje konieczność napromieniania pomimo szerokich marginesów. Koperty z marginesami poniżej 1 mm czerpią największe korzyści z promieniowania.

Niedawna analiza sugeruje, że pacjenci z punktacją Van Nuys 4-6 lub 7 z szerokością marginesu powyżej 3 mm mogą być leczeni samym wycięciem i osiągać częstość miejscowych nawrotów poniżej 6%. Dodanie promieniowania zapewnia akceptowalne wskaźniki miejscowej kontroli (< 20% miejscowego nawrotu po 12 latach) dla osób z wynikiem 7 i z marginesami poniżej 3 mm, pacjentów z wynikiem 8 i z równymi marginesami do 3 mm oraz dla pacjentów, którzy uzyskali 9 punktów i mają marginesy równe 5 mm.

Metaanaliza 4660 pacjentów poddanych lumpektomii i radioterapii wykazała, że ujemny margines był związany ze znacznie niższym ryzykiem wznowy miejscowej w porównaniu z dodatnimi marżami. Margines 2 mm był lepszy w przypadku kontroli miejscowej w porównaniu do poniżej 2 mm, przy względnym zmniejszeniu nawrotów miejscowych o 47%. Marginesy większe niż 5 mm nie przyniosły żadnych dodatkowych korzyści.

Ocena radiologiczna

W przypadku leczenia DCIS wycinek oszczędzający należy zbadać za pomocą zdjęcia rentgenowskiego, aby potwierdzić pobranie zmartwienie i wszelkie podejrzane zwapnienia. Zdjęcie rentgenowskie uzyskuje się w dwóch widokach, aby ocenić bliskość zmiany mammograficznej do marginesów resekcji.

Jeśli zmiana jest blisko marginesu, ponowne wycięcie tego marginesu można wykonać przy pierwszym zabiegu. Jeśli w wyniku biopsji igłowej widoczne są zmiany masowe lub krwiak, można wykonać badanie ultrasonograficzne próbki w celu oceny szerokości marginesu zmiany ultrasonograficznej. Idealnie jest uzyskać wyraźne marginesy przy pierwszej resekcji. Można to osiągnąć poprzez bezpośrednie ponowne wycięcie brzegów, jak opisano powyżej, lub rutynowe golenie brzegów jamy ze wszystkich sześciu krawędzi.

Ocena węzłów chłonnych

Podczas gdy nieinwazyjny rak piersi nie powinien mają przerzuty do węzłów chłonnych, pojawiło się zainteresowanie zastosowaniem biopsji węzła wartowniczego do oceny stanu węzłów. W rzeczywistości badania wykazały, że ocena węzła wartowniczego identyfikuje przerzuty do węzłów w 5–12% wcześniejszych przypadków. W takich przypadkach przerzuty często identyfikowano za pomocą barwienia immunohistochemicznego i seryjnego cięcia.

Gdy przerzuty są identyfikowane jedynie za pomocą immunohistochemii, rozwarstwienie pachowe może być nadmiernym leczeniem. Dlatego generalnie nie zaleca się wykonywania biopsji węzła wartowniczego u pacjentów z DCIS wykrytym podczas biopsji igłowej.

Jednak ponieważ ogniska inwazyjne mogą zostać zidentyfikowane w czasie ostatecznej resekcji, może być konieczne w tym momencie do określenia stanu węzłów. Podczas gdy biopsja węzła wartowniczego jest dokładna po częściowej mastektomii, nie jest możliwe wykonanie biopsji węzła wartowniczego po mastektomii. Dlatego zaleca się wykonanie biopsji węzła wartowniczego u pacjentek poddawanych mastektomii z powodu DCIS.

Okoliczności, w których należy rozważyć wykonanie biopsji węzła wartowniczego nawet w przypadku operacji oszczędzającej piersi, obejmują:

• podejrzenie inwazji w biopsji gruboigłowej

• duży obszar DCIS

• prezentacja z masową zmianą

• wyniki badań obrazowych podejrzane o inwazję

Terapia hormonalna

Korzyści z leczenia systemowego DCIS są również badany. Grupa NSABP B-24 zrandomizowała 1804 kobiety, które przeszły operację oszczędzającą pierś i napromienianie pomiędzy tamoksyfenem 20 mg dziennie lub placebo. Dane te odnotowano w 1999 r. Z mniejszą liczbą przypadków raka piersi u pacjentek otrzymujących tamoksyfen w porównaniu z pacjentami, którzy go nie otrzymali, 8,2% w porównaniu z 13,4%.

Ryzyko nawrotu inwazyjnego po tej samej stronie zmniejszyło się z 4,2% do 2,1% w wieku 5 lat z tamoksyfenem. Należy zauważyć, że 16% pacjentów miało dodatni lub nieznany status marginesu. Tacy pacjenci mogą odnieść największe korzyści z tamoksyfenu. Niestety, w tym badaniu pacjentki nie były wybierane na podstawie statusu receptora estrogenowego (ER), więc korzyści mogły być osłabione przez populację bez ER.

Aktualne wytyczne zalecają tamoksyfen w leczeniu ER w guzach leczonych operacją oszczędzającą piersi. Korzyści ze stosowania tamoksyfenu w przypadku guzów ER-ujemnych są niepewne. Profil skutków ubocznych tamoksyfenu i niewielkie bezwzględne różnice w wynikach mogą mieć wpływ na to, czy pacjentka lub jej lekarz będzie włączał terapię tamoksyfenem po operacji oszczędzającej piersi. Niepożądane skutki uboczne tamoksyfenu obejmują zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej i raka macicy.

Anastrozol, inhibitor aromatazy, był oceniany w stosunku do tamoksyfenu u kobiet po menopauzie w dwóch badaniach (NSABP-B35 i IBIS-II DCIS), które wykazały równoważność i wydłużenie czasu wolnego od raka piersi. Korzyści ze stosowania inhibitora aromatazy są szczególnie widoczne w przypadku kobiet po menopauzie w wieku poniżej 60 lat. Inhibitory aromatazy mają inny profil skutków ubocznych, ze wzrostem liczby złamań, bólu mięśniowo-szkieletowego i zdarzeń naczyniowo-mózgowych, ale zmniejszonym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych, objawów naczynioruchowych lub nowotwory ginekologiczne w porównaniu z tamoksyfenem. Obecnie trwają badania innego inhibitora aromatazy, letrozolu.

Można rozważyć strategie redukcji ryzyka dla drugiej piersi u pacjentek poddanych mastektomii, chociaż badania kliniczne nie dotyczyły konkretnie tej grupy pacjentów wysokiego ryzyka (patrz strategie chemoprewencji poniżej). Badanie NCIC dotyczące eksemestanu w profilaktyce raka piersi obejmowało niewielką liczbę pacjentek (2,5% wszystkich), które przeszły mastektomię z powodu DCIS.

Zalecane dawki hormonalnej terapii DCIS po operacji oszczędzającej piersi:

• Tamoksyfen 20 mg PO dziennie przez 5 lat u kobiet przed menopauzą lub po menopauzie

• Anastrozol 1 mg PO dziennie przez 5 lat u kobiet po menopauzie

Rak zrazikowy in situ

Każde „leczenie” LCIS musi uwzględniać fakt, że LCIS stwarza ryzyko raka piersi w obu piersiach. Miejscowa resekcja po biopsji gruboigłowej wykazującej LCIS jest uzasadniona w celu potwierdzenia rozpoznania tylko LCIS i wykluczenia DCIS lub raka inwazyjnego.

W przeglądzie wielu opublikowanych badań dotyczących wycięcia chirurgicznego po biopsji igłowej ujawniającej LCIS, DCIS lub raka inwazyjnego stwierdzono w 27% przypadków. Jednak radioterapia po wycięciu nie jest wskazana. W przypadku podjęcia leczenia chirurgicznego procedura powinna być obustronna profilaktyczna mastektomia z lub bez natychmiastowej rekonstrukcji. Decyzja o obustronnej mastektomii jest najprawdopodobniej podjęta, gdy istnieją inne czynniki ryzyka, takie jak znaczący wywiad rodzinny w kierunku raka piersi lub znana mutacja BRCA.

Podczas gdy klasycznego LCIS nie leczy się za pomocą ukierunkowanej terapii miejscowej i radioterapii , pleomorficzny wariant LCIS może wymagać bardziej ukierunkowanej terapii. Ponieważ ten wariant wydaje się bardziej przypominać DCIS, należy rozważyć ukierunkowaną terapię miejscową. Usunięcie brzegów przy częściowej mastektomii powinno być osiągnięte z uwzględnieniem radioterapii uzupełniającej. Potrzeba więcej danych na temat historii naturalnej tego wariantu.

Medyczne podejście do LCIS polega na chemoprewencji. Randomizowane badania kliniczne dotyczące chemoprewencji u kobiet z grupy wysokiego ryzyka raka piersi wykazały zmniejszenie ryzyka inwazyjnego raka piersi u kobiet z LCIS. W badaniu NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT tamoksyfen zmniejszył ryzyko inwazyjnego raka o 50% w porównaniu z placebo u osób, u których zwiększone ryzyko było spowodowane LCIS.

W kolejnym badaniu STAR, porównując tamoksyfen z raloksyfenem U kobiet z grupy wysokiego ryzyka raloksyfen okazał się również skuteczny. Jednak w długoterminowej obserwacji raloksyfen był tylko w 75% tak skuteczny jak tamoksyfen w zmniejszaniu ryzyka raka piersi.

W 2011 roku doniesiono o badaniu chemoprewencji z inhibitorem aromatazy, eksemestanem. W okresie obserwacji, którego mediana czasu trwania wynosiła 3 lata, przypadki raka piersi zmniejszyły się o ponad 50% po zastosowaniu eksemestanu w porównaniu z placebo. Ryzyko inwazyjnego raka piersi zmniejszyło się o 65%. Ogólne skutki uboczne były podobne w grupach otrzymujących placebo i eksemestan. Statystycznie obserwowano znacznie więcej skarg na uderzenia gorąca i zapalenie stawów podczas stosowania eksemestanu. To badanie obejmowało pacjentki z atypowym rozrostem i LCIS, stanowiące 8% uczestniczek.

Tamoksyfen jest jedynym zatwierdzonym środkiem zapobiegającym rakowi piersi u kobiet przed menopauzą. Raloksyfen i eksemestan oceniano tylko u kobiet po menopauzie.

Zalecane dawki tych leków to:

• Tamoksyfen 20 mg doustnie dziennie

• Raloksyfen 60 mg PO dziennie

• Eksemestan 25 mg PO dziennie

W klinice próby te środki zapobiegawcze były podawane przez 5 lat.

Co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie o rokowaniach?

Rak przewodowy in situ

DCIS jest uleczalny a rokowanie jest doskonałe. Ponieważ jest nieinwazyjny, guz nie ma zdolności do odległego rozprzestrzeniania się. W rzadkich przypadkach, szczególnie przy dużych zmianach DCIS większych niż 4 cm, mogą wystąpić przerzuty do węzłów chłonnych lub odległych miejsc. Jest to prawdopodobnie spowodowane niezidentyfikowanymi obszarami mikroinwazji, które nie są widoczne podczas pobierania próbek patologicznych.

Ryzyko nawrotu raka in situ lub inwazyjnego raka piersi po tej samej stronie jest związane z zakresem leczenia chirurgicznego:

• mniej niż 1% po całkowitej mastektomii

• 7-11% w wieku 10 lat po operacji oszczędzającej pierś i radioterapii.

W przypadku pacjentów z wynikiem w skali Van Nuys 4–6 ryzyko nawrotu wynosi 6% lub mniej. Najpoważniejszą niekorzystną konsekwencją nawrotu jest to, że zmiana może być inwazyjna w 50% przypadków nawrotu, co następnie naraża pacjenta na ryzyko odległej choroby.

Rak zrazikowy in situ

LCIS jest czynnikiem ryzyka rozwoju późniejszego raka piersi w obu piersiach. Ryzyko późniejszego inwazyjnego raka piersi wynosi od 7% do 17% po 10-15 latach od rozpoznania LCIS. Nieco ponad połowa tych przypadków dotyczy drugiej piersi.Ryzyko to można zmniejszyć, stosując hormonalną terapię ogólnoustrojową, stosując tamoksyfen dla kobiet przed menopauzą oraz tamoksyfen, raloksyfen lub eksemestan dla kobiet po menopauzie.

A co by było, gdyby scenariusze. diagnostyka patologiczna

W niektórych przypadkach rozróżnienie LCIS i DCIS może być trudne. Barwienie e-kadheryną przez patologa może pomóc w tej dyskryminacji. W celu wyjaśnienia diagnozy czasami potrzebny jest przegląd patologiczny w drugiej opinii.

Niepowodzenie usunięcia wszystkich mikrozwapnień po częściowej mastektomii (lumpektomii)

Ryzyko tego można zmniejszyć, wykonując zabieg śródoperacyjne zdjęcie RTG preparatu i widok w powiększeniu. Jeśli zwapnienia znajdują się blisko krawędzi próbki, rozsądnie jest ponownie wyciąć ten margines przy pierwszej procedurze.

Dobrym pomysłem jest również wykonanie mammografii pooperacyjnej, aby potwierdzić, że nie ma pozostałe mikrozwapnienia zmiany w miejscu operacyjnym. Jeśli widoczne są resztkowe zwapnienia, można je zlokalizować i wyciąć drutem.

Dodatni margines na całej próbce mastektomii

Zwykle występuje to w przypadku rozległego DCIS, które jest blisko skóry, szczególnie w przypadku cienkich pacjentów. Jest bardziej prawdopodobne w przypadku mastektomii oszczędzającej skórę. Aby tego uniknąć, można prześwietlić wycinki próbki mastektomii, aby potwierdzić, że zwapnienia nie są widoczne w pobliżu powierzchni próbki.

Takie podejście może być żmudne, więc staranne planowanie chirurgiczne będzie bardziej prawdopodobnie odniesie sukces. Może to obejmować poświęcenie skóry pokrywającej zmianę. Inną strategią jest wysyłanie próbek patologicznych z uniesionego płata skóry pokrywającego zmianę, aby potwierdzić, że na płatku skórnym nie ma tkanki piersi ani guza.

Obserwacja i terapia / zarządzanie nawrotami.

Rak przewodowy in situ

W przypadku pacjentek z DCIS leczonych operacją oszczędzającą piersi z radioterapią lub bez, obserwacja obejmuje:

• Badanie piersi co 6 miesięcy.

• Mammografia piersi po tej samej stronie co 6 miesięcy przez 3 lata w celu oceny zmian wynikających z blizn pooperacyjnych i radioterapii. Po ustabilizowaniu się zmian odstępy mammograficzne mogą wynosić co roku.

W przypadku pacjentek z DCIS leczonych operacją oszczędzającą piersi należy rozważyć uzupełniający tamoksyfen, aby zmniejszyć ryzyko miejscowego nawrotu w zachowana pierś. Jeśli nawrót wystąpi w piersi po operacji oszczędzającej pierś i radioterapii, pacjentka musi zostać poddana mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją lub bez.

Jeśli nawrót jest nieinwazyjny, wówczas uzupełniające leczenie systemowe nie jest uzasadnione. Jeśli jednak guz jest inwazyjny, będzie traktowany jako odpowiedni dla stadium choroby i profilu guza.

Rak zrazikowy in situ

Dla pacjentów, którzy wybierają obserwację z lub bez chemioterapii planowany jest wzmocniony nadzór. Obejmuje to badanie fizykalne i obrazowanie piersi w odstępach 6-miesięcznych. Mammografia obustronna powinna być wykonywana corocznie.

MRI piersi można wykonywać naprzemiennie z mammografią w odstępach 6-miesięcznych, szczególnie w przypadku kobiet z gęstą tkanką piersiową. Wytyczne American Cancer Society dotyczące badań przesiewowych piersi u kobiet z wysokim ryzykiem raka piersi zalecają dodanie badań MRI do badań mammograficznych kobiet z co najmniej 20-25% ryzykiem zachorowania na raka piersi w ciągu całego życia.

Wytyczne NCCN również zalecają rozważenie badań przesiewowych MRI piersi w tej sytuacji. Badanie dotyczące wzmocnionych badań przesiewowych MRI u pacjentów z LCIS wykazało, że 4% pacjentów miało raka w MRI z ujemnym wynikiem mammografii.

Jeśli u pacjenta rozwinie się inwazyjny rak zrazikowy lub przewodowy po rozpoznaniu LCIS, jest kandydatką do zabiegu oszczędzającego lub mastektomii w zależności od charakteru i rozmiaru raka piersi.

Patofizjologia

Rak przewodowy in situ

DCIS dotyczy do złośliwych komórek przewodowych, które są uwięzione w przewodach piersiowych i przedarły się przez błonę podstawną, stając się inwazyjnymi. W związku z tym zmiany te nie mają potencjału przerzutowego, ale mogą stać się inwazyjne.

Histologia może się różnić, w tym sitowate (Ryc. 5), brodawkowate (Ryc. 6), lite (Ryc. 7) i comedo (Rysunek 8). Siarkowate, brodawkowate i mikrowłókniste z większym prawdopodobieństwem są niskiej jakości, podczas gdy lite i zaskórnikowe są bardziej prawdopodobne, że są wysokie lub pośrednie. Stopień histologiczny na egzaminie patologicznym jest oceniany jako wysoki, średni lub niski. Stopień wpływa na ryzyko nawrotu miejscowego i zwiększone prawdopodobieństwo inwazji podczas ostatecznej resekcji chirurgicznej. Alternatywnie, zmiany mogą być ocenione jako duże lub niezbyt wysokie z nekrozą lub bez niej.

Rysunek 5.

Rysunek 6.

Rysunek 7.

Rysunek 8.

Zmiany DCIS zostały ocenione w celu oceny wspólnych markerów nowotworowych związanych z inwazyjnymi rakami piersi. Dodatnią obecność receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PR) obserwowano odpowiednio w 49–97% i 40–83% guzów. Pozytywne działanie Her2neu obserwowano w około 40% guzów. Czynniki związane z DCIS HER-2 dodatnim obejmują rozległe DCIS, stopień III, brak obecności receptorów estrogenowych i progesteronowych, martwicę ośrodkową, podtyp zaskórnika i stan po menopauzie.

Historia naturalna zmian in situ jest ważna dla rozumieć, aby zaprojektować inteligentne podejście do terapii. Jeśli DCIS nie jest leczony chirurgicznie, istnieje znaczne ryzyko rozwoju inwazyjnego raka w okolicy DCIS. Kontrastuje to z LCIS, który z czasem stwarza ryzyko rozwoju inwazyjnego raka piersi w którejkolwiek z piersi. Podsumowując, LCIS jest uważane za czynnik ryzyka raka inwazyjnego, podczas gdy DCIS jest uważane za prekursora raka inwazyjnego.

Naturalną historię DCIS leczonego wyłącznie przez wycięcie bez naświetlania opisano w kilku badaniach z długim okresem obserwacji. w górę. Lagios opisał 79 kobiet z DCIS mniejszym niż 25 mm leczonych tylko szerokim wycięciem. W 124 miesiącu obserwacji stwierdzono 16% nawrotów miejscowych, a 50% nawrotów było inwazyjnych. Wznowa miejscowa różniła się istotnie z 33% odsetkiem nawrotów miejscowych w przypadku wysokiego stopnia z martwicą zaskórników w porównaniu z 2% w przypadku DCIS średniego lub niskiego stopnia.

Hetelekidis opisał serię 59 pacjentów z obserwacją 95 miesięcy z 10% wznowy miejscowej po 5 latach, z czego 40% było inwazyjne. Rozmiar zmiany był najważniejszym czynnikiem w wznowie miejscowej.

Rak zrazikowy in situ

LCIS powstaje w końcowej jednostce zrazikowej przewodu i może mieć rozprzestrzenianie się pagetoidalne do przewodów (rozprzestrzenianie się pagetoidalne odnosi się do komórki zrazikowe dochodzące do przewodu z płatka), błona podstawna jest nienaruszona, a komórki wypełniają więcej niż połowę światła.

Pleomorficzna LCIS (PLCIS) to odmiana LCIS, która charakteryzuje się dużymi jądrami oraz wystające jąderka i więcej postaci mitotycznych niż zwykle obserwowane w klasycznym LCIS. Nekrozę centralną można zaobserwować podobnie do martwicy zaskórników w raku przewodowym in situ. Jego histologiczne podobieństwo do raka przewodowego in situ może powodować zamieszanie w diagnostyce.

Różnicowanie PLCIS od DCIS na podstawie badania patologicznego może być trudne. Immunohistochemiczne barwy E-kadheryny będą ujemne w przypadku PLCIS i dodatnie w przypadku DCIS. Jest bardziej prawdopodobne, że mammografia pokaże mikrozwapnienia związane z PLCIS niż w klasycznym LCIS (Rysunek 9).

Rysunek 9.

Jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne można zamówić?

Rozległe prace laboratoryjne nie są objęte gwarancją DCIS i LCIS, ponieważ nie mają możliwości rozprzestrzeniania się systemowego.