Rak in situ
Rak in situ
CIS jest zmianą o wysokim stopniu złośliwości z poważnymi nieprawidłowościami cytologicznymi, podobnymi do tych obserwowanych w raku brodawkowatym wysokiego stopnia. CIS zwykle odnosi się do zmiany płaskiej (niepapilarnej), chociaż można ją opisać wewnątrz i często wiąże się z guzami brodawkowatymi. Jak sama nazwa wskazuje, CIS jest zmianą nieinwazyjną i, podobnie jak w przypadku guzów brodawkowatych, ważne jest rozpoznanie wczesnej inwazji (opisane dalej).
Po raz pierwszy opisany przez Melicow75 jako wysoce atypowy nabłonek sąsiadujący z inwazyjnym rakiem pęcherza , CIS od dawna jest uznawana za niebezpieczną i agresywną postać nieinwazyjnego raka nabłonka dróg moczowych. Melamed i współpracownicy76 jako pierwsi uznali, że CIS ma dużą skłonność do progresji raka inwazyjnego, co zostało potwierdzone w wielu kolejnych badaniach.77 Chociaż CIS może wystąpić przy braku innych guzów urotelialnych (guzy brodawkowate lub inwazyjne), często w połączeniu z guzami brodawkowatymi o dużym stopniu złośliwości lub inwazyjnymi rakami nabłonka dróg moczowych777-79
Klinicznie pacjenci z czystym CIS albo nie mają żadnych objawów, albo występują z objawami przypominającymi zapalenie pęcherza moczowego80. może być subtelne, ale w większości sytuacji jest rozpoznawalne przez urologów i patologów. Błona śluzowa pęcherza zajęta przez CIS ma przekrwiony, aksamitny wygląd. Cecha ta odzwierciedla wysoki stopień angiogenezy obserwowany w odpowiedzi na te guzy i ich kruchość błony śluzowej (ryc. 31-9).
Ważną cechą CIS jest jego wieloogniskowość; zajęcie pęcherza może być rozległe, 76,81, a CIS często może obejmować cewkę moczową, przewody gruczołu krokowego i moczowody .82-87 Skinner i współpracownicy87 stwierdzili, że w pęcherzach, w których wystąpił, CIS obserwowano na krawędziach moczowodu i cewki moczowej. znaczny odsetek spraw. Wielogniskowość, zajęcie cewki moczowej (w tym cewki moczowej sterczowej i przewodów) oraz zajęcie brzegów moczowodu i cewki moczowej skłoniło niektórych badaczy do zaproponowania agresywnego leczenia pacjentów z CIS (patrz dalej).
Najczęstszy obraz mikroskopowy CIS to pełna wymiana błony śluzowej nabłonka dróg moczowych przez komórki atypowe cytologicznie (patrz ryc. 31-9). Komórki mają wysoki stosunek jądrowy do cytoplazmatycznego, umiarkowany do ciężkiego pleomorfizm jądrowy oraz nieregularny lub prążkowany wzór chromatyny. Ważnymi cechami są mitozy od środkowego do górnego nabłonka dróg moczowych. Pod względem architektonicznym obserwuje się utratę normalnej orientacji nabłonka dróg moczowych, podobną do tej obserwowanej w raku brodawkowatym wysokiego stopnia. Liczba warstw komórek lub grubość błony śluzowej może być zmienna, od hiperplastycznej do osłabionej do całkowicie odsłoniętej. Ta ostatnia sytuacja odzwierciedla kruchość CIS obejmującego śluzówkę i musi być uznana za potencjalną pułapkę diagnostyczną w jej prezentacji.88 Kruchość ta również prowadzi do obfitości materiału do badania cytologicznego w moczu. Rozpoznano kilka wzorców CIS i zostały one dobrze podsumowane przez McKenneya i współpracowników 89, w tym CIS z dużych komórek, CIS z małych komórek i CIS z rozrzutem pagetoidalnym (Tabela 31-4 i Ryc. 31-10).
Chociaż CIS zwykle charakteryzuje się wymianą błony śluzowej na całą grubość, obecnie uznaje się, że nieprawidłowości cytologiczne mogą istnieć bez takiej wymiany pełnej grubości i że rozpoznanie CIS powinno opierać się na obecności atypii cytologicznej57. można zaobserwować atypię cytologiczną mniejszą niż wysokiego stopnia, a określenia takie jak dysplazja i atypia zostały użyte do opisania tego typu zmian. 90-94 Zaproponowano systemy stopniowania podobne do stosowanych w rakach brodawkowatych dla atypii nabłonkowych niższego stopnia 95,96, ale te systemy cierpią z powodu braku powtarzalności.97,98 W naszej praktyce zgłaszamy tylko zmiany o wysokim stopniu złośliwości. Zwykła sytuacja występuje w przypadku zmiany dużego stopnia, która nie obejmuje całej grubości błony śluzowej (dysplazja dużego stopnia). Traktujemy te przypadki tak, jakby reprezentowały pełny CIS.
Ważnym i dobrze rozpoznanym dylematem diagnostycznym, szczególnie w czasie śródoperacyjnego zamrożonego cięcia, jest różnicowanie między CIS a reaktywną atypią urotelialną. Atypia reaktywna może wystąpić z różnych powodów i jest powszechnie obserwowana w odpowiedzi na stan zapalny wywołany operacjami chirurgicznymi, założonymi na stałe stentami moczowodu lub leczeniem dopęcherzowym. W atypii reaktywnej może być widoczne rozszerzenie jądra i rozpoznane mitozy. Jednak powiększeniu jądra na ogół nie towarzyszy pleomorfizm, a wzór chromatyny jest bardziej otwarty niż ten obserwowany w WNP. Powiększeniu jądra w atypii często towarzyszy zwiększony rozmiar komórek, tak że stosunek jąder do cytoplazmy nie jest tak wysoki jak w CIS. Chociaż mitozy są powszechne w atypii, generalnie są zlokalizowane w kierunku podstawy błony śluzowej, a nie na wyższych poziomach, jak w CIS.Jądra mogą być widoczne w atypii reaktywnej. Wreszcie reaktywnej atypii często towarzyszy widoczny i wyraźny stan zapalny. Oceniając nabłonek dróg moczowych, szczególnie w miejscu zamrożenia brzegów chirurgicznych, należy zwrócić uwagę na obecność stanu zapalnego. Rozpoznanie CIS w obecności znacznego stanu zapalnego należy postawić bardzo ostrożnie. Opowiadano się za markerami molekularnymi i komórkowymi pomagającymi odróżnić atypię od dysplazji99, a cytokeratyna 20 została zasugerowana jako możliwy czynnik determinujący w tym względzie 100, chociaż metoda ta nie została jeszcze szeroko zaakceptowana.
CIS jest klinicznie i morfologicznie różni się od raka brodawkowatego i obecnie jest rozpoznawany jako odrębny na poziomie molekularnym. Większość zmian w CIS ma nieprawidłowości p53, podczas gdy kilka raków brodawkowatych wykazuje zmiany p53.43 Utrata heterozygotyczności chromosomu 9 i mutacje aktywujące w genach HRAS i FGFR3 są powszechnie obserwowane w guzach brodawkowatych i są rzadkie w CIS.38,40,43 Wydaje się, że rak brodawkowaty i CIS, od dawna uznawane za odrębne patologicznie i klinicznie, ewoluują poprzez dwa odrębne szlaki genetyczne (patrz ryc. 31-3), 30,31,40,44-49, które odzwierciedlają ich różnice morfologiczne i biologiczne.
W przypadku pacjentów z CIS i bez dowodów na inwazję, leczenie dopęcherzowe Bacille Calmette-Guérin (BCG) lub innymi lekami jest zwykle pierwszym cyklem leczenia.101-104 Jednak znaczny odsetek pacjentów z CIS przejdzie do leczenia inwazyjnego. choroba. Ponadto u dużego odsetka pacjentów z rozpoznaniem CIS i bez inwazji odnotowanej w wycinku biopsji może wystąpić mikroinwazja podczas cystektomii, a nawet choroba naciekająca mięśnie.80,105 Jak wspomniano wcześniej, CIS jest rozpoznawany jako wieloogniskowy, zwykle obejmujący cewkę moczową i moczowody.87 Z tego powodu kilku badaczy opowiada się za wczesną cystektomią w leczeniu CIS.87,105-107 Gdy radykalna cystektomia jest wykonywana w obecności CIS (z inwazją lub bez), często wymagane są śródoperacyjne zamrożone skrawki w celu oceny marginesów cewki moczowej i moczowodu. Ponieważ CIS często towarzyszy rakowi inwazyjnemu, rutynowo wykonujemy śródoperacyjną ocenę marginesów moczowodu i cewki moczowej w czasie cystektomii z powodu raka pęcherza, nawet jeśli CIS nie był doceniany w biopsji diagnostycznej.
U kobiet z rakiem pęcherza , wcześniej uważano, że ortotopowa rekonstrukcja z kontynentalnym odprowadzeniem moczu do cewki moczowej nie może być wykonana z powodu krótkiej długości cewki moczowej żeńskiej i możliwego zajęcia CIS. Obecnie wykazaliśmy, że u kobiet można wiarygodnie przeprowadzić ortotopowe odprowadzanie moczu z kontynentu, 108,109, a śródoperacyjne zamrożone skrawki są zwyczajowo stosowane do oceny marginesów w tych przypadkach. Zaobserwowaliśmy również, że gdy CIS obejmuje cewkę moczową żeńską, prawie zawsze jest ona widoczna w szyi pęcherza moczowego108. Biopsję szyi pęcherza należy wykonywać rutynowo metodą przezcewkową resekcję u kobiet z rakiem pęcherza, które są kandydatami do cystektomii.